CONTOH

PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN

DI DALAM/LUAR PROVINSI
PROGRAM MAGISTER ( S2 )

Hal : Permohonan Bantuan Kepada Yth :

Beasiswa/Stimulan Program
Magister (S2) Bupati Paser
Cq. Bagian Kesra Sekretariat Daerah
Kabupaten Paser
di-
TANA PASER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :………………………………………………………………………………………….
Tempat/Tg. Lahir :………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah/kost. :………………………………………………………………………………………….
Nomor Telp / Hp. :………………………………………………………………………………………….
Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut :………………………………………………………………………………………….
Jurusan/Prog. Studi :………………………………………………………………………………………….
Semester :………………………………………………………………………………………….
KTP/NIM :……………………………………………………………………….………………..
Nama Orang Tua (Ibu) :…………………………………………………………………………………………
Alamat dan No. Telp :…………………………………………………………………………………………
Nomor Rekening (Bank Kaltim) :………………………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulant beasiswa Program *(Diploma/Sarjana
(D2, D3,D4 S1), Kedokteran dan Magister (S2) Tahun Anggaran 2015 dan sebagai bahan pertimbangan
bersama permohonan ini saya lampirkan :

1. Surat Keterangan aktif Kuliah yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli);
2. Surat Pernyataan Bukan CPNS/PNS/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta yang
bermaterai 6000 dan diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (formulir tersedia);
3. Surat Pernyataan tidak menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manapun yang
bermaterai 6000 dan diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (formulir tersedia);
4. Rekomendasi Ijin Penyelenggaraan S1 dan S2 luar Negeri;
5. Surat Rekomendasi dari Ketua KPMKP cabang Masing masing Daerah (asli);
6. Foto Copy Nilai Kartu Hasil Study (KHS) yang terbaru dan disyahkan oleh Pihak Perguruan
Tinggi/Akademi/Institut;
7. Foto Copy Kartu Mahasiswa disahkan di Perguruan Tinggi;
8. Foto Copy KTP yang masih berlaku disahkan oleh Lurah/Kades/RT;
9. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Pajabat Kelurahan/Desa/RT;
10. Pas Photo ukuran 4X3 terbaru sebanyak 2 (dua) lembar;
11. Bagi yang memiliki rekening pada Bank Kaltim melampirkan foto copy rekening bank yang masih
aktif dan dilegalisir oleh Bank Kaltim.
12. Surat Permohonan Dibuat 1 (satu) Rangkap serta dijilid;

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan bapak dapat mempertimbangkannya.

……………………………………………………. 2015
PEMOHON

(……………………………………)
 CONTOH

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………….

Tempat/Tg.Lahir : ………………………………………………………………………………….

Alamat Rumah/kost/Telp./Hp :……………………………………………………………………………………………

Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut :……………………………………………………………………………………………

Jurusan/Prog. Studi :……………………………………………………………………………………………

Semester :……………………………………………………………………………………………

NIP/NIMR :……………………………………………………………………….…………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bukan sebagai CPNS/PNS/Karyawan BUMN/perusahaan swasta

2. Tidak menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan dan tekanan
pihak manapun serta dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku
serta akan mengembalikan dana bantuan stimulant/beasiswa yang saya terima apabila tidak
memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu atau kedua pernyataan saya tersebut diatas.

…………………………………… 2015

Mengetahui, PEMOHON,
Pembantu Rektor/Dekan
Materai 6000

(Tanda Tangan & Stempel Asli) (..………………………………..)

 CONTOH
PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN
DI DALAM / LUAR NEGERI

PROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D2,D3,D4/S1), KEDOKTERAN DAN MAGISTER (S2)

Hal : Permohonan Bantuan Kepada Yth :

Beasiswa/Stimulan Program
S1 dan S2 Luar Negeri Bupati Paser
Cq. Bagian Kesra Sekretariat Daerah
Kabupaten Paser
di-
TANAH GROGOT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :………………………………………………………………………………………….
Tempat/Tg. Lahir :………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah/kost :………………………………………………………………………………………….
Nomor Telp / Hp. :………………………………………………………………………………………….
Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut :………………………………………………………………………………………….
Jurusan/Prog. Studi :………………………………………………………………………………………….
Semester :………………………………………………………………………………………….
KTP/NIM :……………………………………………………………………….………………..
Nama Orang Tua (Ibu) :…………………………………………………………………………………………
Alamat dan No. Telp :…………………………………………………………………………………………
Nomor Rekening (Bank Kaltim) :…………………………………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulant beasiswa Program *(Diploma/Sarjana

