FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

RT 1 DATA DEMOGRAFI Data Ekonomi Lingkungan Fisik

Nama KK Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Suku/Bangsa Penghasilan Menabung Status Kepemilikan
<1jt 1jt-3jt >3jt Y Tdk Sewa Numpang Milik Sendiri
yateni 40 islam SD Petani Jawa 1 2 3
siyem 74 islam sd petani jawa 1 1 3
muhammad s 33 islam sma pns jawa 2 2 3
gunung 54 islam sd petani jawa 1 3
marwan 40 islam smp petani jawa 1 3
Pairah 73 islam SD petani jawa 1 2 3
Gumbrek 70 islam smp petani jawa 2 1 3
suharto 60 islam sd petani jawa 2 2 3
Kamini 81 islam TS Tidak bekerja jawa 1 2 3
Lasimun 55 islam sma petani jawa 1 3
edy haryanto 43 islam sma sopir jawa 1 3
slamet 42 islam smp wiraswasta jawa 1 3
Djarna 54 islam SMA pns jawa 2 3
Misdi 85 islam TS petani jawa 1 2 3
Atim 50 islam SMA petani jawa 2 2 3
kateno 56 islam SD petani jawa 1 2 3
sumani 59 islam SD petani jawa 2 2 3
nur arifin 29 islam SMA Swasta jawa 2 2 3
kuzaini 46 islam SMP petani jawa 2 2 3
kasirun 69 islam SD petani jawa 1 2 3
kastan 65 islam TS petani jawa 1 2 3
sukiran 62 islam SD petani jawa 1 2 3
sumiran 44 islam SD petani jawa 2 2 2
tulus 52 islam SLTA wiraswasta jawa 2 2 3
sri dewanti 47 islam SD wiraswasta jawa 3 1 3
sikan 61 islam SD Petani jawa 3 2 3
haryono 39 islam SLTP wiraswasta jawa 3 2 3
 gunadi 52 islam SLTA petani jawa 2 2 3
Tumiran 49 islam SMA wiraswasta jawa 1 2 2
Pani 61 islam sd Petani jawa 1 2 3
hendra 28 islam sma wiraswasta jawa 2 2
katiran 62 islam sd petani jawa 2 1 3
Djemarin 57 Islam SD Petani Jawa 1 2 3
Robianto 33 Islam SMP Swasta Jawa 1 2 3
Milah 70 islam TS Petani Jawa 1 2 3
Seni 63 Islam SD Petani Jawa 1 2 3
RT 2 Nyoto 40 islam SMP Tani Jawa 1 2 3
Parno 45 Islam SD Tani Jawa 1 3
Marni 70 islam SD Tani Jawa 1 3
Busono 43 islam SMP Tani Jawa 2 1 3
Sarno 58 islam SD Tani Jawa 1 1 3
Rabun 80 islam SD Jawa 1 2 3
Wahyudi 67 Islam SD Tani Jawa 1 2 3
Suminem 64 islam SD Tani Jawa 1 1 3
Edi Suprapto 40 Islam SMP Tani Jawa 2 2 3
Kiran 77 islam SD Tani Jawa 1 2 1 2 3
Salam 78 islam SD Tani Jawa 2 3
Sirmun 46 Islam SD Tani Jawa 1 1 3
Suyatno 26 Islam SD Tani Jawa 1 1
Niman 63 Islam SD Tani Jawa 1 1 3
Suyono 62 Islam SD Tani Jawa 1 1 3
Sulis styono 23 Islam SD Tani Jawa 1 1 3
Jeni Haryanto 36 Islam SLTA Wiraswasta Jawa 2 1 3
Kamto 51 Islam SD Tani Jawa 3 1 3
Arik Cahyo 31 Islam SMP Swasta Jawa 2 1 3
Ahmad Zainul 34 Islam SMP Petani Jawa 1 2 3
Samuri 61 Islam SD Petani Jawa 2 2 3
Mukinah 56 Islam SD Petani Jawa 2 1 3
Andri 40 Islam SMA Tani Jawa 2 1 1
 Puji Prianto 32 Islam SMA Tani Jawa 2 1 3
Darsi 54 Islam SMP Tani Jawa 2 2 3
