REKAM ASUHAN NAMA : UMUR :

KEPERAWATAN JENIS KELAMIN : RM :

PERI OPERATIF HARI/TGL OPERASI : Ruang :

JAM TIBA DI OK : OPERATOR :

JAM MULAI OPERASI
JAM SELESAI OPERASI
SIFAT OPERASI
JENIS ANESTESI
DIAGNOSA PRE OPERASI
DIAGNOSA POST OPERASI
: ASISTEN OPERATOR :
: DOKTER ANESTESI :
:  Cito  Elektif PERAWAT ANESTESI :
:  Umum  Regional : PERAWAT INSTRUMEN :
: PERAWAT SIRKULER :
: TINDAKAN :

PENGKAJIAN POST OPERASI DIAGNOSA PERAWATAN TUJUAN IMPLEMENTATION EVALUASI

Waktu : 1. Risiko 1. Kaji factor resiko
ketidakefektifan Keefektifan jalan nafas terjadinya aspirasi
A. Keadaan Umum jalan nafas dapat dipertahankan 2. Observasi tanda-tanda
 Ringan  Sedang berhubungan dengan kriteria: vital terutama
 Berat
dengan efek  Dalam waktu … pernapasan
B.  GCS  BCS
general anestesi  Ventilasi adekuat 3. Lakukan suction jalan
 Suara nafas vesikuler napas
E =…… . V=……..
 Menunjukan 4. Lakukan air way
M=….. Total=…….skor manajemen
peningkatan
C. Kesadaran 5. Miringkan kepala
kemampuan menelan
 Compos Mentis   Menunjukkan pasien bila muntah
Apatis  somnolen peningkatan tingkat 6. Pantau tingkat
 Sopor  Sopor kesadaran kesadaran, refleks
Comateus  Coma batuk, reflex muntah
D. Status Psikososial dan kemampuan
 Tenang  Gelisah  menelan
Kontak mata buruk 7. Kolaborasi pemberian
 Cemas  marah  oksigen
Ekspresi wajah tegang 8. Kolaborasi pemberian
obat anti emetik

2. Ansietas  Ansietas pasien  Kaji tingkat kecemasan

E. Tanda-tanda Vital: berhubungan berkurang/ pasien
TD= ………mmHg N= dengan rIsiko menunjukkan  Observasi tanda-tanda
………….X/mnt tindakan pengendalian diri vital
P= ……….x/Mnt S= pembedahan/anca terhadap ansietas  Jelaskan tindakan
……….°C man kematian setelah dilakukan pembedahan yang
 REKAM ASUHAN NAMA : UMUR :
KEPERAWATAN JENIS KELAMIN : RM :
PERI OPERATIF HARI/TGL OPERASI : Ruang :

JAM TIBA DI OK : OPERATOR :

JAM MULAI OPERASI
JAM SELESAI OPERASI
SIFAT OPERASI
JENIS ANESTESI
DIAGNOSA PRE OPERASI
DIAGNOSA POST OPERASI
: ASISTEN OPERATOR :
: DOKTER ANESTESI :
:  Cito  Elektif PERAWAT ANESTESI :
:  Umum  Regional : PERAWAT INSTRUMEN :
: PERAWAT SIRKULER :
: TINDAKAN :

SPO2=………..% tindakan dengan sudah dilakukani

F. Tinggi badan = criteria :  Beri kesempatan pada
……………… CM pasien untuk
Berat Badan =  Dalam waktu …….. mengungkapkan
……………… KG  Tingkat ansietas kecemasannya
G. Puasa jam = berkurang ketingkat  Kolaborasi dengan
………….. WIT yang dapat diatasi rohaniawan
Lavament =   Pasien kooperatif dan  Kolaborasi medic
Tidak  Ya mampu berkonsentrasi pemberian obat
H. Mulut :  Normal   Tanda-tanda vital penenang.
Labioschisis  dalam batas normal
Palatoschisis
Gigi dan Gusi :  Lengkap
 Tanggal  Caries
 Gigi palsu : ………..
3. Risiko
I. Kulit
ketidakseimbanga Ketidakseimbangan 1. Kaji status hidrasi
Turgor :  Elastis  Jelek
n volume cairan volume cairan tidak terjadi pasien
Keadaan kulit :  Lembab berhubungan dengan kriteria: 2. Pantau warna, jumlah
 Kering  Kemerahan dengan prosedur
 Luka   Dalam waktu …... dan frekuensi
invasive ( proses  Keseimbangan asupan kehilangan cairan
Lokasi : …………………… pembedahan yang dan haluaran cairan 3. Monitor vital sign
lama, perdarahan )  Tidak ada tanda klinis 4. Monitor haluaran
. yang menunjukkan cairan dan elektrolit
kelebihan ataupun 5. Pantau status hidrasi (
kekurangan cairan Mis : kelembapan,
 Vital sign dalam batas membrane mucosa,
normal keadekuatan nadi)
6. Kolaborasi dengan
 REKAM ASUHAN NAMA : UMUR :
KEPERAWATAN JENIS KELAMIN : RM :
PERI OPERATIF HARI/TGL OPERASI : Ruang :

JAM TIBA DI OK : OPERATOR :

JAM MULAI OPERASI
JAM SELESAI OPERASI
SIFAT OPERASI
JENIS ANESTESI
DIAGNOSA PRE OPERASI
DIAGNOSA POST OPERASI
: ASISTEN OPERATOR :
: DOKTER ANESTESI :
:  Cito  Elektif PERAWAT ANESTESI :
:  Umum  Regional : PERAWAT INSTRUMEN :
: PERAWAT SIRKULER :
: TINDAKAN :

A. Kulit dokter kontrol

Turgor :  Elastis  Jelek perdarahan
Keadaan kulit :  Lembab Kolaborasi medic
 Kering  Kemerahan untuk pemberian
 Luka  cairan dan elektrolit
Lokasi : ……………………

4. Resiko Hipotermy
Hipotermi tidak terjadi 1. Kaji factor-faktor
berhubungan
dengan prosedur yang
invasive  TTV dalam batas menyebabkan
normal hypotermi
 Pasien tidakmenggigil
2. Observasi TTV
 Tidak terjadi sianosis
3. Berikan cairan
hangat sesuai
suhu tubuh
4. Berikan
penghangat (
blanket)
5. Ganti bila duk atau
tenun basah
 REKAM ASUHAN NAMA : UMUR :
KEPERAWATAN JENIS KELAMIN : RM :
PERI OPERATIF HARI/TGL OPERASI : Ruang :

JAM TIBA DI OK : OPERATOR :

JAM MULAI OPERASI : ASISTEN OPERATOR :
JAM SELESAI OPERASI : DOKTER ANESTESI :
SIFAT OPERASI :  Cito  Elektif PERAWAT ANESTESI :
JENIS ANESTESI :  Umum  Regional : PERAWAT INSTRUMEN :
DIAGNOSA PRE OPERASI : PERAWAT SIRKULER :
DIAGNOSA POST OPERASI : TINDAKAN :

5. Risiko cedera / Pasien aman setelah 1. Kaji factor-faktor yang

jatuh berhubungan pembedahan dapat menyebabkan
dengan efek terjadinya cedera
pembiusan ( 2. Siapkan peralatan dan
general anastesi ) bantalan untuk posisi
yang dibutuhkan
sesuai prosedur oerasi
3. Stabilkan kereta
pasien maupun
tempet tidur pada
waktu pemindahan
pasien
4. Pasang pengaman
tempat tidur
5. Kolaborasi perubahan
posisi pada ahli
anestesi dan/atau
dokter bedah sesuai
kebutuhan.