(D2, D3,D4 S1), Kedokteran dan Magister (S2) Tahun Anggaran 2015 dan sebagai bahan pertimbangan
bersama permohonan ini saya lampirkan :

1. Surat Keterangan aktif Kuliah yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli);
2. Surat Pernyataan Bukan CPNS/PNS/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta yang
bermaterai 6000 dan diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (formulir tersedia);
3. Surat Pernyataan tidak menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manapun yang
bermaterai 6000 dan diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (formulir tersedia);
4. Rekomendasi Ijin Penyelenggaraan S1 dan S2 luar Negeri;
5. Foto Copy Nilai Kartu Hasil Study (KHS) yang terbaru dan disahkan oleh Pihak Perguruan
Tinggi/Akademi/Institut;
6. Foto Copy Kartu Mahasiswa disahkan di Perguruan Tinggi;
7. Foto Copy KTP yang masih berlaku disahkan oleh Lurah/Kades/RT;
8. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Pajabat Kelurahan/Desa/RT;
9. Pas Photo ukuran 4X3 terbaru sebanyak 2 (dua) lembar;
10. Bagi yang memiliki rekening pada Bank Kaltim melampirkan foto copy rekening bank yang masih
aktif dan dilegalisir oleh Bank Kaltim.
11. Surat Permohonan Dibuat 1 (satu) Rangkap serta dijilid;

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan bapak dapat mempertimbangkannya.

……………………………………………………. 2015

PEMOHON

(……………………………………)
 CONTOH
PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN
DI DALAM/LUAR PROVINSI
PROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D2,D3,D4/S1)
Hal : Permohonan Bantuan Kepada Yth :
Beasiswa/Stimulan Program
Prestasi (Dalam dan Luar Daerah) Bupati Paser
Cq. Bagian Kesra Sekretariat Daerah
Kabupaten Paser
di-
TANA PASER
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :………………………………………………………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir :………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah/kost :………………………………………………………………………………………….
Nomor Telp / Hp. :………………………………………………………………………………………….
Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut :………………………………………………………………………………………….
Jurusan/Prog.Studi :..........................................................................................
Indeks Prestasi (IP) :………………………………………………………………………………………….
Semester :………………………………………………………………………………………….
KTP/NIM :……………………………………………………………………….………………..
Nama Orang Tua ( Ibu) :…………………………………………………………………………………………
Alamat Orang Tua dan No. Telp :…………………………………………………………………………………………
Nomor Rekening (Bank Kaltim) :…………………………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulant beasiswa Program *(Diploma/Sarjana
(D2, D3, S1), Tahun Anggaran 2015 dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya
lampirkan :
1. Surat Keterangan Aktif Kuliah yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli);
2. Surat Pernyataan bukan sebagai PNS/CPNS/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta
dan pernyataan tidak menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manapun yang
bermaterai 6.000 dan diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi;
3. Surat Rekomendasi dari Ketua KPMKP cabang masing-masing daerah (Asli);
4. Foto Copy Nilai Kartu Hasil Studi sbb:
 untuk semester IV (empat) melampirkan KHS semester II (dua);
 untuk semester VI (enam) melampirkan KHS semester IV (empat);
 untuk semester VIII (delapan) melampirkan KHS semester VI (enam);
dengan IP Minimal 2,75 (Jurusan Eksak) dan 3,00 untuk Sosial dan Agama (diluar jurusan Eksak)
dan disahkan oleh perguruan tinggi;
5. Foto Copy Kartu Mahasiswa yang disahkan Oleh Pihak Perguruan Tinggi masing - masing;
6. Foto Copy KTP yang masih berlaku yang dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;
7. Foto Copy Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;
8. Pas Photo ukuran 3x4 terbaru sebanyak 2 (dua) lembar;
9. Bagi yang memiliki rekening pada Bank Kaltim melampirkan foto copy rekening bank yang masih
aktif dan dilegalisir oleh Bank Kaltim;
10. Permohonan dibuat 1 (Satu) rangkap dan Dijilid;
……………………………………………………. 2015

