ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

V DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CHRONIC KIDNEY DISEASE DIRUANG WIJAYA KUSUMA C RSUD DR. SUDONO
MADIUN

Oleh:

KELOMPOK 2
KMB

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
2018
 PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 24 September 2018 No. Register : 67711691

Jam Pengkajian : 15.00 WIB Tgl. MRS : 22 September 2018

Ruang/Kelas : WK B/ 3

I. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny. Vivit Nama : Aditya

Umur : 23 Tahun Umur : 26 tahun

Jenis kelamin : Perempuan Jenis kelamin : laki-laki

Agama : Islam Pekerjaan : wiraswasta

Pendidikan : SMP Alamat : magetan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Hubungan dengan Klien : suami

Gol. Darah :-
Alamat : magetan

II. KELUHAN UTAMA

1. keluhan Utama Saat MRS

Klien mengatakan sesak

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Saat dilakukan pengkajian klien mengeluh sesak

III. DIAGNOSA MEDIS

Chronic Kidney Disease (Gagal Ginjal Kronis)

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan pada tanggal 19 september 2018 mulai mengalami sesak
saat beraktivitas. Klien mengatakan, sehari sebelum MRS sesak sudah berkurang.
Tetapi, malam hari sebelum MRS klien mengalami batuk dan sesak hebat sampai
mengalami muntah, tidak nafsu makan dan badannya terasa lemas. Pada tanggal 22
september 2018 pasien diantar keluarganya ke RSUD Dr Soedono Madiun.
Sesampainya di ruang IRD RSUD Dr Soedono Madiun diberikan tindakan
 pemasangan infuse, pemasangan O2 3lpm. Klien di diagnosa oleh dokter CKD,
kemudian dibawa ke ruang wijaya kusuma C2 bed nomor 3.

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Klien mengatakan , mempunyai riwayat penyakit Hipetensi dan pernah masuk rumah
sakit sebelumnya dengan penyakit yang sama. Klien menderita CKD sudah 5 tahun
yang lalu namun belum pernah melakukan hemodialisa.

3. Riwayat Kesehatan penyekit keluarga

Orang tua klien (bapak atau ibu) tidak ada riwayat penyait gagal ginjal, diabetes,
hipertensi. Namun nenek dari ibu pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi.

Genogram

: Klien

: Yang tinggal Serumah

V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN
1. Pola Aktivitas Sehari-Hari (ADL)
ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola pemenuhan Klien mengatakan : Klien mengatakan :

kebutuhan  Makan 2-3x sehari  Klien makan 3x
nutrisi dan cairan dengan porsi sedang sehari tp tidak habis.
(Makan dan Minum)  Komposisi: Seperti nasi , (3 sendok)
lauk krupuk, daging, ikan,  Diit = NDD
sayur kadang-kadang.  Asupan cairan
 Minum +- 1200cc/ hari dibatasi
 Pantangan : kacang- 330cc perhari
kacangan, buah-buahan.
Pola Eliminasi Klien mengatakan Klien mengatakan
BAK : BAK: sering tidak terhitung BAK : 300cc/hari, warna
volume sedikit-sedikit kuning kecoklatan, bau
terkadang banyak , warna khas urine (BAK pada
kuning kecoklatan, bau khas pispot)
urine
BAB : BAB: belum melakukan
BAB: 1-2x/sehari, konstensi BAB sejak masuk RS
padat, kuning, tidak
merasakan sakit saat BAB.
Pola Istirahat Tidur Klien mengatakan : klien Klien tidur 4-5 jam per
tidur 6-8 jam sehari hari
- Tidur dalam kondisi - Kondisi lampu
lampu gelap terang
- Pengantar tidur: kadang - Suasana ruangan
sambil melihat TV panas
kadang terlelap sendiri - Tidur tidak nyenyak
- Sering terbangun

