KTD, KTC, KPC dan KNC

No.Dokumen : WRP/SPO/PMKP/01 :VII/SPO/RPD/04

STANDAR No.Revisi : 0 :00
PROSEDUR Tanggal Terbit : 21 september 2015
OPERASIONAL Halaman : 1/3
(SPO)

PUSKESMAS Tenrigau Nursim,SKM

WARA NIP. 19751017 200604 2007
KOTA PALOPO

1. Pengertian Kejadian tidak diharapkan (KTD) yaitu cedera atau hasil yang tidak sesuai
dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena
penanganan klinis (clinical managemen). Kejadian tidak cedera (KTC) yaitu
penanganan klinis yang tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera. Kondisi
Potensial cedera (KPC) yaitu keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis,
misalnya tempat tidur yang tidak dilengkapi dengan pengaman, lantai yang licin
yang beresiko pasien jatuh dan yang berpotensi menimbulkan cedera. Kejadian
nyaris cedera (KNC) yaitu jika hamper saja dilakukan kesalahan dalam
penanganan klinis, tetapi kesalahan itu tidak jadi dilakukan.
2. Tujuan 1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan KTD, KTC, KPC dan KNC
2. Diketahui penyebab insiden KTD, KTC, KPC dan KNC sampai pada akar
masalah
3. Untuk memperoleh data/angka insiden keselamatan pasien
4. Mencegah terjadinya kejadian tidak diinginkan berikutnya
5. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien.
3. Kebijakan Surat keputusan Kepala Puskesmas Wara tentang penanganan kejadian tidak
diharapkan (KTD), Kejadian tidak cedera (KTC), Kondisi potensial cedera
(KPC) dan kejadian nyaris cedera (KNC).
4. Referensi Pedoman keselamatan pasien Rumah sakit
5. Prosedur/La 1. Siapapun yang melihat/mengetahui terjadinya kejadian tidak diinginkan
ngkah- dapat melaporkan ke tim keselamatan pasien puskesmas
langkah 2. Mengisi laporan secara tertulis dengan menggunakan formulir yang tersedia
atau dapat membuat laporan ke tim keselamatan pasien paling lambat 2x24
jam
 3. Tim keselamatan pasien puskesmas kemudian melakukan analisa penyebab
masalah
4. Menyusun rencana perbaikan
5. Melaksanakan tindakan perbaikan pada unit tempat kejadian

6. Diagram
Alir
SIAPAPUN YANG
MENGETAHUI
TERJADIANNYA
KEJADIAN KTD, KTC,
KNC DAN KPC

MEMBUAT LAPORAN KE TIM

KESELAMATAN PASIEN PALING
LAMBAT 2 X 24 JAM

TIM KESELAMATAN PASIEN

MEMBUAT ANALISA
PENYEBAB MASALAH

MENYUSUN RENCANA
PERBAIKAN

MELAKSANAKAN
TINDAKAN
PERBAIKAN

7. Hal-hal Semua laporan keselamatan pasien harus dicatat dan langsung dilaporkan ke tim
yang perlu keselamatan pasien paling ambat 2x24 jam sejak kejadian.
diperhatikan
8. Unit Terkait 1. Ruang Pendaftaran
 2. Ruang pemeriksaan umum
3. Ruang pemeriksaan gigi dan mulut
4. Ruang Laboratorium
5. UGD/Ruang tindakan
6. Ruang farmasi
7. Ruang KIA
9. Dokumen Format laporan insiden internal keselamatan pasien puskesmas.
terkait
10. Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tgl mulai
diberlakukan
historis
perubahan
3
 KTD, KTC, KPC dan KNC
No.Dokumen : WRP/SPO/PMKP/01 :VII/SPO/RPD/04
SOP No.Revisi : 1 :00
Tanggal Terbit : 2 Februari 2018
Halaman : 1/3

PUSKESMAS Tenrigau Nursim,SKM

WARA NIP. 19751017 200604 2007
KOTA PALOPO

1. Pengertian Kejadian tidak diharapkan (KTD) yaitu cedera atau hasil yang tidak sesuai
dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena
penanganan klinis (clinical managemen). Kejadian tidak cedera (KTC) yaitu
penanganan klinis yang tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera. Kondisi
Potensial cedera (KPC) yaitu keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis,
misalnya tempat tidur yang tidak dilengkapi dengan pengaman, lantai yang licin
yang beresiko pasien jatuh dan yang berpotensi menimbulkan cedera. Kejadian
nyaris cedera (KNC) yaitu jika hamper saja dilakukan kesalahan dalam
penanganan klinis, tetapi kesalahan itu tidak jadi dilakukan.
2. Tujuan 1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan KTD, KTC, KPC dan KNC
2. Diketahui penyebab insiden KTD, KTC, KPC dan KNC sampai pada akar
masalah
3. Untuk memperoleh data/angka insiden keselamatan pasien
4. Mencegah terjadinya kejadian tidak diinginkan berikutnya
5. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien.
3. Kebijakan Surat keputusan Kepala Puskesmas Wara tentang penanganan kejadian tidak
diharapkan (KTD), Kejadian tidak cedera (KTC), Kondisi potensial cedera
(KPC) dan kejadian nyaris cedera (KNC).
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan pasien
5. Alat dan 1. Form laporan kejadian
Bahan 2. Alat tulis menulis
6. Prosedur/La 1. Siapapun yang melihat/mengetahui terjadinya kejadian tidak diinginkan
ngkah- dapat melaporkan ke tim keselamatan pasien puskesmas
langkah 2. Mengisi laporan secara tertulis dengan menggunakan formulir yang tersedia
 atau dapat membuat laporan ke tim keselamatan pasien paling lambat 2x24
jam
3. Tim keselamatan pasien puskesmas kemudian melakukan analisa penyebab
masalah
4. Menyusun rencana perbaikan
5. Melaksanakan tindakan perbaikan pada unit tempat kejadian

7. Diagram
Alir
SIAPAPUN YANG
MENGETAHUI
TERJADIANNYA
KEJADIAN KTD, KTC,
KNC DAN KPC

MEMBUAT LAPORAN KE TIM

KESELAMATAN PASIEN PALING
LAMBAT 2 X 24 JAM

TIM KESELAMATAN PASIEN

MEMBUAT ANALISA
PENYEBAB MASALAH

MENYUSUN RENCANA
PERBAIKAN

MELAKSANAKAN
TINDAKAN
PERBAIKAN

8. Hal-hal Semua laporan keselamatan pasien harus dicatat dan langsung dilaporkan ke tim
yang perlu keselamatan pasien paling ambat 2x24 jam sejak kejadian.
 diperhatikan
9. Unit Terkait 1. Ruang Pendaftaran
2. Ruang pemeriksaan dewasa
3. Ruang pemeriksaan anak
4. Ruang pemeriksaan gigi dan mulut
5. Ruang Laboratorium
6. UGD/Ruang tindakan
7. Ruang farmasi
8. Ruang KIA
10. Dokumen Format laporan insiden internal keselamatan pasien puskesmas.
terkait
11. Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tgl mulai
diberlakukan
historis
1. Referensi PMK No.11 tahun 2017
perubahan tentang keselamatan pasien
2. Alat dan bahan Form laporan kejadian dan
alat tulis menulis
3. Unit terkait Ruang pemeriksaan dewasa
dan ruang pemeriksaan anak