Dasarianto 40 Islam SMA Pabrik Jawa 2 2 2
Suparno 43 Islam SMP Tani Jawa 2 2 3
Sudiono 53 Islam SMP Tani Jawa 2 3
Danang 19 Islam SMA Swasta Jawa 1 2 2
Miseri 54 Islam SMP Tani Jawa 2 2 3
Sunardi 45 Islam SMP Tani Jawa 2 3
Suparlan 43 Islam SMA Wiraswasta Jawa 2 2
Moh.SukirN 70 islam SMP Tani Jawa 2 3
samsudin 42 islam SMA Wiraswasta Jawa 2 2
masri 65 islam SD Tani Jawa 1 2 3
Eko Karianto 42 islam SD Tani Jawa 1 2 3
Bejo 55 islam SD Tani Jawa 1 2 3
Mislan 62 islam SD Tani Jawa 1 2 3
Mardianto 49 islam SD Tani Jawa 1 2 3
Daman 45 islam SD Tani Jawa 1 2 3
Tambir 79 islam SD Tani Jawa 1 2 3
Supono 42 islam SD Tani Jawa 1 2 3
Cilik 74 islam SD Tani Jawa 1 2 3
Yatiran 51 islam SD Tani Jawa 2 2 3
Tini 65 islam SD Tani Jawa 2 1 3
RT 3 Slamet 40 Islam SD Tani Indonesia 2 1 3
Wariman 60 Islam Tidak sekolah Tani Indonesia 2 1 3
Jarni 78 Islam SD Tani Indonesia 2 1 3
Katiran 36 Islam SD Tani Indonesia 2 1 3
Slamet 2 55 Islam SD Tani Indonesia 2 1 3
Parwoto 32 Islam SD Tani Indonesia 2 1 3
Tunggak 72 Islam SD Tani Indonesia 2 1 3
Triono 27 Islam SD Tani Indonesia 2 1 3
Tukimun 64 Islam SD Tani Indonesia 2 1 3
Sugito 34 Islam SMA Wiraswasta Indonesia 2 1 3
Yateni 44 Islam SD Tani Indonesia 2 1 3
Ranimin 50 Islam SD Tani Indonesia 2 2 3
Gandik 40 Islam SD Tani Indonesia 2 1 3
Bambang 27 Islam SMP Tani Indonesia 2 1 3
Banu 45 Islam SMP Tani Indonesia 2 1 3
Misman 35 islam SD Tani Indonesia 2 1 3
Kemi 53 Islam SD Tani Indonesia 2 1 3
Agung 35 islam SMA Tani Indonesia 2 1 3
Sarmun 87 Islam SD Tani Indonesia 2 1 3
Tri jatmiko 35 Islam SMP Wiraswasta Indonesia 2 1 3
Sujono 52 Islam SD Tani Indonesia 3 1 3
Taufan 40 Islam SMA Wiraswasta Indonesia 2 1 3
Hartono 60 Islam SD Tani Indonesia 2 1 3
Martono 40 Islam SD Tani Indonesia 2 1 3
Jumani 60 Islam SD Tani Indonesia 2 1 3
Djono 49 Islam SD Tani Indonesia 2 1 3
Djuwarno 65 Islam SD Tani Indonesia 1 1 3
Samsuri 29 Islam SD Tani Indonesia 1 1 3
 Tipe Rumah Lantai Jendela Kmr Jendela Rmh Dibuka setiap hari Pencahayaan
Permanen Semipermanen Tdk Permanen Tanah Papan Tegal semen Y Tdk Y Tdk Y Tdk Terang Remang Gelap
1 3 2 1 2 1
1 3 2 2 1
1 3 2 1 1
2 4 2 1 2 1
1 3 2 1 1 1
1 1 2 2 2 2
1 3 1 1 1 1
1 3 2 1 2 1
1 1 2 2 2 2
1 1 1 2 2 2
1 3 1 1 2 1
1 3 1 1 2 1
1 3 1 1 1 1
1 3 1 1 2 1
1 3 1 1 2 2
1 3 1 1 1 1
1 3 1 1 2 2
1 3 1 1 2 2
1 3 1 1 1 1
1 3 1 1 2 1
1 3 1 1 1 2
1 3 2 1 2 2
1 3 2 1 2 2
1 4 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 3 2 1 2 1
1 1 2 1 2 1
1 3 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 2 2 1 1 1
1 3 2 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 4 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 4 1 1 1 1
