SURAT PERMOHONAN

Hal : Permohonan Izin Praktik Daik Lingga, 22 April 2019

Ahli Teknologi Laboratorium Medik Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian
Penduduk dan Keluarga Berencana
di
Dabo Singkep

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini ,
Nama Lengkap : Atnal Ashari
Alamat : Jalan Engku Aman Kelang RT/RW 004/005 Daik Lingga
Tempat/tgl lahir : Jambi, 20 Juli 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun Kelulusan : 2011

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Ahli Teknologi
Laboratorium Medik (SIP-ATLM), di Laboratorium Rumah Sakit Umum Daerah Encik Mariyam dengan
alamat Jalan Masjid Sultan Lingga No. 46 Kampung Darat Daik Lingga.

Sebagai pertimbangan bersama ini dilampirkan berkas:

1. Surat Permohonan SIP-ATLM : 1 lembar
2. Foto copy Ijazah yang Di Legalisir : 1 lembar
3. Foto copy STR – ATLM : 1 lembar
4. Surat keterangan Kerja : 1 lembar
5. Surat Rekomendasi Organisasi Profesi ATLM : 1 lembar
6. Pas Photo 4x6 : 4 lembar

Demikian surat pengajuan permohonan SIP-ATLM ini dibuat, semoga dapat diterima dengan baik.
Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Daik Lingga, 22 April 2019

Pemohon,

( Atnal Ashari )