Pola kebersihan Diri Klien mengatakan : - Klien disibin

((PH) - Mandi 2x/ hari - Tidak gosok gigi
- Gosok gigi sehabis mandi - Tidak keramas
- Keramas 2 hari sekali - Tidk potong kuku
Aktivitas Lain Dirumah Klien menjalankan Aktivitas dibantu
tugas sebagai ibu rumah keluarga
tangga

2. Riwayat Psikologi
a. Persepsi dan harapan klien terhadap penyakitnya
Klien mengatakan ingin sembuh dan bisa menjalankan kegiatan seperti
sebelum sakit, klien tidak menunjukan minder dan menarik diri.
b. Persepsi dan harapan keluarga terhadap masalah klien
Keluarga klien mengatakan semoga segera sembuh dan bisa beraktivitas seperti
sebelum sakit.
c. Pola komunikasi
Klien tampak hati-hati dalam berbicara, komunikasi spontan, tidak menolak
diajak berbicara, tidak menggunakan bahasa isyarat dan kepribadian terbuka

3. Riwayat Sosial
Dirumah : klien berinteraksi baik dengan keluarganya ataupun dengan tetangga
sekitar. Dirumah klien berperan sebagai ibu rumah tangga.
Di RS :.Selama pengkajian, pasien tampak terbuka dengan kehadiran perawat,
menjawab dengan bahasa yang mudah dimengerti, menggunakan bahasa
jawa kadang bahasa indonesia. klien sering berkomunikasi dengan pasien
sebelahnya klien menjawab (aktif ) ketika ditanya

4. Riwayat Spiritual

Kebutuhan spiritual pasien dirumah terpenuhi (melakukan sholat 5 waktu), biasanya

sholat berjamaah di musholla dekat rumah. Klien menganggap sakit yang diderita
merupakana ujian dari allah SWT. Selama di RS, kebutuhan spiritual pasien tidak
terpenuhi (tidak melakukan sholat dengan keterbatasan gerak) , namun bisa diajari
solat dengan duduk ataupun tidur.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Klien tampak sesak , gelisah lemah, klien hanya terbaring di bed.
Terpasang infuse NaCl 0,9% / klem.
GCS : 4,5,6 (Composmentis)
Pasien terpasang O2 3 lpm (nassal kanul).
BB : 47 Kg (sumber dari pasien)
TB : 160 cm (sumber dari pasien)

B. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN
Rutin memeriksakan tekanan darah di TD : 150/90
polindes, biasanya 150/90 mmHg – S : 37o C
160/100 mmHg N : 94 X/ Menit
RR : 28X/ Menit

C. Pemeriksaan Wajah
Mata
Inspeksi : mata kanan kiri Simetris, sclera ikterik, tidak ada sekret, konjungtiva pucat,
pupil isokor, tidak ada edema dan berespon terhadap cahaya.
Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan.

Hidung
Inspeksi : simetris, tidak ada perdarahan, tidak ada edema, tidak ada pernafasan
cuping hidung, tidak ada polip.
Palpasi : Tidak ada benjolan

Mulut
Inspeksi : mukosa bibir kering, tidak ada lesi, bibir tidak pecah, tidak ada sariawan,
mulut kotor, gigi lengkap, pernapasan bibir.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.

Telinga
Inspeksi : telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan, warna
coklat.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
D. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Kepala
Inspeksi : bentuk kepala bulat, tidak ada lesi, terdapat oedema pada pipi bagian kanan,
persebaran rambut rata.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

Leher
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, ada distensi
vena jugularis. Terdapat daki.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, terdapat distensi vena jugularis

E. Pemeriksaan Thoraks/ dada

Thoraks
Inspeksi : normal chest, ekspansi dada maksimal, simetris, retraksi intercostae,
tidak ada lesi, ada otot bantu pernafasan
Palpasi : pengembangan dada simetris
Perkusi : bunyi sonor pada semua lapang paru
Auskultasi : ada suara napas tambahan wheezing

