PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)

Dr. A. DADI TJOKRODIPO

Jalan Basuki Rahmat No. 73 Telukbetung – Bandar Lampung, Telp. 0721-471723, 470177, Fax. 0721-486480

PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Nomor Rekam Medik :
Tanggal Lahir :
Alamat :

No. Telp :

PASIEN / WALI HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI

INFORMASI BERIKUT

Yang betanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :

No. Telp :

Selaku Pasien/Wali RSUD Dr.A.Dadi Tjokrodipo Bandar Lampung dengan ini

menyatakan persetujuan tentang :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di RSUD Dr.A.Dadi Tjokrodipo Bandar
Lampung sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada
kebutuhan medis.
Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan X-Ray/Radiologi, Tes Darah,
Perawatan Rutin dan Prosedur Tindakan Medis Non Operatif (cairan infus atau
suntikan) dan Evaluasi (wawancara dan pemeriksaan fisik). Persetujuan yang
saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur tindakan medis
operatif atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi. Jika saya memutuskan
untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, Saya
memahami dan menyadari bahwa RSUD Dr.A.Dadi Tjokrodipo Kota Bandar
Lampung atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan
saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis,
hasil laboratorium, dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk
perawatan medis, RSUD Dr.A.Dadi Tjokrodipo Bandar Lampung akan
menjamin kerahasiaannya.
 Saya memberi wewenang kepada RSUD Dr.A.Dadi Tjokrodipo untuk
memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan, dan pengobatan bila
diperlukan untuk proses klaim asuransi/perusahan, dan atau lembaga
pemerintah.
Saya memberi wewenang kepada RSUD Dr.A.Dadi Tjokrodipo untuk
memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan, dan pengobatan
saya kepada anggota keluarga saya, yaitu:

1. …………………………………………………..
2. …………………………………………………..
3. …………………………………………………..

III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai
penyakit saya dan dalam hal perawatan medis serta rencana pengobatan.
Saya telah mendapatkan informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien di RSUD
Dr.A.Dadi Tjokrodipo Bandar Lampung melalui leaflet dan banner yang
disediakan oleh petugas.

IV. INFORMASI RAWAT INAP

Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga di ruang
rawat inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk
membawa pulang uang atau perhiasan saya. Bila tidak ada anggota keluarga,
RSUD Dr.A.Dadi Tjokrodipo menyediakan tempat penitipan barang milik pasien
di tempat resmi yang telah disediakan RSUD Dr.A.Dadi Tjokrodipo Bandar
Lampung.
Saya telah menerima tentang informasi peraturan yang diberlakukan oleh
rumah sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya,
termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di
RSUD Dr.A.Dadi Tjokrodipo. Anggota keluarga yang menunggu saya, bersedia
untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh RSUD
Dr.A.Dadi Tjokrodipo dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan
siapapun yang akan mengunjungi saya di luar jam berkunjung, bersedia
untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang diberikan
oleh pihak RSUD Dr.A.Dadi Tjokrodipo Bandar Lampung.

V. PRIVASI
Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (*) rumah sakit memberi akses bagi
keluarga dan handai taulan serta orang-orang yang akan menengok saya
(sebutkan nama apabila ada permintaan khusus yang tidak diijinkan) :
………………………………………………………………………………………………..
VI. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang
dijelaskan oleh petugas rumah sakit.

Dengan ditandatanganinya Persetujuan Umum / General Consent ini, saya

menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami point-point pada
Persetujuan Umum/General Consent

Tanda Tangan dan Nama

Wali Jika Pasien < 18 tahun Tanggal :

Tanda Tangan dan Nama

Saksi Tanggal :