PEMOHON

(……………………………………)
 CONTOH
PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN
DI DALAM/LUAR PROVINSI
PROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D2,D3,D4/S1),S2
Hal : Permohonan Bantuan Kepada Yth :
Beasiswa/Stimulan Program
( Tugas Akhir/Skripsi ) Bupati Paser
Cq. Bagian Kesra Sekretariat Daerah
Kabupaten Paser
di-
TANA PASER
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :………………………………………………………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir :………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah/kost :………………………………………………………………………………………….
Nomor Telp / Hp :………………………………………………………………………………………….
Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut :………………………………………………………………………………………….
Jurusan/Prog. Studi :......................................................................................
Indeks Prestasi Komulatif (IPK) :………………………………………………………………………………………….
Semester :………………………………………………………………………………………….
KTP/NIM :……………………………………………………………………….………………..
Nama Orang Tua (Ibu) :…………………………………………………………………………………………
Alamat Orang Tua dan No. Telp :…………………………………………………………………………………………
Nomor Rekening (Bank Kaltim) :…………………………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulant beasiswa Program *(Diploma/Sarjana
(D2, D3,D4, S1), Tahun Anggaran 2015 dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini
saya lampirkan :
1. Surat Keterangan Aktif Kuliah yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli);
2. Surat Pernyataan Bukan sebagai PNS/CPNS/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta
dan tidak menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manapun yang bermaterai
6.000 dan diketahui oleh Pihak perguruan Tinggi/Akademi/Institut;
3. Foto Copy Proposal Penelitian Tugas Akhir/Skripsi (S1) yang disetujui Oleh Pembimbing;
4. Foto Copy Kartu Mahasiswa yang disahkan oleh pihak Perguruan Tinggi;
5. Foto Copy Transkip Nilai terakhir dan disahkan oleh pihak perguruan tinggi;
6. Foto Copy KTP yang masih berlaku yang dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;
7. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;
8. Pas Photo ukuran 3X4 Warna sebanyak 2 (dua) lembar;
9. Bagi yang memiliki rekening pada Bank Kaltim melampirkan foto copy rekening bank yang masih
aktif dan dilegalisir oleh Bank Kaltim;
10.Pengajuan bantuan Skripsi lama studi paling lama 11 Semester;
11.Pengajuan bantuan Tugas Akhir lama studi paling lama 8 Semester;
12. Permohonan dibuat 1 (satu) Rangkap dan Dijilid;
……………………………………. 2015

PEMOHON,
(........................................)
 CONTOH
PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN
DI DALAM/LUAR NEGERI

PROGRAM DOKTOR (S3)

Hal : Permohonan Bantuan Kepada Yth :

Beasiswa/Stimulan Program
DOKTOR ( S3 ) Bupati Paser
Cq. Bagian Kesra Sekretariat Daerah
Kabupaten Paser
di-
TANA PASER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :………………………………………………………………………………………….
Tempat/Tg. Lahir :………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah/kost :………………………………………………………………………………………….
Nomor Telp / Hp. :………………………………………………………………………………………….
Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut :………………………………………………………………………………………….
Jurusan/Prog. Studi :.............................................................................................
Indeks Prestasi Komulatif (IPK) :………………………………………………………………………………………….
Semester :………………………………………………………………………………………….
KTP/NIM :……………………………………………………………………….………………..
Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu) :………………………………………………………………………………………….
Alamat dan No. Telp :………………………………………………………………………………………....
Nomor Rekening (Bank Kaltim) :…………………………………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulant beasiswa Program Doktor (S3) Tahun
Anggaran 2015 dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan :

1. Surat Keterangan aktif Kuliah Yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli);
2. Surat Pernyataan Bukan sebagai PNS/CPNS/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan swasta
dan pernyataan tidak sedang menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manapun
yang Bermaterai 6000 dan diketahui Oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut;
3. Foto Copy ijin Penyelenggaraan Program Doktor (S3) Dalam dan Luar Negeri;
4. Foto Copy Kartu Mahasiswa yang disyahkan dari Perguruan Tinggi;
5. Foto Copy KTP yang masih berlaku dan disyahkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
6. Foto Copy Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
7. Pas Fhoto ukuran 3x4 terbaru sebanyak 2 (dua) lembar;
8. Bagi yang memiliki rekening pada Bank Kaltim melampirkan foto copy rekening bank yang masih
aktif dan dilegalisir oleh Bank Kaltim.
9. Permohonan dibuat 1 (satu) rangkap dan dijilid;
……………………………………. 2015
PEMOHON,