Jantung
Inspeksi : Setelah dilakukan inspeksi di jantung tidak didapati ictus cordis
Palpasi :
Ictus cordis teraba pada ICS 5. Pulsasi pada dinding torak teraba lemah.
Perkusi:
Batas atas : ICS II
Batas bawah : ICS V
Batas kiri : ICS mid clavikula sinistra
Batas kanan : ICS IV mid sternalis dextra
Auskultasi :
BJ I : tunggal , keras dan irreguler.
BJ II : tunggal, keras dan irreguler.
BJ III : tidak ada bunyi jantung tambahan
F. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : asites, tidak ada lesi, tidak ada benjolan
Auskultasi : peristltik 2x/menit
Perkusi : timpani
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, soepel.

G. Pemeriksaan genetalia dan Rektal

Tidak terpasang kateter maupun pampers

H. Pemeriksaan Panggung dan Tulang Belakang

Tidak ada lesi pada punggung, tidak terdapat kelainan tulang belakang, tidak ada nyeri
tekan.

I. Pemeriksaan Ekstermitas
Inspeksi :
Setelah dilakukan inspeksi didapati oedema, tidak deformitas, tidak fraktur dan tidak
terpasang gift atau traksi. Bentuk ekstremitas kanan dan kiri simetris,
Palpasi : CRT 7 detik
Kekuatan otot Edema
4 4 - -

2 2 + +

Aktifitas Skor
Makan dan minum 3
Mandi 3
Oral hygiene 3
Berpakaian 3
Eliminasi 3

Keterangan:
0 : Mandiri total
1 : Membutuhkan peralatan/ alat bantu
2 : Membutuhkan pertolongan orang lain untuk bantuan,
pengawasan/penyuluhan
3 : Membutuhkan pertolongan orang lain dan alat bantu
4 : Ketergantungan , tidak berpartisipasi dalam aktifitas
 J. Pemeriksaan Muskuloskeletal
Inspeksi : warna kulit sawo matang. Terdapat daki di lipatan tangan, kering dan
bersisik. Tidak ada lesi. Rambu berwarna hitam. Kuku sedikit panjang ± 2cm.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan di kulit.

K. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

Tidak ada peningkatan suhu tubuh , tidak kaku kuduk , kesadaran penuh. GCS : 4-5-6
(composmentis)

L. Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik Medik

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Acuan

Hemoglobin 11,4 g/dL 12.0 – 16.0
Hitung Leukosit 13,05 103/uL 4,7 – 11,3
Trombosit 246 103/uL 142 - 424
Hematrokit 36,3 % 38 - 42
Hitung eritrosit 4,52 103/uL 4,0 – 5,0
MCV 87,0 fL 80 - 93
MCH 25,2* Pg 27 – 31
MCHC 28,9* g/dL 32 - 36
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil (%) 0.2 % 0-3
Basofil (%) 0,1 % 0-1
Neutrofil (%) 92,5* % 50 - 62
Limfosit (%) 4,2* % 25 - 40
Monosin (%) 3,0 % 3-7
Kimia Klinik
BUN 69,1* mg/dL 10 – 20
Creatinin 6,99** mg/dL 0,6 – 1,1
Natrium darah 135 mmol/L 136 - 145
Kalium darah 3,30* mmol/L 3,5 – 5,1
Calium ION 1,29 mmol/L 1,12 – 1,32

VII. TINDAKAN DAN TERAPI

1) Tanggal 24 september 2018
Infus NaCl 0,9%
Injeksi omeprazole 2x40mg IV
Inj ondansentron 3x2ml IV
Inj furosemid 3x2ml IV
Nabic 500mg 1.1.1
Keto-G 15gr 1.0.1
Anemolat 1mg 1.0.1
2) Tanggal 25 september 2018
Inj omeprazole 2x40mg IV
Inj ondansentron 3x2ml IV
Lasix syringe pump 10mg/jam
Nabic 500mg 1.1.1
Keto-G 15gr 1.0.1
Anemolat 1mg 1.0.1
Kolaborasi terapi hemodialisa

