1 F-Sekolah 2019 PDF
1 F-Sekolah 2019 PDF
Tanggal : / /
IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah :
2 NPSN :
3 Bentuk Pendidikan : *referensi pilihan terlampir
4 Alamat :
5 Desa/Kelurahan :
6 Kecamatan :
7 Kabupaten/Kota :
8 Provinsi :
*) Untuk melihat data sekolah. Data pada bagian No 1 sd 8 ini hanya bisa diubah melalui http://vervalsp.data.kemdikbud.go.id
LOKASI SEKOLAH
9 RT : RT alamat sekolah. Hanya isikan angka. Sebagai contoh, isikan 7, bukan 00
10 RW : RW alamat sekolah. Hanya isikan angka. Sebagai contoh, isikan 7, bukan 0
11 Nama Dusun :
Nama dusun lokasi sekolah. Sebagai contoh, apabila sekolah terletak pada Dusun Merak
maka dapat diisi dengan Merak
12 Kode Pos : Kode pos sesuai lokasi sekolah
13 Lintang :
Posisi geografis sekolah berdasarkan garis lintang (latitude) dalam format derajat.
14 Bujur :
Posisi geografis sekolah berdasarkan garis bujur (longitude) dalam format derajat. Hanya b
melalui http://vervalsp.data.kemdikbud.go.id.
DATA ADMINISTRASI SEKOLAH
15 Kebutuhan Khusus : *pilihan referensi terlampir
dilayani
Ragam kebutuhan khusus yang juga dilayani oleh sekolah. Opsi yang tersedia dapat dipilih lebih dari sa
kebutuhan khusus grahita ringan dan grahita sedang hanya boleh dipilih salah satu. Daksa ringan
hanya bisa dipilih salah satu. Opsi ini hanya bisa dipilih jika sebelumnya data Program Inklusi telah diis
16 SK Pendirian Sekolah :
Nomor SK pendirian sekolah. Hanya bisa diubah melalui http://vervalsp.data.kemdikbud.go.id
17 Tanggal SK Pendirian : / /
Tanggal SK pendirian sekolah. Hanya bisa diubah melalui http://vervalsp.data.kemdikbud.go.id
18 Status Kepemilikan : Pemerintah Pusat Pemerintah Daerah Yayasana Lainnya
Pilih Pihak yang memiliki sekolah
19 Yayasan :
Diisi nama pemilik sesuai dengan yang tertera pada buku rekening BOS milik sekolah
29 Nama Bank :
Nama bank tempat rekening BOS milik sekolah didaftarkan
30 Cabang / KCP / Unit :
KONTAK SEKOLAH
31 No Telpon :
Nomor telepon sekolah (jika ada) dengan format <kode area>-<nomor telepon>. Contoh: 021-778877
32 Nomor Fax :
Nomor faksimili sekolah (jika ada) dengan format <kode area>-<nomor telepon>. Contoh: 021-778877
33 Email :
Alamat surat elektronik sekolah (jika ada). Contoh: sekolahku@gmail.com atau info@sekolahku.sch.id
34 Website :
Alamat situs web sekolah (jika ada). Contoh: http://www.sekolahku.sch.id.
16 Jumlah tempat : Jumlah tempat cuci tangan (wastafel) yang disediakan oleh sekolah
cuci tangan
17 Apakah sabun & Air : Ya Tidak
mengalir pada tempat cuci
tangan Pilih Ya jika sabun dan air tersedia atau dialirkan langsung pada tempat cuci tangan (misalnya wasta
air dan keran sabun cuci tangan di atasnya). Pilih Tidak jika disediakan terpisah (misalnya air tersed
penampungan seperti ember atau bak, sedangkan sabun disediakan dalam wadah tersendiri).
19 Jml. Jamban Tidak Dapat Jamban Laki-laki : Jamban Perempuan : Jamban Bersama :
digunakan
KEPANITIAAN SEKOLAH
Penanggulangan Tindak Kekerasan di Sekolah
20 Satuan Tugas : Penanggulangan Tindak Kekerasan di Sekolah
Satuan tugas kepanitiaan
21 Nama Satuan Tugas :
Nama satuan tugas. Contoh: Panitia Penanggulangan Tindak Kekerasan di SD Negeri Bayongbong 3
23 Intansi :
Nama instansi kepanitiaan yang dibentuk. Misalnya, diisi nama sekolah apabila
dibentuk pada tingkat satuan pendidikan
24 Tingkat Satuan Tugas : Lokal/Satuan Pendidikan Daerah Nasional Internasional
Tingkat pembentukan panitia.