1 2 1 1 1 1
1 1 1 1 2 1
1 1 1 1 1 1
1 1 2 2 2
1 3 1 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 1 1 1 2 2
1 3 1 1 2 1
1 3 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 3 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 1 1 1 2 2
1 1 1 1 2 2
1 3 1 1 1 1
1 3 1 1 2 2
1 3 1 1 2 2
2 1 2 2 2 2
1 3 1 1 1 2
1 1 1 1 2 2
1 3 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 1 2 1 2
1 1 2 1 1 2 1
1 1 2 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 1 1 1 1 2
1 3 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
2 1 1 1 1 1
2 1 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
1 3 1 1 1 1
 Sumber air
Jarak dg ttga Halaman Lokasinya Pemanfaatan pkrangan Berapa Luas (m2) Sumber m
Bersatu Dekat Terpisah Ada Tdk Didepan Disamping Diblkang Kebun Kolam Kandang PAM
2 1 1 1
2 1 1 1
2 2
2 2 512
2 2
2 1 1 1
2 2
2 2
2 2
2
2 1 1
2 1 1 1
2 2 1
2 2
2 1 1
2 1 1
2 1 1 3
2 1 1 3
2 1 1
2 1 2 3
2 2
2 1 1 1 64
2 1 1 1 64
2 1 3
2 1 1 2 3
2 1 1 3
2 1 1 3
 2 1 1 3
2 1 1
2 1 1
2 1 1 3
2 1 1 3 7x12
2 1 1
1 1 1 1 3 7x12
2 2 3
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1 2 1 3
1 1
1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1 3
2 1 1 3
3 1 1 3
2 1 1 1
2 1 1 1 3
2 1 1 1 3
2 1 1 1
2 1 1 1
2 1 1
3 2 1 2
3 2 1 2
2 2 3
2 1 1 1
2 2
2 1 1 1
2 1 1 1
2 1 2 3
2 1 2 3
2 1 1
2 2 1
2 1 1 3
2 1 1 3
3 1 1 2 3
2 1 1 1 1
2 1 1 1
2 1 1 1
2 1 1 1
2 1 1 1
2 2
2 1 1 1
2 2
2 1 1
1 1 1
1 1
3 2
2 2
2 1 1
2 1 1 1 3
2 1 1 1 3
2 1 1 1 3
2 1 1 1 3
2 1 1 1 3
2 1 1 1
2 1 1 1 3
2 1 1 1 3
2 1 1 1 3
2 1 1 1 3
2 1 1 1 3
2 1 1 1 3
2 1 1 1 3
2 1 1 1 3
2 1 1 1 3
2 1 1 1 3
2 1 1 1 3
2 1 1 1 3
2 1 1 1
2 1 1 1 3
2 1 1 1 3
2 1 1 1 3
2 1 1 1 3
2 1 1 1 3
2 1 1 1 3
2 1 1 1 3 2
2 1 1 3
2 1 1 3
Sumber air
Sumber mkn/mnum Jk PAM, Sumur Sumber mndi,mncuci jarak sumber ke septic tank tempat pena
Sumur Air Mineral sumber Dimsak Tdk PAM Sumur Sungai sumber <10 m >10 m Bak
4 1 4 1 1
4 1 4 1 1
4 1 4 1 1
4 1 4 1 1
4 1 4 1 1
4 1 4 1 1
4 1 4 1 1
4 1 4 1 1
4 1 4 1 1
4 1 4 1 1
4 1 4 1 1
4 1 4 1 1
4 1 4 1 1
4 1 4 1 1
4 1 4 1 1
4 1 4 1 1
4 1 4 1 1
4 1 4 1 1
4 1 4 1 1
4 1 4 1 1
4 1 4 1 1
4 1 4 1 1
4 1 4 1 1
4 1 4 1 1
4 1 4 1 1
4 1 4 1 1
4 1 4 1 1
 4 1 4 1 1
4 1 4 1 1
4 1 4 1 1
4 1 4 1 1
4 1 4 1
4 1 4 1
4 1 4 1
4 1 4 1 1
4 1 4 1 1
4 1 4 1 1
4 1 4 1 1
4 1 4 1
4 1 4 1 1
4 1 4 1 1
4 1 4 1
4 1 4 1
4 1 4 2
4 1 4 1
4 1 4 1
4 1 4 1
4 1 4 1
4 1 4 1
4 1 4 1
4 1 4 1
4 1 4 1
4 1 1 1
1 2 2
1 2 2
4 1 4 2
4 1 4 2
4 1 4 2
4 1 4 2
4 1 4 2
4 1 4 2 3
4 1 4 2 3
4 1 4 2
4 1 4 2
4 1 4 2
4 1 4 2
4 1 4 2
4 1 4 2
4 1 4 2
4 1 4 2
4 1 4 1 1
4 1 4 2 1