(...........................................)
 CONTOH
PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN
DI DALAM/LUAR PROVINSI

PROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D2,D3,D4/S1),S2

Hal : Permohonan Bantuan Kepada Yth :
Beasiswa/Stimulan Program
Tesis (S2) Bupati Paser
Cq. Bagian Kesra Sekretariat Daerah
Kabupaten Paser
di-
TANA PASER
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :………………………………………………………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir :………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah/kost :………………………………………………………………………………………….
Nomor Telp / Hp. :………………………………………………………………………………………….
Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut :………………………………………………………………………………………….
Jurusan/Prog. Studi :.............................................................................................
Indeks Prestasi Komulatif (IPK) :………………………………………………………………………………………….
Semester :………………………………………………………………………………………….
KTP/NIM :……………………………………………………………………….………………..
Nama Orang Tua (Ibu) :…………………………………………………………………………………………
Alamat dan No. Telp :…………………………………………………………………………………………
Nomor Rekening (Bank Kaltim) :…………………………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulant beasiswa Program *(Diploma/Sarjana
(D2, D3,D4, S1), Tahun Anggaran 2015 dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini
saya lampirkan :

1. Surat Keterangan Aktif Kuliah yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli);
2. Surat Pernyataan Bukan sebagai PNS/CPNS/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta
dan tidak menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manapun yang
bermaterai 6000 dan diketahui oleh Pihak perguruan Tinggi/Akademi/Institut;
3. Foto Copy Proposal Tesis (S2) yang disetujui Oleh Pembimbing;
4. Foto Copy Kartu Mahasiswa yang disyahkan oleh pihak Perguruan Tinggi;
5. Foto Copy KTP yang masih berlaku yang disyahkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
6. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
7. Pas Photo ukuran 3X4 Warna sebanyak 2 (dua) lembar;
8. Bagi yang memiliki rekening pada Bank Kaltim melampirkan foto copy rekening bank yang masih
aktif dan dilegalisir oleh Bank Kaltim.
9. Permohonan dibuat 1 (satu) Rangkap dan Dijilid;

…………………………………. 2015

PEMOHON,

(......................................)
 CONTOH
PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN
DI DALAM/LUAR PROVINSI

PROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D2,D3,D4/S1), KEDOKTERAN DAN MAGISTER (S2)

Hal : Permohonan Bantuan Kepada Yth :
Beasiswa/Stimulan Program
( KOAS ) Bupati Paser
Cq. Bagian Kesra Sekretariat Daerah
Kabupaten Paser
di-
TANA PASER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :………………………………………………………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir :………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah/kos. :………………………………………………………………………………………….
Nomor Telp / Hp. :………………………………………………………………………………………….
Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut :………………………………………………………………………………………….
Jurusan/Prog. Studi :.............................................................................................
Indeks Prestasi (IP) :………………………………………………………………………………………….
Semester :………………………………………………………………………………………….
KTP/NIM :……………………………………………………………………….………………..
Nama Orang Tua (Ibu) :…………………………………………………………………………………………
Alamat dan No. Telp :…………………………………………………………………………………………
Nomor Rekening (Bank Kaltim) :…………………………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulant beasiswa Program *(Diploma/Sarjana
(D2, D3, S1), Kedokteran dan Magister (S2) Tahun Anggaran 2015 dan sebagai bahan pertimbangan
bersama permohonan ini saya lampirkan :

1. Surat Keterangan aktif Kuliah yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli);
2. Surat Pernyataan Bukan CPNS/PNS/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta dan
pernyataan tidak menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manapun yang
bermaterai 6000 dan diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut;
3. Surat Keterangan Koas yang terbaru dari perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli);
4. Surat Rekomendasi dari Ketua KPMKP cabang Masing masing Daerah (Asli);
5. Foto Copy Nilai Kartu Hasil Study (KHS) yang terbaru dan disyahkan oleh Pihak Perguruan
Tinggi/Akademi/Institut;
6. Foto Copy Kartu Mahasiswa disahkan di Perguruan Tinggi;
7. Foto Copy KTP yang masih berlaku disahkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
8. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
9. Pas Photo ukuran 3x4 terbaru sebanyak 2 (dua) lembar;
10. Bagi yang memiliki rekening pada Bank Kaltim melampirkan foto copy rekening bank yang masih
aktif dan dilegalisir oleh Bank Kaltim.
11. Permohonan Dibuat 1 (satu) Rangkap dan dijilid;

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan bapak dapat mempertimbangkannya.