25 SK Tugas :
Nomor SK pembentukan panitia
26 TMT SK Tugas : / /
Tanggal mulai berlakunya SK pembentukan panitia
27 TST SK Tugas : / /
Tanggal akhir berlakunya SK pembentukan panitia
28 Terpasang Papan Sekolah Aman
: Ya Tidak
Pemasangan papan tanda sekolah aman.
29 Tersedia Fomulir : Ya Tidak
30 Tersedia Silabus : Ya Tidak Pemberlakuan POS terkait sekolah aman
31 Diberlakukan POS : Ya Tidak Pemberlakuan POS terkait sekolah aman
(Prosedur Operasional Standar)
32 Telah Mensosialisasikan POS : Ya Tidak Keterlaksanaan sosialisasi terkait sekolah aman
33 Bekerjasama dengan lembaga Edukatif: Ya Tidak Ada atau tidaknya kerja sama terhadap lembaga edukatifsek
dalam pendidikan
ANGGOTA PANITIA
UNSUR PERAN NAMA ANGGOTA NO K
KOMITE SEKOLAH
35 Satuan Tugas : Komite Sekolah
Satuan tugas kepanitiaan
36 Nama Satuan Tugas :
47 Bekerjasama dengan lembaga Edukatif: Ya Tidak Ada atau tidaknya kerja sama terhadap lembaga edukatif da
Nama dana bantuan yang pernah diterima oleh sekolah. Contoh: Proyek Peningkatan Mutu dan
Pembangunan Gedung
49 Tahun :
Tahun diterimanya dana bantuan oleh sekolah
50 Sumber Dana : *pilihan referensi terlampir
Sumber dana bantuan yang pernah diterima oleh sekolah
51 Jenis Bantuan : *pilihan referensi terlampir
Jenis bantuan yang pernah diterima oleh sekolah
52 Peruntukan Dana :
54 Dana Pendamping : Rp
Jumlah dana pendamping yang pernah diterima oleh sekolah. Dana pendamping adalah dana
untuk pelaksanaan penerimaan dana bantuan. Isi dengan angka. Contoh: 10000000 untuk besar
sepuluh juta rupiah
BLOCKGRANT 2
55 Nama :
Nama dana bantuan yang pernah diterima oleh sekolah. Contoh: Proyek Peningkatan Mutu dan Pemba
56 Tahun :
Tahun diterimanya dana bantuan oleh sekolah
57 Sumber Dana : *pilihan referensi terlampir
Sumber dana bantuan yang pernah diterima oleh sekolah
58 Jenis Bantuan : *pilihan referensi terlampir
61 Dana Pendamping : Rp
Jumlah dana pendamping yang pernah diterima oleh sekolah. Dana pendamping adalah dana
untuk pelaksanaan penerimaan dana bantuan. Isi dengan angka. Contoh: 10000000 untuk besar
sepuluh juta rupiah
BLOCKGRANT 3
62 Nama :
Nama dana bantuan yang pernah diterima oleh sekolah. Contoh: Proyek Peningkatan Mutu dan Pemba
63 Tahun :
Tahun diterimanya dana bantuan oleh sekolah
64 Sumber Dana :
Sumber dana bantuan yang pernah diterima oleh sekolah
65 Jenis Bantuan : *pilihan referensi terlampir
68 Dana Pendamping : Rp
Jumlah dana pendamping yang pernah diterima oleh sekolah. Dana pendamping adalah dana
untuk pelaksanaan penerimaan dana bantuan. Isi dengan angka. Contoh: 10000000 untuk besar
sepuluh juta rupiah
LAYANAN KHUSUS
69 Jenis Layanan Khusus : *pilihan referensi terlampir
Jenis layanan yang disediakan
70 SK Layanan Khusus :
Nomor SK penetapan layanan yang diselenggarakan oleh sekolah
71 TMT Layanan Khusus : / /
Tanggal mulai berlakunya SK penetapan layanan yang diselenggarakan oleh sekolah
72 TST Layanan Khusus : / /
Tanggal akhir berlakunya SK penetapan layanan yang diselenggarakan oleh sekolah.
