FORMULIR SUPERVISI

Identifikasi Pasien

NAMA : Ns. Marissa Gustin, S.Kep

JENJANG PK :I
RUANG RAWAT : Anggrek Hitam Lt. 4

BERI ANGKA 1 APABILA DIKERJAKAN

BERI ANGKA 0 APABILA TIDAK DIKERJAKAN
NUMERATOR: SEMUA JUMLAH YA (DIKERJAKAN)
DENUMERATOR : SEMUA JUMLAH ITEM YANG MASUK DALAM PENILAIAN
YANG TTD TIDAK MASUK DALAM DENOMERATOR

PERIODE DA
NO ASPEK YANG DINILAI I II III
1/4/2019
1 Pemberian Obat 1
2 Pemberian Produk Darah 1
3 Pemberian Pengobatan/Tindakan 1
4 Pengambilan Spesimen darah dan Spesimen lainnya 1
5 Tindakan Operasi 1
6 Pemberian Diet 0

TOTAL NILAI = N/D (6/DISESUAIKAN JIKA ADA YANG TDD) X 100 83%
TTD YANG DI SUPERVISI
TTD SUPERVISOR

PERAWAT YANG DI SUPERVISI

 SUPERVISI
asi Pasien

PERIODE DAN WAKTU DILAKUKAN SUPERVISI

IV V VI VII VIII IX X XI XII TOTAL

KEPALA RUANG