KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

RESORT SURABAYA
Jln. Ahmad Yani 116, Surabaya, Jawa Timur

PRO JUSTITIA :

BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH / JANJI

SAKSI/ AHLI

---------- Pada Hari ini Selasa tanggal 18 bulan Desember tahun 2018 (dua ribu delapan
belas) jam 10.00 WIB, saya: -------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------:ARIEF BAHARUDIN., S.H.:------------------------------
Pangkat IPDA NRP.123456789, Jabatan Kasubnit II Idik III/ Satreskim, selaku penyidik
pada Kantor Kepolisian tersebut diatas, bersama-sama dengan : -------------------------------

1. Nama, Pangkat, NRP : AGUS RIVANTO., S.H / BRIPKA/ 780301955 -------------------

2. Nama, Pangkat, NRP : RIDWAN GWS., S.H / BRIPKA./ 78030195 ----------------------

Berdasarkan : -------------------------------------------------------------------------------------------

1. Laporan Polisi Nomor : LP/ 555/A / VI/ 2018/ SPKT / RESTABES SURABAYA,
tanggal 15 Desember 2018 ---------------------------------------------------------------------------
2. Surat Perintah Penyidikan Nomor : Sprin-Sidik/131/VI/2018/Satreskim, tanggal 16
Desember 2018. ----------------------------------------------------------------------------------------
3. Surat Permintaan dari Polrestabes ----- Nomor : ..................., tanggal ....... Perihal
Bantuan Pemeriksaan Ahli. ---------------------------------------------------------------------------
4. Berita Acara Pemeriksaan Ahli, tertanggal 18 Desember 2018. -----------------------------
5. Pasal 116 ayat (1) KUHAP. -----------------------------------------------------------------------
6. Pasal 64, 65 Perkap Nomor 14 Tahun 2012 tentang Manajemen Penyidik Tindak Pidana

Telah melakukan pengambilan sumpah/ janji saksi/ ahli : ---------------------------------------

---------- Nama : Dr. INCANIDA HIDAYAT, S.Farm., M.Farm

---------- Jenis kelamin : WANITA

---------- Tempat/Tanggal Lahir : Sidoarjo,14 Februari 1996

---------- Pekerjaan : Dosen SI Fakultas Kedokteran Jurusan Farmasi

Universitas Hang Tuah Surabaya

---------- Agama : Islam

---------- Alamat : Jalan Mayjen Sungkono III No.5 Komplek TNI-AL,

Candi, Sidoarjo atau saat ini tinggal di Jl.Keputih
Indah No. 10 Surabaya

Yang bersangkutan diperiksa sebagai saksi/ ahli dalam perkara dugaan tindak pidana

Pembunuhan Bayi dalam Kandungan (Aborsi), Sebagaimana dimaksud dalam pasal 347

KUHPidana Jo Pasal 75 Undang-Undang Kesehatan No.36 Tahun 2014 Tentang Aborsi

Bahwa menurut pendapat pemeriksa, dikhawatirkan saksi/ ahli tersebut tidak dapat hadir

dimuka sidang Pengadilan yang diperlukan, dikarenakan Pekerjaan yang dimilikinya ------

------------------ : Pengambilan Sumpah dilakukan menurut Agama Islam : -------------------

Dengan mengucapkan Sumpah sebagai berikut : --------------------------------------------------

--------- “ DEMI ALLAH SWT SAYA BERSUMPAH, BAHWA SAYA MEMBERIKAN

KETERANGAN YANG SEBENARNYA, TIDAK LAIN DARI YANG SEBENARNYA,

DAN APABILA SAYA TIDAK MEMBERIKAN KETERANGAN YANG

MEMBERIKAN KETERANGAN YANG SEBENARNYA, SAYA AKAN MENDAPAT

KUTUKAN DARI ALLAH SWT “. ----------------------------------------------------------------

---------- Demikian Berita Acara Pengambilan Sumpah ini dibuat dengan sebenarnya,

Mengingat Sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditanda tangani di ----- pada hari,

tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas. -----------------------------------------------------------

 Yang disumpah Yang mengambil sumpah

Dr. INCANIDA HIDAYAT., S.Farm.,M.Farm ARIEF BAHARUDIN., S.H

IPDA NRP. 123456789