4 1 4 1 1
4 1 4 2 1
4 1 4 2 1
4 1 4 1 1
4 1 4 1 1
4 1 4 1
4 1 4 2
4 1 4 2
4 1 4 2
4 1 4 2 1
4 1 4 1 1
4 1 4 1 1
4 1 4 1 1
4 1 4 2 1
4 1 4 2 1
4 1 4 2 1
4 1 4 2 1
4 1 4 2 1
4 1 4 2 1
4 1 4 2 1
4 1 4 2 1
4 1 4 2 1
4 1 4 2 1
4 1 4 2 1
4 1 4 2 1
4 1 4 2 1
4 1 4 2 1
4 1 4 2 1
4 1 4 2 1
4 1 4 2 1
4 1 4 2 1
4 1 4 2 1
4 1 4 2 1
4 1 4 2 1
1 2 2 1
4 1 4 2 1
4 1 4 2 1
 Pmbuangan smpah
tempat penampungan Kondisi Pnmpungan Kondisi air pnmpungan Ada jentik Dmn mmbuang smpah
Gentong Ember Lain' Trbuka Trtutup Brwrna Brbau Brasa Tdk semuanya Y Tdk Sungai Ditimbun
1 4 2
1 4 2
1 4 2
1 4 2 1
1 4 2 1
1 4 2 1
1 4 2 2
1 4 1 1
1 4 2
1 4 2
1 4 2 1
1 4 2
1 4 2 1
1 4 2 1
1 4 2 1
1 4 2
1 4 1 1
1 4 1 1
1 4 2
1 4 2
1 4 1 1
2 4 2
2 4 2
2 4 2
1 4 2
1 4 2
1 4 2
 1 4 2
1 4 2 2
1 4 2
1 4 2
2 1 4 2
2 1 4 2
2 1 4 2
1 4 2 2
1 4 2
1 4 2 3
1 4 2 3
1 4 1 3
1 4 2 3
1 4 2 3
4 1 4 1 3
4 1 4 2 1
4 1 4 2 4
4 1 4 2 3
4 1 4 2 3
4 2 4 2 3
4 1 4 2 3
4 2 4 2 3
4 2 4 2 3
4 4 2 3
4 4 2 3
4 2 4 2 3
4 1 4 2 4
4 1 4 2 4
4 4
4 1 4 2 4
4 1 4 2 4
2 4 2 1
 2 4 2 3
1 4 2 1
1 4 2 1
2 4 2 3
2 4 2 4
2 4 2 1
2 4 2 1
2 4 2 1
2 4 2 3
2 4 2 3
2 4 2 3
2 4 2 2
2 4 2 2
1 4 2 2
2 4 2 2
1 4 2 2
1 4 2 2
1 4 2 2
1 4 2 2
4 1 4 2 3
4 1 4 2
4 1 4 2
1 4 2 2
1 4 2 2
1 4 2 2
1 4 2 4
1 4 2
1 4 2
1 4 2 2 3
1 4 2 3
1 4 2 2
1 4 2 2
1 4 2 2
1 4 2 2
1 4 2 2
1 4 2 2
1 4 2 2
1 4 2 2
1 4 2 2
1 4 2 2
1 4 2 3
1 4 2 3
1 4 2
1 4 2
1 4 2
1 4 2
1 4 2
1 4 2
1 4 2 3
1 4 2 3
an smpah Pmbuangan Limbah
Dmn mmbuang smpah Pnmpungan Smpah Bila ada keadaannya Jarak dg rmh BAB/BAK Jenis jamban
Dibkr Smbarang Lain' Ada Tdk Trbuka Trtutup Dkt Jauh Jamban Sungai Smbarang Cemplung Plengsengan
3 2 1 1 1
3 2 1 1 1
3 2 1 1 1
2 1 1 1
3 2 1 1 1
2 1 1 2
2 1 1 1
2 1 1 1
4 2 1 1 1
4 2 1 1 1
2 1 1 1
4 2 1 1 1
2 1 1 1
2 1 1 1
1 1 1 1
3 1 1 1 1
2 1 1 1
2 1 1 1
3 1 1 1 1
3 1 1 1 1
1 1 1 1
3 2 1 1
3 2 1 1
3 2 1 1
3 1 1 2 1
3 2 1 1
3 2 1 1
3 2 1 1
2 1 1 1
3 2 1 1 2
3 2 1 1 2
4 2 1 1 1
4 2 1 2
4 2 1 1
1 1 1 1
3 2 1 1
1 1 1 2
2 1 2
1 1 1 1 3
2 1 1 3
2 1 1 3
2 1 3
1 1 1 1 3
2 1 3
2 1 1 1 3
2 1 1 3
2 1 3
2 1 3
2 1 3
2 1 3
2 1 3 1
2 1 3 1
2 1 3
2 2 1 3 1
2 2 1 3 1
2 2 1 3 1
2 2 1 3
2 2 1 3 1
1 1 2 1 3
 1 1 2 1 3
2 1 3
2 1 3
2 1 3
2 1 3
2 1 3
2 1 3
1 3
2 1 1 3
2 1 1 3
2 1 1 3
2 1 1 1
2 1 1 1
2 1 1 3
2 1 1 3
1 1 1 1 3
2 1 1 3
2 1 1 3
2 1 1 3
2 2 1 1
5 1 1 1 1 3 1
5 2 1 1 3 1
1 1 1 3 1
2 1 1 3 1
2 1 1 3 1
2 1 1 3 1
5 2 1 1 3 1
5 2 1 1 3 1
2 1 1 3 1
2 1 1 3 1
2 1 1 3 1
2 1 1 3 1
 2 1 1 3 1
2 1 1 3 1
2 1 1 3 1
2 1 1 3 1
2 1 1 3 1
2 1 1 3 1
2 1 1 3 1
2 1 1 3 1
2 1 1 3 1
2 1 1 3 1
5 2 1 1 3 1
5 2 1 1 3 1
5 2 1 1 3 1
5 2 1 1 3 1
5 2 1 1 1 1
5 2 1 1 3 1
2 1 1 3
2 1 1 3

