CASE REPORT SESSION (CRS)

GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

Diajukan untuk memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D)

SMF Ilmu Kesehatan Jiwa

Disusun oleh:
Doddy Darmawan 12100112039
Zulida Suryafitri 12100112045

Preseptor:
Gemah Nuripah, dr., SpKJ, MKes

SMF ILMU KESEHATAN JIWA

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RS MUHAMMADIYAH BANDUNG
2013
i
 2

STATUS PASIEN

1.1 Identitas Pasien

 Nama : Tn. U

 Jenis kelamin : Laki-laki

 Umur : 45 tahun

 Status marital : Menikah

 Alamat : Tegal Lega

 Pendidikan terakhir : Tidak ditanyakan

 Agama : Islam

 Suku bangsa : Sunda

 Pekerjaan : Penjahit

 Tgl pemeriksaan : Senin, 19 Agustus 2013

1.2 Keluhan Utama

Cemas akan sakit perut yang sekarang dideritanya

1.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanmesa

Sejak 5 tahun SMRS pasien mengeluh sering cemas ketika pasien

merasakan nyeri pada perutnya. Keluhan nyeri perut ini pertama kali dirasakan

sesaat setelah pasien meminum kopi luwak.

 3

Setelah meminum kopi luwak tsb pasien merasa sangat kesakitan pada

perutnya disertai sesak napas, lalu pasien merasakan cemas berlebih untuk

pertamakalinya. Pasien menyangka kalau dirinya saat itu mengalami serangan

jantung. Karena keluhan tsb, pasien dibawa ke klinik jaga yg berada di Moh.Toha,

dokter jaga mengatakan bahwa keluhan pasien ini hanya serangan maag biasa, dan

pasien tidak sedang mengalami serangan/sakit jantung.

Sejak kejadian tersebut pasien mulai merasa cemas setiap kali pasien sakit

perut. Kali ini pasien menyangka bahwa dirinya mengalami sakit liver. Untuk

meyakinkannya, pasien dibawa oleh istrinya ke dokter penyakit dalam untuk

dilakukan pemeriksaan lebih lengkap. Dari hasil pemeriksaan USG, dokter

penyakit dalam mengatakan bahwa organ-organ di dalam perut pasien tidak

mengalami kelainan ataupun menandakan adanya suatu penyakit.

Pada saat keluhan sakit perut muncul, pasien sering mengeluh bahwa sakit

perut nya ini berasal dari liver ataupun dari jantungnya, dan pasien merasa cemas

kalau sakit perut ini akan berakhir dengan kematian dirinya. Keluhan sakit perut

ini sering dimulai bila pasien merasa tubuhnya kedinginan, sehingga rasa cemas

pun semakin bertambah. Rasa cemas ini mengganggu aktivitasnya sehari-hari,

sehingga pasien tidak dapat berkonsentrasi pada saat bekerja dan mengobrol

dengan orang lain.

Sejak saat itu pasien memutuskan untuk berobat ke psikiater. Setelah

berkonsultasi dan diberikan obat oleh psikiater, pasien merasa kondisi cemasnya

berkurang.
 4

1.4 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi tidak diketahui. Riwayat Diabetes Mellitus, kolesterol,

penyakit ginjal, penyakit jantung, cedera tulang belakang, minum alkohol, dan

merokok tidak ada.

1.5 Riwayat Keluarga

Tidak ada riwayat gangguan cemas dan gangguan jiwa pada keluarganya.