3) Tanggal 26 september 2018

Injeksi omeprazole 2x40mg IV
Inj ondansentron 3x2ml IV
Inj furosemid 3x2ml IV
Nabic 500mg 1.1.1
Keto-G 15gr 1.0.1
Anemolat 1mg 1.0.1
 ANALISA DATA

Nama : Ny. V
Umur : 23 tahun
No. Reg. : 67711691

Tanggal/Jam
Kelompok Data Masalah/Problem Penyebab/Etiologi

Kerusakan glomerulus
DS : Klien mengatakan Ketidakefektifan
24 september sesak nafas pola napas Protein/albumin dapat
2018 DO: melewati membran
17.00 TD : 150/90 mmHg glomerulus
N : 88 x / menit
RR : 28 x / menit Proteinuria
- Klien tampak sesak
- Terpasang O2 Hipoalbuminemia
- Retraksi intercostae
- Ada otot bantu Katabolisme protein
pernapasan dalam sel
- Pernapasan bibir
Ureum meningkat

Asidosis metabolik

Kompensasi
respiratorik

Hiperventilasi

DS : Kelebihan volume Kerusakan glomerulus

24 september Klien mengatakan cairan
2018 badannya terasa berat Protein/albumin dapat
17.20 DO : melewati membran
- Oedema pada glomerulus
ektremitas bawah
 - BAK 100cc Proteinuria
- Turgor kulit buruk
- CRT 7 detik Hipoalbuminemia
- Kreatinin 6,99 mg/dL
Tekanan onkotik
plasma

Transudasi cairan ke
dalam intersisial

Hipovolemi kapiler

ADH

Aldosteron

Retensi Na dan H2O

Edema

24 september
2018 DS : Klien mengatakan Intoleransi aktivitas Sekresi eriprotein
17.45 tidak bisa menggerakkan menurun
kaki
DO: Produksi SDM
- Aktifitas klien menurun
membutuhkan
pertolongan orang lain Oksihemoglobin
dan alat bantu menurun
- Kekuatan otot kaki skor
2 Suplai O2 ke jaringan
- Keletihan
- Dispnea Malaise

24 september DS : Klien mengatakan

2018 tidak nafsu makan Ketidakseimbangan BUN, kreatinin
18.00 DO: nutrisi kurang dari meningkat
Antropometri (data dari kebutuhan tubuh
pasien) Produksi sampah di
𝐵𝐵 (𝐾𝑔) aliran darah
IMT = 𝑇𝐵 (𝑚)2
46
= 2.56𝑚2
Dalam saluran GI
= 18.4
(berat badan kurang) Mual, muntah

Biokimia
- HB 11,4 g/dL
- BUN 69,1 mg/dL
- Kreatinin 6,99 mg/dL

Clinical sign
TD : 150/90
S : 37o C
N : 94 X/ Menit

RR : 28X/ Menit
- Turgor kulit buruk
- CRT 7detik
Diit : NDD (National
Dysphagia Diit)
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Nyonya “V” No. Reg : 67711691

Umur : 23 th Ruang : Wijaya Kusuma C
No DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL DITEMUKAN TTD
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi 24 september 2018