…………………………………. 2015
PEMOHON
(..................................)
 CONTOH

PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA DAN STIMULAN PENDIDIKAN

DI DALAM / LUAR NEGERI

Hal : Permohonan Bantuan Kepada Yth :

Beasiswa STPMD “ APMD “ Jogjakarta Bupati Paser
Cq. Bagian Kesra Sekretariat Daerah
Kabupaten Paser
di-

TANA PASER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :………………………………………………………………………………………….
Tempat/Tg. Lahir :………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah/kost :………………………………………………………………………………………….
Nomor Telp / Hp. :………………………………………………………………………………………….
Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut :………………………………………………………………………………………….
Jurusan/Prog. Studi :………………………………………………………………………………………….
Semester :………………………………………………………………………………………….
KTP/NIM :……………………………………………………………………….………………..
Nama Orang Tua (Ibu) :…………………………………………………………………………………………
Alamat dan No. Telp :…………………………………………………………………………………………
Nomor Rekening (Bank Kaltim) :…………………………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa STPMD “ APMD “ Jogjakarta dan
sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan :

1. Surat Keterangan aktif Kuliah yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli);
2. Surat Pernyataan Bukan CPNS/PNS/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta dan Surat
Pernyataan tidak menerima/sedang/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun yang
bermaterai 6000 dan diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (formulir tersedia);
3. Foto Copy Nilai Kartu Hasil Study (KHS) yang terbaru dan disyahkan oleh Pihak Perguruan
Tinggi/Akademi/Institut;
4. Foto Copy Kartu Mahasiswa disahkan di Perguruan Tinggi;
5. Foto Copy KTP yang masih berlaku disahkan oleh Lurah/Kades/RT;
6. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Pejabat Kelurahan/Desa/RT;
7. Surat Pernyataan Bersedia Mengabdi sebagai Perangkat Desa;
8. Pas Photo ukuran 3X4 terbaru sebanyak 2 (dua) lembar;
9. Surat Permohonan Dibuat 1 (satu) Rangkap serta dijilid;

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan bapak dapat mempertimbangkannya.

……………………………………………………. 2015

PEMOHON

(……………………………………)
 PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN
DI DALAM/LUAR PROVINSI

PROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D2,D3,D4/S1), KEDOKTERAN DAN MAGISTER (S2)

Hal : Permohonan Bantuan Kepada Yth :

Beasiswa/Stimulan Program
( KEDOKTERAN ) Bupati Paser
Cq. Bagian Kesra Sekretariat Daerah
Kabupaten Paser
di-
TANA PASER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :………………………………………………………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir :………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah/kost :………………………………………………………………………………………….
Nomor Telp / Hp :………………………………………………………………………………………….
Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut :………………………………………………………………………………………….
Jurusan/Prog.Studi :.............................................................................................
Indeks Prestasi (IP) :………………………………………………………………………………………….
Semester :………………………………………………………………………………………….
KTP/NIM :……………………………………………………………………….………………..
Nama Orang Tua ( Ibu) :………………………………………………………………………………………….
Alamat Orang Tua dan No. Telp :………………………………………………………………………………………….
Nomor Rekening (Bank Kaltim) :…………………………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulant beasiswa Program *(Diploma/Sarjana
(D2, D3, S1), Kedokteran dan Magister (S2) Tahun Anggaran 2015 dan sebagai bahan pertimbangan
bersama permohonan ini saya lampirkan :

1. Surat Keterangan aktif Kuliah yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli);
2. Surat Pernyataan Bukan CPNS/PNS/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta dan pernyataan
tidak menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manapun yang bermaterai 6.000
dan diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut;
3. Surat Rekomendasi dari Ketua KPMKP cabang Masing masing Daerah (asli); (fakultatif )
4. Foto Copy Nilai Kartu Hasil Study (KHS) yang terbaru dan dilegalisir oleh Pihak Perguruan
Tinggi/Akademi/Institut;
5. Foto Copy Kartu Mahasiswa dan dilegalisir oleh Perguruan Tinggi;
6. Foto Copy KTP yang masih berlaku dan dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
7. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
8. Pas Photo ukuran 3x4 terbaru sebanyak 2 (dua) lembar;
9. Foto Copy Rekening Bank Kaltim yang masih aktif dan telah dilegalisir oleh bank;
10. Permohonan Dibuat 1 (satu) Rangkap dan dijilid;

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan bapak dapat

mempertimbangkannya.

