Nomor :
TENTANG
..............................................................................................
Pada hari ini ..................... tanggal ..................... bulan ...................... tahun ......................,
kami, masing-masing :
Telah melaksanakan :
1. ...............................................
2. Dan seterusnya.
Tempat, ................................
PIHAK II PIHAK I
Ttd Ttd
Saksi
Nama Jelas