2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik 24 september 2018

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. V
Umur : 23 tahun
No. Reg. : 67711691
Diagnosa Tujuan/Kriteria Hasil
No. Intervensi TTD
Keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif NOC: NIC:

b/d hiperventilasi Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency,
Vital sign Status
Kriteria hasil:
1. Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas dg
mudah, tidakada pursed lips)
2. Menunjukkan jalan nafas yang
paten(klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi
Airway management
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Pasang mayo bila perlu
3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
4. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
6. Berikan bronkodilator :
7. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
8. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
9. Monitor respirasi dan status O2
Oxygen therapy
10. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
11. Monitor aliran oksigen
 pernafasan dalam rentang 12. Pertahankan jalan nafas yang paten
normal, tidak ada suara nafas 13. Perhatikan posisi pasien
abnormal) 14. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
3. Tanda Tanda vital dalam 15. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
rentang normal (tekanan darah, 16. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk
nadi, pernafasan) memperbaiki pola nafas.
Vital Sign Monitoring
17. Monitor vital sign
18. Monitoring sianosis perifer
19. Monitor pola nafas
20. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, brakikardi,
peningkatan sistolik)
21. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Kelebihan volume NOC : NIC :

cairan b/d kelebihan
- Electrolit and acid base balance Fluid management
asupan cairan
- Fluid balance
1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
- Hydration
2. Pasang urin kateter jika diperlukan
kriteria Hasil: 3. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
1. Terbebas dari edema, efusi,
4. Monitor vital sign
anaskara
2. Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
3. Terbebas dari distensi vena
jugularis,
4. Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler paru,
output jantung dan vital sign
dalam batas normal
5. Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau bingung
5. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi
vena leher, asites)
6. Monitor vital sign
7. Monitor indikasi retensi / kelebihan volume cairan (cracles, edema, distensi
vena leher, asites)
8. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori
9. Kaji lokasi dan luas edema
10. Monitor status nutrisi
11. Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi
Fluid monitoring
12. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi
13. monitor vital sign
14. catat secara akutar intake dan output
15. monitor tanda dan gejala dari edema\
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama :Ny . V
Umur : 23 tahun
No. Reg. : 67711691

No.Dx
Tanggal/jam TindakanKeperawatan Respon TTD

1.2 24 sept / 15.00 - Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan BUN 69,1*
Creatinin 6,99**
Natrium darah 135
Kalium darah 3,30*

18.00
- Memonitor pola napas
Klien tampak sesak, pernapasan bibir, retraksi
- menginformasikan pada pasien dan keluarga tentang intercostae
tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas. Terpasang O2 3lpm

23.15
- Injeksi omeprazole 40mg IV Pasien kooperatif dan tampak menahan rasa sakit
Injeksi ondansentron 2ml IV
Injeksi furosemid 2ml IV
25 sept / 04.45 - Memonitor TTV TD : 140/90 mmHg
N : 92 x / menit
RR : 27 x / menit
- Berkolaborasi pemberian obat :
07.00 Nabic 500mg PO
Keto-G 15gr PO Pasien kooperatif
Anemolat 1mg PO

- Injeksi omeprazole 40mg IV

- Injeksi ondansentron 2ml IV Pasien kooperatif dan tampak menahan rasa sakit
08.15 - Injeksi furosemid 2ml IV

Oedema ekstremitas
- Melihat lokasi oedema - -
+ +

- Berkolaborasi pemberian lasix 10mg/jam

08.25

- Memonitor masukan makanan / cairan dan hitung Pasien mendengarkan dan kooperatif
10.20
intake kalori
- Memberikan informasi atau Health Edukasi
Tentang Pembatasan cairan
 - Memposisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
11.15 Pasien lebih nyaman dengan posisi semifowler

- Melihat lokasi oedema Terpasang O2 3lpm

- Kolaborasi pemberian obat
14.00 Oedema ekstremitas
Nabic 500mg PO - -
+ +
- Berkolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi

16.15 - Injeksi ondansentron 2ml IV Pasien kooperatif dan tampak menahan rasa sakit
- Injeksi furosemid 2ml IV

18.00 - Berkolaborasi dengan hemodialisa Pasien tampak sesak dan terpasang O2 nasal kanul 3lpm