1.6 Riwayat Hidup Penderita

Tidak ditanyakan

1.7 Kepribadian Sebelum Sakit

Tidak ditanyakan

1.8 Status Fisik

Keadaan umum :Tenang

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 68x/mnt

Respirasi : 20x/mnt

Suhu : Afebris

Keadaan gizi : Gizi sedang

Kulit : Turgor baik

Kepala
 5

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Pupil : Tidak dinilai

 Leher : KGB submandibula teraba, NT (-)

kelenjar tiroid tidak teraba, JVP 5+1 cm H2O

 Thorax : bentuk dan gerak simetris, VBS kiri = kanan

S1, S2 murni regular, murmur (-)

 Abdomen : datar dan lembut, BU (+) normal

 Ekstremitas : edem (-), deformitas (-)

1.9 Status Psikiatrikus

Roman muka : Terlihat sedih

Kontak/rapport : + / adekuat

Orientasi:

Tempat : Baik

Waktu : Baik

Orang : Baik

Ingatan

Remote : Baik

Recent Past : Baik

Recent : Baik

Immediate retention &Recall : Baik

Perhatian : Baik

Persepsi
 6

o Ilusi : (-)

o Halusinasi : (-)

Pikiran

o Bentuk : Realistik

o Jalan : Koheren

o Isi : Tidak ada ide ataupun waham

Wawasan penyakit : Baik

Emosi

 mood : cemas

 afek : appropiate affect

Tingkah laku : Normoaktif

Bicara : Relevan

Dekorum

o Kebersihan : Baik

o Sopan santun : Baik

o Kooperatif : Baik

1.10 Psikodinamika

Pasien adalah seorang Pria berusia 45 tahun, beragama Islam, sudah

menikah dan berkerja sebagai penjahit dan pedagang.

Pasien merasa selalu cemas akan keluhan pada perutnya dan

terbayang akan penyakit-penyakit yang berbahaya seperti jantung ataupun liver

 7

sehingga menimbulkan perasaan takut mati., pasien jugat terbayang ibunya yang

sedang sakit dan menyalahkan diri sendiri dengaan keadaan seperti itu.

Pasien kini tinggal bersama istri dan masih bisa bekerja seperti biasanya

walaupun jam kerja menjadi berkurang, pasien masih bisa berkomunikasi dengan

lingkungan sekitar ,tetapi sering tak memperhatikan apa yang dibicarakan dan

masih memikirkan keluhan pada perutnya .

1.11 Diagnosis Multiaksial

 Axis I : Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)

DD/

Gangguan anxietas fobik (F4.0)

Gangguan campuran anxietas dan depresi (F41.2)

 Axis II : Z.03.2 Tidak Ada Diagnosis

 Axis III : tidak ada

 Axis IV : masalah berkaitan dengan lingkungan (Tidak Teralu

memperhatikan komunikasi dengan sekitar )

 Axis V : 70-61 :Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

1.12 Penatalaksanaan

 Psikoterapi:

 Pengobatan memusatkan pada membantu pasien mengerti arti bawah

sadar dari kecemasan.

 8

 Penerapan relaksasi diperlukan untuk memasukkan suatu rasa

pengendalian pada pasien tentang tingkat kecemasan dan relaksasinya..

 Psikoterapi keluarga : Diharapkan keluarganya dapat memahami

gangguan cemas ini dan dapat mendukung sehingga membantu

mempercepat proses penyembuhan penderita.

 Farmakoterapi:
1) Alprazolam 3x0,25 mg selama 4 minggu
2) Cetraline, 1 x 50 mg, sampai 1-3 bulan

1.13 Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

 GANGGUAN CEMAS

2.1 Gangguan Anxietas Fobik

Anxietas dicetuskan oleh adanya situasi atau objek yang jelas (dari luar

individu itu sendiri) yang sebenarnya pada saat kejadian ini tidak

membahayakan.1

Sebagai akibatnya, objek atau situasi tersebut dihindari atau dihadapi

dengan rasa terancam.1

Seringkali berbarengan dengan depresi.1

 Klasifikasi:1
1. Agorafobia
a. Gejala psikologis, perilaku atau otonomik yang timbul harus

merupakan manifestasi primer dari anxietasnya dan bukan

sekunder dari gejala-gejala lain seperti misalnya waham atau

pikiran obsesif.
b. Anxietas yang timbul harus berbatas pada setidaknya dua dari

situasi berikut: banyak orang atau keramaian, tempat umum,

bepergian keluar rumah dan bepergian sendiri.

c. Menghindari situasi fobik harus atau sudah merupakan gejala yang

menonjol.

