BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN K DENGAN LUKA

BAKAR GRADE II-III LUAS 24%DI UNIT GAWAT DARURAT
RS DUSTIRA CIMAHI

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Tn K

Pekerjaan : Wirausaha

Pendidikan : SD

Umur : 43 tahun

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

No RM : 3295871

Diagnosa Medis : Luka Bakar Grade II-III Luas 24 %

PENANGGUNG JAWAB

Nama Penanggung Jawab : Ny S

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMP

Umur : 40 tahun

Agama : Islam

Hubungan dengan pasien : Istri

Alamat : Jalan Kebon Manggu RT 04 RW 21 Kel

Padasuka Kec Cimahi Tengah

Tanggal Masuk : 29 April 2019 jam 09.00 wib

Kendaraan : Angkutan umum (grab)

Asal Pasien : Datang sendiri

Tanggal Pengkajian : 29 April 2019 jam 09.05

TRIASE

Klien dalam kondisi sadar (ALERT) dengan label merah (gawat darurat)

ANAMNESA

Klien datang dengan luka bakar setelah terkena ledakan tabung LPG kurang
lebih 1,5 jam sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan Utama:

Nyeri pada luka bakar dikedua tangan dan wajah yang terasa panas, Nyeri
dirasakan pada semua bagian yang terkena api. Nyeri tidak berkurang dengan
perubahan posisi apapun dan semakin bertambah bila menggerakkan bagian
tubuh yang sakit. Skala nyeri 6-7 dan terus menerus.
Pengkajian Keperawatan Masalah/ Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi
Keperawatan
1. PRIMERY SURVEY
A. CIRCULATION 29/04/19 jam 09.15 29/4/19 jam 13.00
 Akral hangat, kulit Defisit volume cairan b.d 1. Mengkaji nadi (frekuensi,irama S : Klien mengatakan masih
kemerahan,tidak tampak banyaknya penguapan/cairan dan kekuatan) terasa nyeri dan panas pada
cyanosis, pengisian tubuh yang keluar R/ Nadi teraba kuat dengan bagian tubuh yang kerkena
kapiler (CRT) <2 detik frekuensi 78x/mt, TD : 120/80 api, terutama pada wajah.
 Nadi teraba kuat dengan mmHg
frekuensi 78 x/menit 2. Memonitor perubahan turgor O:
regular. kulit, membrane mukosa dan Nadi : 82x/mt, teratur, teraba
 Tekanan Darah 120/80 capilari refill time kuat
mmHg R/ Turgor kulit baik, mukosa Tensi : 120/80 x/mt
 Kulit teraba lembab lembab CRT < 2 detik Respirasi : 18 x/mt, vesikuler,
dengan turgor normal 3. Menilai akral tidak terdapat bantuan otot-
 Tidak tampak perdarahan R/ Akral hangat otot pernafasan,
4. Memberikan cairan peroral Suhu : 37 ℃
Klien mau minum 150 ml CRT < 2 detik
5. Kolaborasi untuk pemberian Akral hangat
cairan intravena RL sebanyak Turgor kulit baik
R/ Cairan RL sudah masuk Minum masuk 500 ml/peroral
6. Memasang IV line RL dengan IV line terpasang RL labu ke 3
target 3600 cc dalam 8 jam Posisi tidur semifowler
pertama A : Masalah teratasi
Jam 12.30 P : Lanjutkan perawatan di
1. Mengkaji ruang perawatan

B. AIRWAY
 Jalan nafas: bebas Clear -
 Tidak tampak adanya
sputum, darah, benda
 asing ataupun spasme
pada jalan nafas
 Tidak terdengar suara
nafas tambahan seperti
gargling, snoring ataupun
stridor

C. BREATHING 29/4/19 jam 09.20

 Pola nafas normal dengan Resiko pola nafas tidak 1. Melakukan observasi frekuensi,
frekuensi 18 x/menit efektif irama, kedalaman nafas
 Bunyi nafas vesikuler R/pola nafas normal dengan
 Irama nafas teratur frekuensi 18x/mt, regular, bunyi
 Tidak tampak tanda nafas vesikuler.
distress pernafasan ( 2. Mengobservasi tanda-tanda
 Jenis pernafasan distress pernafasan /;
menggunakan dada penggunaan otot bantu, retraksi
dada dan cuping hidung
R/ Tidak tampak tanda-tanda
distress pernafasan
3. Memberikan posisi semi fowler
R/ Klien tidur dalam posisi semi
fowler
2. SEKUNDER SURVEY

