SEKOLAH TINGGI KESEJAHTERAAN SOSIAL BANDUNG

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

Jl. Ir. H. Juanda No. 367 Telp (022)2504838/Fax (022)2501330 Bandung 40135
Email : bem.stksbdg01@gmail.com

Badan Eksekutif Mahasiswa

Sekolah Tinggi Kesejahteraan Sosial Bandung
Kabinet Andalan Periode 2019
FORMULIR PENDAFTARAN
BEM STKS BANDUNG KABINET ANDALAN TAHUN 2019

“Dengan ini, saya menyatakan bahwa apa yang saya isikan

dalam formulir dibawah ini adalah BENAR adanya”.

Photo 3x4
Pilihan

Pilihan 1

Pilihan 2

A. INFORMASI DIRI
Nama Lengkap

Nama Panggilan

Tampat/ Tanggal Lahir

Agama

Status Mahasiswa

NRP

Angkatan/Tahun Masuk

Kelas

Jenis Kelamin

Alamat Asal (Kota/Daerah asal)

Alamat di Bandung

Alamat Email dan Nomor Telefon(WA)

ID Line/ID INSTAGRAM dsb

B. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

Tahun Tahun
Jenjang Pendidikan (disertakan nama lembaga pendidikan) Masuk Lulus

SDN/MIN.....................................................................................................

SMPN/MTSN................................................................................................

SMAN/MAN ................................................................................................

Kementerian Sosial RI-STKS Bandung

Lainnya........................................................................................................

C. PENGALAMAN ORGANISASI
Nama Organisasi dan Jabatan yang pernah saya Geluti :
Ketika SMAN/MAN Jabatan
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Sekarang di Kampus Jabatan
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Lainnya (Sosial Kemasyarakatan, dsb) Jabatan

a.

b.

c.

d.

e.

f.

g.

D. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIRAIH

Indeks Prestasi (IP)
Semester 1
Semester 2
Semester 3
Semester 4
Semester 5
Semester 6
Prestasi Akademik
a.
b.
c.
d.
e.
f.
UKM yang sedang diikuti
a.
b.
c.
d.
e.
Pencapaian Karya/Skill/Kegiatan Individual
a.
b.
c.
d.
e.

E. INFORMASI BAKAT/MINAT
Hobby saya adalah :
Keahlian, Skil,atau Bakat yang Saya Miliki dalam Bidang :
a. Seni :
b. Olahraga :
c. Lainnya :
Kemampuan Bahasa
a. Indonesia :
b. Inggris :
c. Lainnya :
d. Lainnya :
F. LATAR BELAKANG KELUARGA
Nama Ayah
Nama Ibu
Jumlah Saudara Kandung
Saya Anak Ke

G. KONDISI FISIK/KESEHATAN
Penyakit/Gangguan Kesehatan yang Sering Saya Alami Adalah

H.LAIN-LAIN

□ Laptop
□ Sepeda Motor
Fasilitas yang dimiliki □ Mobil
□ Kamera
□ Lain-Lain.........................................................................................
□ Lain-Lain.........................................................................................
□ Desain Grafis
□ Video Editing
Keahlian (Pribadi) □ Administrasi (surat menyurat)
□ Fotografi
□ Web Design
 □ Kepenulisan (Jurnal Ilmial, Essay, Artikel, Buletin)
□ Public Speaking
□ Lain-Lain.........................................................................................
Demikian formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar tanpa adanya
tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia memenuhi persyaratan serta mematuhi peraturan yang
telah ditentukan.

Bandung, April 2019

Yang Bersangkutan,

(.................................................)
NRP............................................

Narahubung :
1. Arifi Yoga
085864411413(Whatsap)
2. Dara Rizkia
0895422514933(Whatsap)