2. Fobia Sosial
a. Gejala psikologis, perilaku atau otonomik yang timbul harus

merupakan manifestasi primer dari anxietasnya dan bukan

sekunder dari gejala-gejala lain seperti misalnya waham atau

pikiran obsesif.

9
 b. Anxietas harus mendominasi atau terbatas pada situasi social

tertentu (outside the family circle).

c. Menghindari situasi fobik harus atau sudah merupakan gejala yang

menonjol.
3. Fobia Khas (terisolasi)
a. Gejala psikologis, perilaku atau otonomik yang timbul harus

merupakan manifestasi primer dari anxietasnya dan bukan

sekunder dari gejala-gejala lain seperti misalnya waham atau

pikiran obsesif.
b. Anxietas harus terbatas pada adanya objek atau situasi fobik

tertentu (highly specific situations).

c. Situasi fobik tersebut sedapat mungkin dihindarinya.

2.2 Gangguan Anxietas Lainnya

Manifestasi anxietas merupakan gejala utama dan tidak terbatas pada

situasi lingkungan tertentu saja.1

2.2.1 Gangguan Panik (Anxietas Paroksismal Episodik)

Gangguan panik adalah gangguan yang ditandai dengan terjadinya

serangan panik yang spontan dan tidak diperkirakan.2

Manifestasi Klinis:2
 Serangan sering dimulai dengan periode gejala yang meningkat dengan

cepat selama 10 menit.

 Pasien tidak mampu menyebutkan sumber ketakutannya.
 Pasien seringkali mencoba meninggalkan situasi untuk minta bantuan.
 Serangan biasanya berlangsung 20-30 menit dan jarang lebih dari 1

jam.

10
  Gejala somatik: palpitasi, berkeringat, gemetar atau berguncang, rasa

sesak napas atau tertahan, perasaan tercekik, nyeri dada atau perasaan

tidak nyaman, mual atau gangguan perut, pusing/melayang/pingsan,

derealisasi atau depersonalisasi, ketakutan kehilangan kendali atau

menjadi gila, rasa takut mati, parestesi, menggigil atau merasa panas.

Pedoman diagnostik:1
 Gangguan panik baru ditegakkan sebagai diagnosis utama bila tidak

ditemukan adanya gangguan anxietas fobik.

 Untuk diagnosis pasti, harus ditemukan adanya beberapa kali serangan

anxietas berat dalam masa kira-kira satu bulan:

(a) Pada keadaan-keadaan di mana sebenarnya secara objektif tidak ada

bahaya.
(b) Tidak terbatas pada sittuasi yang telah diketahui atau yang dapat

diduga sebelumnya.
(c) Dengan keadaan yang relative bebas dari gejala-gejala anxietas pada

periode di antara serangan-serangan panik.

2.2.2 Gangguan Cemas Menyeluruh

Adalah suatu kekhawatiran yang berlebihan dan dihayati disertai berbagai

gejala somatik, yang menyebabkan gangguan bermakna dalam fungsi sosial

atau pekerjaan atau penderitaan yang jelas bagi pasien.2

Pedoman diagnostik:1
 Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang

berlangsung hamper setiap hari untuk beberapa minggu sampai

beberapa bulan, yang terbatas atau hanya menonjol pada keadaan

situasi khusus tertentu saja.

 Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut:

11
 (a) Kecemasan (kekhawatiran akan nasib buruk, merasa seperti di

ujung tanduk, sulit berkonsentrasi).

(b) Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat

santai).
(c) Overaktifitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung

berdebar-debar, sesak nafas, keluhan lambung, pusing kepala,

mulut kering, dsb).

 Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk

ditenangkan (reassurance) serta keluhan-keluhan somatik yang

menonjol.