D. DISABILITY 29/4/2019 jam 09.25

 Sign/ Symtom Resiko infeksi berhubungan 1. Membersihkan luka
DS : Klien mengeluh nyeri R/ Luka tampak bersih
dengan hilangnya barier kulit
pada luka bakar yang berwarna kemerahan, sebagian
dialaminya kulit mengelupas dan terdapat
DO : dan terganggunya respons bula
Kepala : Rambut
imun.
sebagian terbakar, alis 2. Memberikan salep Mebo dan
dan bulu mata sebagian sufratule pada kulit yang terluka
terbakar kemudian membalut dengan
Kulit dahi dan pipi bagian kasa steril dan dibalut memakai
atas tampak kehitaman verban gulung
Mata : Mata tampak R/ Luka sudah terpasang mebo
kemerahan, reflek cahaya dan sufratule juga tertutup
+/+ verban steril
Hidung : simetris, bulu
hidung tidak terbakar.
Bibir : Simetri, lembab,
tampak kemerahan.
Tangan kanan: Terdapat
luka bakar pada
pergelangan tangan
sampai lengan bagian
atas yang tampak
kemerahan dengan
sebagian kulit
mengelupas dan tampak
bulla
Tangan kiri : Terdapat
luka bakar pada dari mulai
punggung tangan sampai
siku yang tampak kemera
han dengan sebagian kulit
mengelupas dan tampak
bulla
Anggota tubuh yang lain
 dalam batas normal
 Alergi
Klien tidak memiliki
riwayat alergi terhadap
makanan maupun obat-
obatan
 Medication
Ceftriaxone 1x1 gr IV
Ketorolac 2x1 amp IV
Anti Tetanus Toxoid
 Past Medical History
Klien tidak memiliki
riwayat penyakit
metabolism (DM, Ginjal<
Darah Tinggi)
 Last Drink/ Eat
Klien belum makan
apapun sebelum kejadian
terbakar
 Event
 Tingkat kesadaran
Compos Mentis (CM)
 GCS 15 / E: 4 M 6 V 5
 Klien mampu membuka
mata sendiri, Melakukan
gerakan sesuai perintah
dan orientasi baik
 Pupil Isokor +/+
 Reflek cahaya ada +/+

  Penilaian Ekstremitas :
Motorik ada
 Sensorik ada
 Kekuatan otot tangan 4/4
 Kekuatan otot kaki 5/5
E. EKSPOSURE 29/4/19 jam 10.00
 Terdapat trauma benda Nyeri akut berhubungan 1. Mengkaji karakteristik nyeri
panas (api) pada daerah dengan inflamasi dan R/ Skala nyeri 6-7 nyeri
wajah dan kedua tangan kerusakan jaringan disertai panas
dengan luas 24 % dan 2. Mengajarkan teknik
kedalaman grade II-III Relaksasi (Tarik Nafas
 Terdapat nyeri pada Dalam)
bagian yang terkena luka R/ Klien mau mencoba tarik
dengan skala 6-7 nafas dalam
3. Membatasi intensitas aktifitas
yang meningkatkan nyeri
R/ Klien istirata dengan
posisi semifowler
4. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian analgetik
R/ klien mendapatkan injeksi
ketorolac 2x1 ampul

F. FAHRENHEIT Clear 29/4/19 jam 10.15

 Suhu tubuh 36,9 ℃ 1. Mengobservasi suhu tubuh
 lama terpapar suhu panas R/ Suhu tubuh 36.8 ℃
kurang lebih 10 menit 2. Memberikan cairan peroral
 klien tidak ada riwayat R/ Klien minum air putih _+
penyakit metabolic (DM, 200 cc
Hipertensi, Ginjal,
Jantung)