Kosongkan apabila masih berlaku
73 Keterangan :
82 Nama Yayasan :
83 Alamat Yayasan :
84 RT/RW : /
85 Nama Dusun :
86 Desa / Kelurahan :
87 Kecamatan :
88 Kode Pos :
89 Lintang :
90 Bujur :
91 Nomor Telepon :
92 Nomor Fax :
93 Email :
94 Website :
95 Nama Pimpinan Yayasan :
96 Nomor Pendirian :
Yayasan
97 Tanggal Pendirian :
Yayasan
98 NPPN/BM :
99 Nomor SK Berita Negara :
100 Tanggal SK Berita :
Negara
............. , ............................... 2018
Kepala Sekolah / Atas nama Kepala Sekolah
IDENTITAS SEKOLAH
(3) Bentuk Pendidikan
KODE NAMA
01 SD
02 SMP
03 SDLB
04 SMPLB
05 SLB
06 SMA
07 SMK
LAYANAN KHUSUS
(69) Jenis Layanan Khusus
Kode Nama
01 Sekolah Kecil
02 Sekolah Terbuka
03 Sekolah darurat
04 Sekolah Teritegrasi/Satap
R SEKOLAH
F-SEKOLAH
lah. Hanya isikan angka. Sebagai contoh, isikan 7, bukan 007 atau VII
olah. Hanya isikan angka. Sebagai contoh, isikan 7, bukan 007 atau VII
sarkan garis bujur (longitude) dalam format derajat. Hanya bisa diubah
emdikbud.go.id.
ga dilayani oleh sekolah. Opsi yang tersedia dapat dipilih lebih dari satu. Khusus untuk
dan grahita sedang hanya boleh dipilih salah satu. Daksa ringan dan sedang juga
ini hanya bisa dipilih jika sebelumnya data Program Inklusi telah diisikan
h salah satu.
h sekolah, namun bukan milik sekolah (misalnya menumpang pada pihak-pihak
lah meter per segi
CI SEKOLAH
Belum Bersertifikasi
ational Organization for Standardization. Sebuah badan internasional yang menangani
telah dimiliki sekolah, antara lain ISO 9001:2000 atau ISO 9001:2008 (revisi dari
ikasi jika sekolah sedang dalam proses memperoleh sertifikasi. Atau, pilih opsi Belum
emiliki sertifikat ISO
lnya mengolah air minum atau air bersih untuk warga sekolah. Pilih Ya jika diolah
s oleh pihak ketiga (seperti penyediaan air galon untuk minum atau PDAM)
a oleh sekolah, Disediakan oleh sekolah jika disediakan, Tidak disediakan jika sekolah
uk siswa
s membawa air sendiri. Pilih Tidak jika mayoritas peserta didik tidak membawa air
ia atau dialirkan langsung pada tempat cuci tangan (misalnya wastafel dengan keran
di atasnya). Pilih Tidak jika disediakan terpisah (misalnya air tersedia dalam tempat
bak, sedangkan sabun disediakan dalam wadah tersendiri).
aman.
Ada atau tidaknya kerja sama terhadap lembaga edukatifsekolah aman
NO KONTAK
Sekolah.
Ada atau tidaknya kerja sama terhadap lembaga edukatif dalam Komite Sekolah
NO KONTAK
ng pernah diterima oleh sekolah. Dana pendamping adalah dana yang disediakan
n dana bantuan. Isi dengan angka. Contoh: 10000000 untuk besar dana pendamping
diterima oleh sekolah. Contoh: Proyek Peningkatan Mutu dan Pembangunan Gedung
ernah diterima oleh sekolah. Isi dengan angka. Contoh: 350000000 untuk besar dana
juta rupiah
ng pernah diterima oleh sekolah. Dana pendamping adalah dana yang disediakan
n dana bantuan. Isi dengan angka. Contoh: 10000000 untuk besar dana pendamping
diterima oleh sekolah. Contoh: Proyek Peningkatan Mutu dan Pembangunan Gedung
ernah diterima oleh sekolah. Isi dengan angka. Contoh: 350000000 untuk besar dana
juta rupiah
ng pernah diterima oleh sekolah. Dana pendamping adalah dana yang disediakan
n dana bantuan. Isi dengan angka. Contoh: 10000000 untuk besar dana pendamping
Jam Kegiatan
Perminggu