2.2.3 Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi

Pedoman diagnostik:1

 Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi, di mana masing-

masing tidak menunjukkan rangkaian segala yang cukup berat untuk

menegakkan diagnsosis tersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala

otonomik harus ditemukan walaupun tidak terus menerus, di samping

rasa cemas atau kekhawatiran berlebih.

 Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan, maka

harus dipertimbangkan kategori gangguan anxietas lainnya atau

gangguan anxietas fobik.

 Bila ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat untuk

menegakkan masing-masing diagnosis, maka kedua diagnosis tersebut

harus dikemukakan, dan diagnosis gangguan campuran tidak dapat

digunakan. Jika karena sesuatu hal hanya dapat dikemukakan satu

diagnosis maka gangguan depresif harus ditemukan.

12
  Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stress kehidupan yang

jelas, maka harus digunakan kategori gangguan penyesuaian.

2.2.4 Gangguan Anxietas Campuran Lainnya

Pedoman diagnostik:1

 Memenuhi kriteria gangguan anxietas menyeluruh dan juga

menunjukkan (meskipun hanya dalam jangka pendek) cirri-ciri yang

menonjol dari kategori gangguan neurotik lainnya, akan tetapi tidak

memenuhi kriterianya secara lengkap.

 Bila gejala-gejala yang memenuhi criteria dari kelompok gangguan ini

terjadi dalam kaitan dengan perubahan atau stress kehidupan yang

bermakna, maka dimasukkan dalam kategori gangguan penyesuaian.

13
 GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

Anxietas dapat diartikan sebagai respon normal atau adaptasi terhadap

sesuatu yang mengancam sehingga seseorang dapat mempersiapkan diri untuk

melawan. Namun jika cemas terhadap hamper semua hal dikategorikan sebagai

gangguan cemas menyeluruh.3

3.1 Definisi

Gangguan cemas menyeluruh adalah suatu kecemasan dan kekhawatiran

yang berlebih terhadap beberapa kejadian atau aktivitas yang terjadi hamper

sepanjang hari selama sekurang-kurangnya 6 bulan. Kekhawatiran tersebut sulit

dikontrol dan berhubungan dengan gejala-gejala somatik seperti gelisah,

ketegangan otot, dan sulit tidur. Kecemasan tidak berhubungan dengan

penggunaan obat-obatan atau penyakit tertentu. Kecemasan sulit dikontrol dan

mengganggu aspek kehidupan pasien.3

3.2 Epidemiologi

Gangguan cemas menyeluruh merupakan kondisi yang umum terjadi.

Prevalensi 3-8% dengan rasio wanita: pria adalah 2:1. Pada gangguan cemas 25%

menderita gangguan cemas menyeluruh. Penyakit ini memiliki awitan remaja tua

atau dewasa muda, walaupun kasus lebih sering terjadi pada dewasa tua.3

14
3.3 Komorbiditas

Gangguan cemas menyeluruh merupakan penyakit yang paling sering

berbarengan dengan gangguan mental lainnya seperti fobia sosial, fobia spesifik,

gangguan panic atau gangguan depresi. Sekitar 50-90% pasien yang mengalami

gangguan cemas menyeluruh memiliki gangguan mental lainnya. Ada sekitar 25%

pasien dengan gangguan cemas menyeluruh yang menderita gangguan panik juga.

Gangguan mental lainnya yang sering terjadi berbarengan adalah gangguan

depresi mayor, gangguan distimik dan gangguan mental dan perilaku akibat

penggunaan zat psikoaktif.3

3.4 Etiologi

Terdapat beberapa faktor yang menyebabkan gangguan cemas

menyeluruh, di antaranya adalah:

