KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

BADAN PENGEMBANGAN SDM PERHUBUNGAN

BALAI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PENERBANGAN PALEMBANG
Jl. AdiSucipto Telp. (0711) 410930 Website : www.bp3palembang.id
Sukarami Palembang 30155 Fax . (0711) 420385 Email : bp3.palembang@dephub.go.id

SURAT PERNYATAAN DAN KESIAPAN MENGIKUTI DIKLAT PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

TAHUN ANGGARAN 2018

1. Nama Lengkap : M. AZAN PURBA

2. NIK/NKK : 1610022111890001

3. Tempat Tanggal Lahir : Tanjung Atap, 21 Nopember 1989

4. Jenis Kelamin : Laki-laki

5. Agama : Islam

6. Alamat : Jl. Pesantren Desa Tanjung Atap Barat

7. Pendidikan Terakhir : SMA (Jurusan : IPS)

8. Nama Sekolah : SMA Nurul Yaqin

9. Jenis Diklat yang dipilih : 1. Supervisor Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Konstruksi

2.

3.

Dengan ini menyatakan kesiapan untuk mengikuti diklat pemberdayaan masyarakat serta mengikuti
semua peraturan yang berlaku di Balai Pendidikan dan Pelatihan Penerbangan Palembang, apabila
di kemudian hari saya tidak mengikuti diklat tersebut di atas maka saya bersedia menerima sanksi
yang telah ditetapkan oleh Balai Pendidikan dan Pelatihan Penerbangan Palembang.

Palembang, 17 Mei 2018

Menyetujui Ortu/Wali/Instansi Calon Peserta,

SATIRO M. AZAN PURBA