s jamban Pembuangan air limbah
Lher angsa Resapan Got Smbarang
3 1
3 3
3 1
3 3
3 1
3 1
3 1
3 3
3 1
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 1
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 2
3 2
3 2
3 2
3 2
3 2
Kandang Ternak
Kondisi saluran pembuangan Kepemilikan Bila ya, kondisinya
Lancar Tersumbat/Tergenang Tdk Ya, jenisnya Dalam rumah Di Luar Rumah
1 2 2
1 2 1
1 2 2
1 2 2
2 2
2 1
1 2 2
1 2 2
1 2 1
1 2 2
1 2 2
1 2 2
1 2 2
1 2 2
1 1
1
1 1 1
1 1 1
1 2 2
1 2 2
1 2
1 1
1 1
1 1
1 2 2
1 2 2
1 2 2
3 2 1 2 2
3 3 1 2 2
3 3 1 1
3 3 1 1
3 2 1 2 2
2 1 2 2
3 2 1
3 2 1 2 2
3 2 1
3 2, sapi 2 2
3 2, sapi 2 2
2 1 2,kambing 2 1
2 1 1
2 1 1
2 2 1
2 1 2,kambing sapi 2 2
3 1 2, kambing 2 1
2 1 2,spi,bbk,kmbng 2 1
2 1 2,spi,bbk,kmbng 2 1
2 1 2, kmbing 2 1
2 2 2, sapi 2 1
3 2 2,klnci,aym,kmbng 2 1
3 2 2,klnci,aym,kmbng 2 1
2,aym 2 2
2,aym 2 2
3 2 2,aym 2 1
1 2,kambing 2 1
1 2, kambing 2 1
1 2, kambing 2 2
2 1 2, kambing 2 1
1 2, Ayam 2 1
2 1 1
2 1 1
3 2, kambing 2 2
3 2, kambing 2 2
2 1
2 1
3 2,kambing 2 2
3 2,kambing 2 2
3 2, kambing 2 1
2 1 2,ayam,kambing 2 1 2
2 1 2,ayam,kambing 2 1
2 1 2,ayam,kambing 2 1
2 1 2, ayam, kambing 2 1
2 1 2, ayam kambing 2 1
2 1 2, kambing 2 2
2 1 2, kambing 2 1
2 1 2,kambing 2 1
2 1 1
2 1 2, kambing
2 1 2, kambing
2 1
1
1 2, kambing 2 1
1 2, sapi kambing 2 1
1 2, kambing 2 1
1 2, sapi kambing 2 1
1 2, sapi 2 1
1 2, sapi 2 1
1 2, sapi 2 1
1 2, sapi kambing 2 1
1 2, sapi 2 1
1 2, sapi 2 1
1 2, ayam 2 1
 1 2, sapi 2 1
1 2, kambing 2 1
1 2, sapi kambing 2 1
1 2, kambing 2 1
1 2, kambing 2 1
1 2, kambing 2 1
1 2, kambing 2 1
1 2, sapi 2 1
1 1
1 2, kambing 2 1
1 2, kambing 2 1
1 2, kambing 2 1
1 2, ayam 2 1
1 2, sapi 2 1
1 2, kambing 2 1
1 1
2 2 2, ayam 2 1
2 2 2, ayam 2 1
 KONDISI KESEHATAN UMUM
Pelayanan Kesehatan
Kondisi Sarana kesehatan terdekat Kebiasaan keluarga untuk minta t
Terawat Tidak RS Puskesmas dr/perawat/bidan balai pengobatan lain Rumah Sakit Puskesmas
1 3
1 3
1 3
1 3
1 3
2 3
1 3
1 3
2 3
1 3
1 3
1 3
1 3
1 3 2
3
4
2 4
2 4
2 3
2 4
4
4
4
4
1 4 1
1 4 2
1 4 2
1 4 2
2 3
4
4
1 2
1 2 2
2 2
1 2 2
4
2
2
2 1
2
2 2
2 2
2 2
3 3
3 3
3 3
3 3
2 2
2 2
2 2
2
2
2 2
2
2 2
2
2
2
3
2
3
3
3
3
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
3
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
 3
3
3
3
2 2
3
3
3
3
3
3 2
3 2
3
3
3
3
3
3
Kebiasaan keluarga untuk minta tlong
dokter praktik perawat
Kebiasaan keluarga sebelum ke pelkes sumber pendanaan kes
bidan lain beli obat bebas jamu ASTEK/ASKES Tabungan Dana shat
4 1
4 1
4 1 1
4 1
4 1
4 1
4 1 1
4 1
4 1
4 1
4 1 1
4 1 1
4 1 1
1
4 1
4
4 1
4 1
4
4
4
4 2
4 2
4 2
 2
4 1 1
4 1
4 1
1
1
1 1
1 1
4 1
4 polindes
4 polindes
4
5