Pasien kooperatif menerima obat dengan baik

- Berkolaborasi pemberian obat :
Nabic 500mg PO
21.15 Keto-G 15gr PO
Anemolat 1mg PO
Oedema ekstremitas
- -
- Memonitoring oedema CRT 6detik
+ +
22.45 - Injeksi omeprazole 40mg IV
Injeksi ondansentron 2ml IV
Pasien kooperatif dan tampak menahan rasa sakit
 Injeksi furosemid 2ml IV

26 sept / 05.00 - Memonitor TTV TD : 150/80 mmHg

N : 89 x/mnt
RR : 25 x/mnt
S : 36,5 x/mnt

- Berkolaborasi pemberian obat :

07.00 Nabic 500mg PO Pasien kooperatif
Keto-G 15gr PO
Anemolat 1mg PO

- Injeksi omeprazole 40mg IV Pasien kooperatif dan tampak menahan rasa sakit
- Injeksi ondansentron 2ml IV
08.30 - Injeksi furosemid 2ml IV

Oedema ekstremitas
- Melihat lokasi oedema - -
- Memonitor masukan makanan / cairan dan hitung + +
intake kalori
-
Pasien kooperatif
- Kolaborasi pemberian obat
11.15 Nabic 500mg PO
13.45 - Memberikan informasi atau Health Edukasi Pasien kooperatif dan mendengarkan penjelasan dengan
Tentang Pembatasan cairan baik

14.00 Pasien pulang

 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. V
Umur : 23 tahun
No. Reg. : 67711691

No.
Dx. Tanggal/Jam Perkembangan TTD

S : Pasien mengatakan sesak

O: KU: lemah GCS 4 5 6

1 24 september Kesadaran composmentis

2018 TD: 150/90 mmHg
23.45 N: 92x/ menit
S : 36,5
RR : 27x/menit
A: Masalah teratasi belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Berikan terapi infus pz+ klem
Kolaborasi pemberian O2

2 24 september S : Pasien mengatakan tidak bisa kencing

2018 O: KU: lemah
23.45 Kesadaran composmentis
Oedema ekstremitas

- -
+ +

A: Masalah belum tertasi

P: Intervensi dilanjutkan
- Monitoring oedema
- Berkolaborasi pemberian obat :
Nabic 3x500mg PO
Keto-G 2x15gr PO
Anemolat 2x1mg PO
Inj omeprazole 2x40mg IV
 Inj ondansentron 3x2ml IV
Inj furosemid 3x2ml IV

1 25 september
2018 S : Pasien mengatakan sesak
23.40 O: KU: lemah GCS 4 5 6
Kesadaran composmentis
TD: 140/90 mmHg
N: 91x/ menit
S : 36,5oC
RR : 26x/menit
A: Masalah teratasi belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Berikan terapi infus pz+ klem
Kolaborasi pemberian O2

2 S : Pasien mengatakan tidak bisa kencing

25 september
O: KU: lemah
2018
Kesadaran composmentis
23.45
Oedema ekstremitas

- -
+ +

A: Masalah belum tertasi

P: Intervensi dilanjutkan
- Monitoring oedema
- Berkolaborasi pemberian obat :
Nabic 3x500mg PO
Keto-G 2x15gr PO
Anemolat 2x1mg PO
Inj omeprazole 2x40mg IV
Inj ondansentron 3x2ml IV
Inj furosemid 3x2ml IV

1 26 september S : Pasien mengatakan tidak sesak

2018 O: KU: lemah GCS 4 5 6
 14.00 Kesadaran composmentis
TD: 150/90 mmHg
N: 84x/ menit
S : 36,5oC
RR : 22x/menit
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

S : Pasien mengatakan tidak bisa kencing

2 26 september O: KU: lemah
2018 Kesadaran composmentis
14.00 Oedema ekstremitas

- -
+ +

A: Masalah belum tertasi

P: Pasien pulang Intervensi dilanjutkan
Edukasi pembatasan cairan
Kolaborasi dengan hemodialisa