SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : _____________________________________

Nomor Induk Kenshi : _____________________________________
Tingkatan : _____________________________________
Alamat rumah : _____________________________________
Nomor Telepone/HP : _____________________________________
Alamat kantor : _____________________________________
_____________________________________
Nomor telpon kantor : _____________________________________
Email : _____________________________________

Surat Permohonan Dispensasi ditujukan kepada:

Nama Lengkap : _____________________________________
Jabatan : _____________________________________
Alamat : _____________________________________
_____________________________________
Dengan ini menyatakan:
Bersedia/ Tidak bersedia *) menjadi Wasit dalam Pertandingan Kejuaraan Piala Airlangga,
tanggal 5 – 7 Mei 2017, di Surabaya –Jawa Timur, dan akan mengikuti Refreshing Wasit sesuai
dengan waktu yang ditentukan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan keadaan yang sebenarnya.

………………….., ………….2017
Yang membuat Pernyataan,

*) coret yang tidak perlu

______________________

Kasih sayang tanpa kekuatan adalah kelemahan, kekuatan tanpa kasih sayang adalah kezaliman
Kasih sayang tanpa kekuatan adalah kelemahan, kekuatan tanpa kasih sayang adalah kezaliman