4 4

1 4
1 1
1 1 4
1 1
1 1
1 1
5 4
5 4
5 2
5 2
5 1
5
5
5 4
5 4
5
5

1
1
1

5 1
1
1

4
4
5 1 2
5 1 2
4 polindes 1 2
4 2
4 2
4 3
4 2
4 2
4 2
4 2
4 2
4 2
4 2
4 2
4 2
4 2
4 2
2
4 2
4 2
4 2
4 2
4 2
2
2
4 2
4 2
4 1 2
4 2
4 1 2
4 1 2
 Mslh kes khusus
ber pendanaan kes sarana transportasi ke polkes jrk ke srna kes Pnykit yg pling sring di drita
JPS/ASKES MASKIN Tdk ada jln kaki becak angkot kndraan pribadi <1km 1-2km 2-5km >5km DB Btuk pilek Asma TBC Thypoid
4 5 3 4
4 5 3 2
5 3
4 5 3 2
5 5 3 2
5 5 3 2
5 3 2
5 5 3 2
5 5 3 2
5 5 3 2
5 3 2
5 3 2
5 3 2
5 3 3 4
5 5 1 2
5 5 1 2
4 5 1 2
5 1 2
5 5 3 2
4 5 1
4 5 1
4 5 4
4 5 4
5 5 3
5 5 5
4 3 3 2
4 3 3 2
4 5 2
5 3 2
5 5 3 2
5 3 2
3 2
5 3 3 2
3 2 2
3 3
4 3 3 2
5 2 2
5 1
5 2 7
5 1
5 2
5 2 3 7
5 2 7
5 2 7
5 2 7
5 2 7
5 2 7
5 3 2
5 2 2
5 2 2
5 2 2
5 2 2
5 2 2
5 2 2 7
5 2 2
5 2 7
5 2 7
5 2 5
5 1 2
 5 1 2
5 1
5 1 2
5 1
5 2 2 7
5 2
5 2
5 2
5 2
5 2
5 2
5 2
5 2
5 2
5 2
5 2
5 2
5 2 7
5 2 5
2 2 3
5 2
5 2
5 2 2
5 2 2
5 2
5 2 2
5 2 2
5 2 2
5 2 2
5 2 2
5 2 2
5 2 2
5 2 2
5 2 2
5 2 2
5 2 2
5 2 2
5 2 2
5 2 2
5 2 2
5 2 2
5 2 2
5 2 7
5 2 7
5 2 2
5 2 2
5 2 2
5 2 2
5 2
5 2 2
 Hamil dan Menyusui
Psngan Usia Subur
sring di drita Anggota klrga ada PUS Bila ya, apkh mnjdi akseptor KB Bila ya, jnis kontrasepsi
PMS Lain'' Y Tdk Y Tdk IUD Suntik Pil Susuk Kondom TubektomiVasektomi
1 1 2
2 2
1 2
1 2
1 1 2

1 1 1

1 1 2

2
1 1 2

1 1 2
1 1 2
5
5
5
5 1 1 6
5 1 1 2
5
 1 1 2
5 2

1 1 2

1 1 2
2
2

1 2 1

2 2
2 2

1 2
1 2

4
 2

1 1 2

1 1 1

1 2

1 1

1 1 3
2
1 1 1
1 1 3

1 1 4

1 3

1 1 2
1 1 2
1 1 7
1 1 7
1 1 2
1 1 2

1 1 2
 Ibu Hamil
Bila tdk alasannya Ada ibu hmil Bila ya, umr khmilan trimster Bila ya, khmilan ke Usia bumil
Dilrng suami Agama Tdk tahu Lain'' y tdk I II III 1 2 3 <20th 20-35th
2
4 2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1 2 2 2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Usia bumil Bumil priksa khmilan Bila ya, Bila tdk, alasannya Mndptkn TT Bila ya,
>35th y tdk 2x 3x 4x Tdk ada biaya Tdk smpat Tdk tahu Lain'' Tdk Y Lngkap 2x

1 3 2
 Ibu Menyusui
Bila ya, Pnykit bumil Ada BuTeKi Jk ya, ibu mneteki anknya Lama mnyusui
Tdk lngkp 1x Lemah, ltih,lesu Mual,muntah Pusing Bengkak Lain'' Y Tdk y tdk <1bln 1-4bln 5-12bln >12bln

1 1 4

2 2

1 1 4
1 1 3
1 1 2

1 1 4

1 1 3
 BALITA
Bila tdk, alasannya Anggota klrg brusia balita Balita ke posyandu tiap bln Bila tdk, alasannya Imunisasi
Pkrjaan Tdk tahu Pnyakit Lain'' y tdk y tdk jauh tdk ada wkt lain'' y tdk
1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1
1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1
1 1 1 1 2

