KEPUTUSAN

DIREKTUR RSUD dr.A.DADITJOKRODIPO KOTA

BANDAR LAMPUNG
NOMOR: II.05/ 02 / HPK/IX/2017
TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)
DI LINGKUNGAN RSUD dr.A.DADITJOKRODIPO BANDAR LAMPUNG

Menimbang :
a. bahwa dalam memberikan pernyataan kesepakatan yang diberikan
oleh pasien terhadap peraturan rumah sakit yang bersifat umum di
lingkungan RSUD dr.A.Dadi Tjokrodipo, maka di pandang perlu
untuk membuat panduan persetujuan umum (General Consent) di
Iingkungan RSUD dr.A.Dadi Tjokrodipo Kota Bandar Lampung .
b. bahwa untuk maksud sebagaimana tersebut diatas, maka perlu
ditetapkan dengan Keputusan RSUD dr.A.Dadi Tjokrodipo Kota
Bandar Lampung .
Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125).
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063).
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072)
4. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2001 tentang
Pedoman Kelembagaan dan Pengelolaan Rumah Sakit.
5. Keputusan Menteri Dalam Negeri RI Nomor 1 Tahun 2002 tentang
Pedoman Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 436 /
MENKES / SK / VI / 1993 tentang Berlakunya Standar Pelayanan
Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis di Indonesia.
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/MENKES / SK / XII / 1999 tentang Penerapan Standar Pelayanan
Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis.
 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012 Tahun
2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 585
/MENKES/ PER /IX / 1989 tentang Informed Consent.
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;.
11. Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medis Nomor
HK.00.06.3.5.1866 Tanggal 21 April 1999 tentang Informed Consent.
12. Surat Edaran Direktur Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan
Republik Indonesia Nomor YN.02.04.3.5.2504 Tanggal 10 Juni 1997
tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Dokter dan Rumah Sakit.
13. Peraturan Daerah Provinsi Lampung Nomor 11 Tahun 2008 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Provinsi Lampung.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Keputusan Direktur RSUD dr.A.Dadi Tjokrodipo Kota Bandar
Lampungtentang Panduan Persetujuan Umum (General Consent) di
lingkungan RSUD dr.A.Dadi Tjokrodipo Kota Bandar Lampung;
Kedua : Panduan Persetujuan Umum ( General Consent ) di lingkungan RSUD
dr.A.Dadi Tjokrodipo Kota Bandar Lampung sebagaimana tercantum
alam lampiran Keputusan ini;
Ketiga : Pembinaan dan Pengawasan penyelenggaraan pemberlakuan Panduan
Persetujuan Umum ( General Consent ) di Iingkungan RSUD dr.A.Dadi
Tjokrodipo Kota Bandar Lampung dilaksanakan oleh Wakil Direktur
Pelayanan Medik dan Keperawatan RSUD dr.A.Dadi Tjokrodipo Kota
Bandar Lampung;
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan disampaikan kepada
pihak yang terkait untuk diketahui dan dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab;
Kelima : Apabila di kemudian han temyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan
ini, maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Bandar Lampung

Pada tanggal : 13 September 2017
DIREKTUR RSUD dr.A.DADI TJOKRODIPO
KOTA BANDAR LAMPUNG

dr. Hj. INDRASARI AULIA,MH.Kes

PEMBINA TINGKAT I
Nip.19600620 198910 2 002
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena dengan rahmat
dan karunia-Nya buku Panduan Persetujuan Umum (General Consent) RSUD dr.A.Dadi
Tjokrodipo Kota Bandar Lampung dapat terselesaikan. Buku ini merupakan panduan yang
memuat tentang tata Iaksana dan ruang Iingkup pernyataan kesepakatan yang diberikan oleh
pasien terhadap peraturan rumah sakit yang bersifat umum di Iingkungan RSUD dr.A.Dadi
Tjokrodipo Kota Bandar Lampung, dalam rangka meningkatkan pelayanan dan
mengoptimalkan pelaksanaan tugas dan fungsi serta dalam rangka mendukung visi
“Menjadikan Rumah Sakit yang Profesional,Bermutu,Nyaman dan Mandiri” ‘Mewujudkan
RSUD dambaan di Kota Bandar Lampung”.
Demi kesempurnaan isi buku, maka kami sangat mengharap masukan dan saran
perbaikan untuk pencapaian hasil yang Iebih baik di tahun yang akan datang. Semoga buku
Panduan Persetujuan Umum ( General Consent ) RSUD dr.A.Dadi Tjokrodipo Kota Bandar
Lampung dapat bermanfaat bagi kita semua.

Ditetapkan di: Bandar Lampung

Pada tanggal : 13 September 2017
DIREKTUR RSUD dr.A.DADI TJOKRODIPO
KOTA BANDAR LAMPUNG

dr. Hj. INDRASARI AULIA,

PEMBINA TINGKAT 1
Nip.19600620 198910 2 002
 DAFTAR ISI

Sambutan Direktur ........................................................................................................... i

Kata Perigantar ................................................................................................................. ii

Daftar Isi .......................................................................................................................... iii

A. Definisi ........................................................................................................................ 1

B. Ruang Lingkup ............................................................................................................ 1

C. Tata Laksaria................................................................................................................ 2

D. Dokumentasi ................................................................................................................ 3
 PANDUAN PERSETUJUAN UMUM
(GENERAL CONSENT)

A. DEFINISI
1. Hak adalah tuntutan seseorang terhadap sesuatu yang merupakan kebutuhan
pribadinya, sesuai dengan keadilan, moralitas dan legalitas.
2. Kewajiban adalah sesuatu yang harus dilakukan dan tidak boleh bila tidak
dilaksanakan.
3. General Consent atau Persetujuan Umum adalah :
 Pernyataan kesepakatan yang diberikan oleh pasien terhadap peraturan rumah
sakit yang bersifat umum.
 Pernyataan dan pasien atau keluarga maupun seseorang yang diberi kuasa oleh
pasien setelah diberikan penjelasan oleh Petugas Administrasi.