…………………………………………. 2015
PEMOHON

(.....................................)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………….

NIM : ......................................................................

Tempat/Tg.Lahir : ………………………………………………………………………………….

Alamat Asal : ………………………………………………………………………………………….

Alamat Sekarang : …………………………………………………………………………………………

IP : …………………………………………………………………………………………

Nama Ibu : …………………………………………………………………………………………

Menyatakan bersedia untuk :

1. Mengikuti Program Beasiswa STPMD “APMD” Jokjakarta Kabupaten Paser
Tahun 2015;
2. Mengabdi sebagai perangkat Desa di Kabupaten Paser minimal 3 (tiga) tahun
berturut – turut setelah menyelesaikan studi di STPMD “APMD” Jokjakarta;
3. Tidak menuntut untuk diangkat sebagai PNS;
4. Bersedia mengembalikan biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah
Kabupaten Paser apabila tidak menyelesaikan Perkuliahan di STPMD “APMD”
Jokjakarta;
5. Apabila tidak dapat menyelesaikan Perkuliahan sesuai dengan waktu yang
ditetapkan maka, untuk segala biaya untuk menyelesaikan studi ditanggung
sendiri;
6. Apabila tidak melaksanakan pengabdian sebagaimana poin 2 diatas maka
wajib mengembalikan segala biaya yang dikeluarkan oleh Pemerintah
Kabupaten Paser.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan atas kesadaran

sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun juga.

Mengetahui dan Menyetujui Yang Membuat Perntayaan,

Orang Tua
Materai 6000

(................................) (..………………………………..)
 CONTOH
PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN
DI DALAM/LUAR PROVINSI
PROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D2,D3,D4/S1),S2
Hal : Permohonan Bantuan Kepada Yth :
Beasiswa/Stimulan
( Program Reward Prestasi ) Bupati Paser
Cq. Bagian Kesra Sekretariat Daerah
Kabupaten Paser
di-
TANA PASER
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :………………………………………………………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir :………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah/kost :………………………………………………………………………………………….
Nomor Telp / Hp :………………………………………………………………………………………….
Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut :………………………………………………………………………………………….
Jurusan/Prog. Studi :......................................................................................
Indeks Prestasi Komulatif (IPK) :………………………………………………………………………………………….
Semester :………………………………………………………………………………………….
KTP/NIM :……………………………………………………………………….………………..
Nama Orang Tua (Ibu) :…………………………………………………………………………………………
Alamat Orang Tua dan No. Telp :…………………………………………………………………………………………
Nomor Rekening (Bank Kaltim) :…………………………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulant pendidikan Program Reward
( Akademik dan / atau non akademik ) Tahun Anggaran 2015 dan sebagai bahan pertimbangan bersama
permohonan ini saya lampirkan :
1. Surat Keterangan Aktif Kuliah yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli);
2. Surat Pernyataan Bukan sebagai PNS/CPNS/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta
dan tidak menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manapun yang bermaterai
6000 dan diketahui oleh Pihak perguruan Tinggi/Akademi/Institut;
3. Foto Copy sertifikat/piagam penghargaan dari lembaga penyelenggara ( pada saat penyerahan
berkas dibawa aslinya );
4. Foto Copy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir oleh pihak Perguruan Tinggi;
5. Foto Copy KTP yang masih berlaku yang dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
6. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
7. Pas Photo ukuran 3X4 Warna sebanyak 2 (dua) lembar;
8. Bagi yang memiliki rekening pada Bank Kaltim melampirkan foto copy rekening bank yang masih
aktif dan dilegalisir oleh Bank Kaltim.
9. Permohonan dibuat 1 (satu) Rangkap dan Dijilid;
……………………………………. 2015

PEMOHON,