1 1 1 1 2

1 1 1 1 2
1 1 1 1 2

1 1 1 1 2
1 1 1 1 2

1 1 1 1 2
1 1 1 1 2
 1 1 2

1 1 1 1 2

1 1 1 1 2
1 1 1 1 2

1 1 1 1 2

1 1 1 1 2
1 1 1 1 2

1 1 1 1 2

1 1 1 1 1
1 1 1 1 2

1 1 1 1 2

1 1 1
 Jnis Imunisasi Bila tdk, alasannya Memiliki KMS BB anak di KMS
Polio Bcg DPT Hpatitis Cmpak Tdk tahu Wktu Lain'' Y tdk Gris hijau Diatas gris hijau smpai kuning Dibwh grs titik''
6 1 2

6 1 2

6 1 1

6 1 1
6 1 1

1 2 3 1 1

6 1 3

6 1 1
 1
1
1
3 4 5 1 1 1

3 4 5 1 1 1

3 4 5 1 1 1
3 4 1 1 1

1
3 4 5 1 1 1
3 4 5 1 1
1
3 4 5 1 1
3 4 5 1 1
1

1
 4

1
1
1
4 1 1

3 4 5 1 2
3 4 5 1 1 1

1
3 4 5 1 2
1
1
1

1
3 4 5 1 2
3 4 5 2 1

1
1

3 4 5 1 2

1 1 2

1
3 4 5 1 2 1
1

1 2
1
1
1
1

5 1 2

1
1
1

1
 ANAK REMAJA
Klrga ada ank sklah/rmja Jk ya, usia ank saat ini Pendidikan ank Kgiatan ank diluar skolah
Dibwh grs merah ya tdk 6-10th 11-15th 16-21th SD SMP SMA PT Keagamaan Olh rga Krng Taruna Lain''
1 2 2 4

1 1 1 4
1 1 1 4

1 2 2 4
1 2 2 1

1 3 4 4
1 2 3 2 3 4
2
1 3 4 4
1 1 1 1
1 1 1 1 4

1 1 1 1
1 3 4 4

1 2 1 1
1 1 1 1
1 3 4
1 1 1 1
1 3 3 3

1 1 1 3

1 1 4 2
2 2 3 2
1 2 1 2 4 2
3 3 3 2

1 1 4 2

2 3 1 4 1 2 2
3 4 4 2

2 3 2 4 4 2
2 3 2 4 4 2
2
3 3 2 2
2
2
3 3 1 3 2
2
2 2 4 2
 3 3 4
3 4 4 2
3 4

1 1 1 2 2

1 1 1 2

3 3 3 2
3 3 3 2
2 2 3 2

2 2 3 2

3 3 3 2

3 2 4 2

2 3 2

3 2 2 2
1 1 2

2 2 2 2
 2 2 2 2
3 3 2 2

3 3 2 2
2 2 2 2
3 3 2 3 2
1 1 4 2

2 2 2 2
2 2 2 2
2 1 2 2

1 1 1 2
 Ank mnderita pnykit Jk ya, sdh brobat Jk sdh, brobat kmn Pnggunaan wkt luang Kbiasaan Ank Ada anggta klrg brusia lnjut
y tdk sdh blm Medis Non mdis Musik/TV Olh rga Rekreasi Keagamaa Mrokok Alkohol Narkoba Lain'' Tdk ada ada, usianya
2 1 1 2
2

2 1 1 4
2 1 1 4 1
2
2 2
2 1 4

2 1 4
2 1 4
2
2 1 4 2
2 1 4
2 1 4

2
4
2 4
2
2
2
2 1
2 1 4
2 1 4 2
2 1 4 4
2 1 2

2 2
2

4 2 63

1 2 70
1 4 4

2 80 1
2 67

1 4

2 67 1
1 2
1 4

1
1

1 4

1
1

1
1

1
1
1

1
2 79 1
1
2 74 1
1 4 2 79
2 65
1 1
2
1
1

2, 70

1 2, 64
1 2 2, 75 1
1 2 3

1 2 1
1 2 1
1 2
1 2
2, 87 1

1 2
1 2 1
1 2

1
 USIA LANJUT
ggta klrg brusia lnjut Kluhan Pnykit Jk ya, jnis pnykit Upaya yg dilkukan
ada, usianya y tdk Asma TBC HT DM Rematik Katarak Osteoporosis Pnykit Kulit Jntung Liver Lain'' Brobat ke sarkes
65 1 2 1
94 1 5 1

70 1 3 1
70 2

84 1 5 1
84 1 11

1 5 1

69 1 3 5 1
69 1 3 11 1
61 1 11 1

2 1
84 2

61 1 5

62 1 8 1

70 2 1 5 1

2 6 1

1
2

5 1
 3 5 1

1 1
2 1
2
2
2

2
3 5 1

3 1
 USIA LANJUT
Upaya yg dilkukan Pnggunaan wkt senggang Posyandu lnsia di daerah tmpt tnggal Jk ada, lnsia ikut posyand
Brobat k nonmedis Diobati sndiri Lain'' Berkebun/pkrjaan rmh Jalan'' Senam lain'' ada tdk tdk
1 1 1
2 1 1