B. RUANG LINGKUP
Hak pasien selalu dihubungkan dengan pemeliharaan kesehatan yang bertujuan agar
pasien mendapatkan upaya kesehatan. sarana kesehatan dan bantuan dan tenaga
kesehatan yang memenuhi standar pelayanan kesehatan yang optimal sesuai dengan
Undang - Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah sakit.
Persetujuan umum atau disebut juga general consent adalah persetujuan yang bersifat
umum yang diberikan pasien pada saat masuk ruang rawat map atau didaftar pertama
kali sebagai pasien rawat jalan.
Persetujuan Umum Pelayanan Kesehatan (General Consent for Treatment) meliputi :
1. Pernyataan telah diberi penjelasan tentang hak dan kewajiban pasien.
2. Persetujuan terhadap:
 Pemeriksaan Fisik yang dilakukan oleh Perawat dan Dokter;
 Pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus);
  Asuhan Keperawatan;
 Pembiayaan Jaminan Kesehatan.
3. Pernyataan kesanggupan Pembiayaan (tunai /jaminan
4. Privasi dan kerahasiaan penyakit pasien kepada pihak lain.
5. Pernyataan tidak membawa barang berharga yang tidak diperlukan selama
perawatan.
6. Pernyataan pasien harus:
 Memberikan informasi yang akurat dan lengkap tentang keluhan sakit sekarang,
riwayat medis yang lalu, medikasi pengobatan dan hal-hal lain yang berkaitan
dengan kesehatan pasien;
 Mengikuti rencana pengobatan yang diadviskan oleh dokter, termasuk instruksi
para perawat dan tenaga kesehatan yang lain sesuai perintah dokter.
 Memperlakukan staf rumah sakit dan pasien lain dengan bermartabat dan
hormat serta tidak melakukan tindakan yang akan mengganggu operasional
rumah sakit.
 Menghormati privasi orang lain dan barang milik orang lain dan rumah sakit;
 Tidak membawa alkohol, obat-obatan terlarang atau senjata tajam ke dalam
rumah sakit.
 Menghormati bahwa Rumah Sakit adalah area bebas rokok;
 Mematuhi jam kunjungan dan Rumah Sakit.
 Meninggalkan barang berharga di rumah dan membawa hanya barangb arang
yang penting selama tinggal di Rumah Sakit
 Memastikan bahwa kewajiban finansial atas asuhan pasien dipenuhi
sebagaimana kebijakan Rumah Sakit.
 Bertanggung jawab atas tindakannya sendiri apabila menolak pengobatan atau
advis yang diberikan oleh dokter.
C. TATA LAKSANA
Pada saat pendaftaran, baik di rawat jalan maupun rawat map, petugas administrasi /
pendaftaran akan memberi penjelasan kepada pasien dengan bahasa yang mudah
dimengerti mengenai 18 butir hak pasien berdasarkan Undang -Undang Nomor 44
Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, selama pasien dirawat di RSUD dr.A.Dadi
Tjokrodipo Kota Bandar Lampung. Adanya hak pasien membantu meningkatkan
kepercayaan pasien dengan memastikan bahwa sistem pelayanan di RSUD dr.A.Dadi
Tjokrodipo Kota Bandar Lampung bersifat cukup adil dan responsif terhadap
kebutuhan mereka, memberitahukan kepada pasien mekanisme untuk memenuhi
keinginan mereka dan mendorong pasien untuk mengambil peran aktif serta kritis
dalam meningkatkan kesehatan mereka. Selain itu, hak dan kewajiban juga dibuat
untuk menegaskan pola hubungan yang kuat antara pasien dengan dokter.
Pada saat pemberian penjelasan harus memperhatikan :
 Informasi diberikan dalam konteks nilai, budaya dan latar belakang mereka.
 Dapat menggunakan alat bantu, seperti leaflet atau bentuk publikasi lain apabila hal
itu dapat membantu memberikan informasi yang bersifat rinci.
 Menjawab semua pertanyaan pasien dengan benar dan jelas;
 Memberikan cukup waktu bagi pasien untuk memahami informasi yang diberikan,
dan kesempatan bertanya.

D. DOKUMENTASI
Dokumentasi pada Persetujuan Umum adalah:
1. Formulir hak pasien dan keluarga
2. Formulir general consent
3. Formulir permintaan menyimpan harta benda
4. Formulir pelepasan informasi
5. Formulir permintaan privasi
 6. Formulir permintaan penerjemah
7. Formulir DNR
8. Formulir second Opinion
9. Formulir permintaan rohaniawan
10. Formulir pemberian informasi tindakan kedokteran