1. Faktor biologi
 Benzodiazepine memiliki dua macam reseptor yaitu yang

mengurangi anxietas (Benzodiazepine: reseptor agonis

benzodiazepine) dan yang menyebabkan anxietas (flumazenil dan

β-carbolines: reseptor antagonis benzodiazepine).3

 Walaupun belum terbukti adanya reseptor benzodiazepine yang

abnormal, namun banyak orang yang melakukan penelitian pada

lobus oksipitalis yang memiliki reseptor terbanyak.2

2. Faktor Psikososial
 Pada gangguan ini terdapat hipotesis bahwa pasien mewujudkan

respon secara tidak tepat dan tidak akurat terhadap bahaya yang

15
 mengancam. Dikatakan pula terdapat gejala konflik bawah sadar

yang tidak terpecahkan.2,3

3.5 Diagnosis

Gangguan cemas menyeluruh berdasarkan DSM-IV-TR dikarakteristikan

oleh kekhawatiran dan kecemasan teratur dan sering serta menetap terhadap

kejadian atau lingkungan yang sulit dikontrol dan berlebihan.

DSM-IV-TR Diagnostics Criteria for Generalized Anxiety Disorder

A. Excessive anxiety and worry (apprehensive expectation), occurring more days than not for at
least 6 months, about a number of events or activities (such as works or school performance)
B. The person finds it difficult to control worry
C. The anxiety and worry are associated with three or more of the following six symptoms
(with at least some symptoms presents for more days than not for 6 months)
Note: only one items is required in children
1. Restlessness or feeling keyed up or on edge
2. Being easily fatigued
3. Difficulty concentrating or mind going black
4. Irritability
5. Muscle tension
6. Sleep disturbance (difficulty falling or staying asleep, or restless unsatisfying sleep)
D. The focus of the anxiety and worry is not confined to features of an axis I disorder e.g., the
anxiety or worry is not about having a panic attack (as in panic disorder), being embarrassed
in public (as in social phobia), being away from home or close relatives (as in separation
anxiety disorder), gaining weight (as in anorexia nervosa), having multiple physical
complaint (as in somatization disorder), or having a serious illness (as in hypochondriasis),
and the anxiety and worry do not occur exclusively during posttraumatic stress disorder.
E. The anxiety, worry, or physical symptoms cause clinically significant distress or impairment
in social, occupational, or other important areas of functioning.
F. The disturbance is not due to the direct physiological effects of a substances (e.g., a drug of
abuse, a medication) or a general medical condition (e.g., hyperthyroidism) and does not
occur exclusively during a mood disorder, a psychotic disorder, or a pervasive developmental
disorder.

Pedoman diagnostik:1

 Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang

berlangsung hamper setiap hari untuk beberapa minggu sampai

16
 beberapa bulan, yang terbatas atau hanya menonjol pada keadaan

situasi khusus tertentu saja.

 Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut:

(d) Kecemasan (kekhawatiran akan nasib buruk, merasa seperti di

ujung tanduk, sulit berkonsentrasi).

(e) Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat

santai).

(f) Overaktifitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung

berdebar-debar, sesak nafas, keluhan lambung, pusing kepala,

mulut kering, dsb).

 Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk

ditenangkan (reassurance) serta keluhan-keluhan somatik yang

menonjol.

3.6 Gejala Klinis

 Karakteristik penting pada gangguan cemas menyeluruh adalah

kecemasan dan kekhawatiran berlebih dan menetap yang dibarengi

oleh gejala-gejala fisiologis di antaranya ketegangan motorik,

hiperaktivitas motorik dan kewaspadaan kognitif.3

 Kecemasan bersifat berlebih dan mengganggu aspek-aspek

kehidupan.3
 Gejala-gejala ini terjadi beberapa hari sampai 6 bulan.3
 Ketegangan motorik paling sering muncul sebagai gemetar, gelisah

dan sakit kepala.3

17
  Hiperaktivitas motorik muncul sebagai sesak, berkeringat berlebih,

palpitasi, dan berbagai gejala gastrointestinal.3

 Kewaspadaan kognitif muncul menjadi irritabilitas.3
 Pasien dengan gangguan cemas menyeluruh biasanya datang mencari

bantuan kesehatan dikarenakan gejala somatik yang dideritanya.3

3.7 Diagnosis Banding

- Gangguan panik, fobia, gangguan obsesif-kompulsif dan stress paska

trauma.3
- Penyakit neurologis, endokrin dan penyakit akibat obat.3

3.8 Prognosis

 Sepertiga pasien mencari pertolongan medis, kebanyakan datang ke dokter

umum, kardiologis, internis, atau spesialis paru.3

 Prognosis sulit untuk diprediksi dikarenakan banyaknya gangguan mental

yang menyertai.3
 Gangguan ini adalah suatu keadaan kronik yang mungkin berlangsung

seumur hidup.2,3

3.9 Penatalaksanaan

Pengobatan yang paling efektif adalah kombinasi psikoterapi,

farmakoterapi dan pendekatan suportif.2,3

3.9.1 Psikoterapi

Pendekatan psikoterapi utama adalah terapi kognitif perilaku, suportif dan

berorientasi tilikan. Teknik kognitif perilaku memiliki efek jangka pendek dan

18
jangka panjang. Terapi kognitif berfungsi untuk mengatasi penyimpangan kognisi,

sedangkan terapi perilaku berfungsi mengatasi gejala somatik. Teknik utama

dalam terapi kognitif perilaku adalah relaksasi dan biofeedback. Sedangkan pada

terapi suportif lebih ditekankan kenyamanan dan ketentraman hati. Pada terapi

berorientasi tilikan menitikberatkan pada penyelesaian konflik bawah sadar dan

mengidentifikasi ego strength.2,3

3.9.2 Farmakoterapi

Obat-obatan yang sering digunakan adalah benzodiazepine, selective

serotonin reuptake inhibitor (SSRI), buspirone dan venlafaxine. Obat-obatan lain

yang juga digunakan antara lain obat-obat trisiklik, antihistamin, beta adrenergic

antagonist. Pengobatan dilakukan dalam jangka panjang kadang seumur hidup.

Sekitar 25% pasien kambuh dalam 1 bulan pertama setelah penghentian obat dan

60-80% pasien kambuh dalam 1 tahun pertama setelah penghentian obat.3

1. Benzodiazepine  2-6 minggu lalu dilanjutkan dengan 1-2 minggu

tapering dose sebelum penghentian.3

2. Buspirone  merupakan agonis reseptor 5-HT1A, efektif pada 60-80%

pasien. Buspirone lebih efektif dalam mengatasi gejala kognitif daripada

gejala somatik.3
3. Venlafaxine  terapi efektif untuk insomnia, kurangnya konsentrasi,

irritabilitas dan ketegangan otot berlebih. Venlafaxine merupakan inhibitor

nonselektif untuk serotonin, norepinefrin, dan dopamine.3

4. Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI)  terapi efektif untuk

gangguan cemas menyeluruh dengan depresi. Fluoxetine dapat

meningkatkan kejadian anxietas dan agitasi sehingga tidak dipakai. Obat

19
ain yang menjadi pilihan antara lain sertraline, citalopram, atau paroxetine.

Pengobatan efektif jika dikombinasikan dengan benzodiazepine lalu

benzodiazepine dikurangi dalam 2-3 minggu.3

Drug Dosis Inisial Dosis

maintenance
SSRI
Fluoksetin 5 – 10 20-60
Paroxetin 2–5 20-60
Sertraline 12.5 – 25 50-200
Fluvoxamine 12.5 100-150
Citalopram 10 20-40
Benzodizepin
- Alprazolam 0.25 – 0.5 0.5 – 2
- Clonazepam 2–5 5 – 30
- Diazepam 0.25 – 0.5 0.5 – 2
- Lorazepam 0.25 – 0.5 0.5 – 2

20
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Buku saku diagnosis gangguan jiwa, rujukan ringkas

PPDGJ-III. Edisi 1. 2001. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-
Unika Atmajaya.

2. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W, Tiara AD,

et al. Kapita selekta kedokteran. Edisi III. 2009. Jakarta: Media
Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

3. Saddock BJ, Saddock VA. Kaplan and Saddock’s synopsis of psychiatry.

10th edition. 2007. Philadelphia: Lippincot nyesuaian.

21