1 1
1 1 1

1 2 1
4 2 1 1

1 1

1 1
1 1
1 1

1 1
 1 1

3 1 1

1 1

2 2

1 1 1, 1x/bln

1 1 1,1x/bln

1 1,1x/bln

1 1,1x/bln
 4 1 1

4 1 1, 1x1bln
2 1
1 1 1, 1x/bln

1 1 2 / 1x/bln

1 1 1

1 1 1 1
1 1 1 1

1 1 1 1
k ada, lnsia ikut posyandu Jk tdk, alasannya
y, ......x/bln tdk mau tdk tahu
1
1

1 1x/bulan
1

11x/bulan

1 1x/bulan
1 1x/bulan
1 1x/bulan

1 1x/bulan
1 1x/bulan

1x/bulan

1x/bulan

1
2
 DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
Keadaan Fsik
No Nama/Umur JK Hub.Klrg Agama Pend. Pekrjaan
Sehat
1 Kateno/56 L suami islam sd Petani 1
2 Suparmi/54 P istri islam smp petani 1
3 samsul efendi/29 L anak islam sma swasta 1
4 Kastam/65 L suami islam Ts Petani 1
5 marmi/64 P istri islam Sd petani
6 kasirun/69 L suami islam sd petani
7 suwarti/54 p istri islam sd Petani
8 herin pujiati/45 p anak islam sma swasta 1
9 hadi nur c/29 L anak islam Ts Tidak bekerja 1
10 Sumani/59 L suami islam sd Petani 1
11 suminem/54 p istri islam sd Petani 1
12 nurul arifin/29 L suami islam sma swasta 1
13 fery dian A/29 P istri islam sma swasta 1
14 adista regina/9 p anak islam SD Pelajar 1
15 kusaini/46 L suami islam smp Petani 1
16 gumi/46 p istri islam sd Petani 1
17 muhammad imam/25 L anak islam sma Pelajar 1
18 afan nabawi/3 L anak islam BS Tidak bekerja 1
19 atim Robinson/53 L suami islam sd Petani 1
20 mesiyem/51 p istri islam sd swasta
21 mike susanti/29 p anak islam PT swasta 1
22 choirul nasar/31 L menantu islam sma Petani 1
23 habim/8 L Cucu islam TK Pelajar 1
24 Maisi/1 p Cucu islam BS Tidak bekerja 1
25 Yateni/40 L suami islam smp Petani 1
26 masini/35 p istri islam smp petani 1
27 Siyem/74 P ibu islam TS Petani
28 Surip/94 P ibu islam TS Petani 1
29 Meseni/58 L suami islam SD Petani 1
30 Simpen/49 P istri islam SD Petani 1
31 Siti Nur I/29 P anak islam SMA swasta 1
32 Dwi Susanto/26 L anak islam SMA swasta 1
33 Muhammad S/33 L suami islam SMA PNS 1
34 Rina F/27 P istri islam SMA swasta 1
35 Abid N/6 L anak islam TK Pelajar 1
36 Gunung/54 L suami islam SD Petani 1
37 Yeni L/37 P istri islam SMP Petani 1
38 Peri Irawan/18 L anak islam SMA Pelajar 1
39 Ratna S/16 P Anak islam SMP Pelajar 1
40 Tomi R/9 L Anak islam SD Pelajar 1
41 Suharto/60 L suami islam SD Petani 1
42 Sukati/56 P istri islam SMP Petani 1
43 Sumarni/38 L suami islam SMP Petani 1
44 Nurviana/35 P istri islam SMA Petani 1
45 Zahra/12 P anak islam SMP Pelajar 1
46 Fara/2 P anak islam BS Tidak bekerja 1
47 Jemiran/90 L suami islam TS Petani
48 Paerah/73 P istri islam TS Petani
49 Sukiran/62 L suami islam SD Petani
50 Sumirah/61 p istri islam SD Petani
51 Sumiran/44 L suami islam SD Petani
52 Sholehah/35 P istri islam SMA IRT
53 Wahdan F/11 P anak islam SD Pelajar
54 Saniya N/5 P anak islam BS Tidak bekerja
55 Faisal/1 L anak islam BS Tidak bekerja
56 Tulus/52 L suami islam SMA Wiraswasta
57 Maria Ulfa/36 P istri islam SMA Wiraswasta
58 Anas B/15 L anak islam SD Pelajar
59 Erna L/10 P anak islam SD Pelajar
60 Kamini/81 P Ibu islam TS Tidak bekerja
61 Lasinem/57 P anak islam TS Petani
62 Lasimun/55 L suami islam TS Petani
63 Sumini/44 P istri islam TS Tidak bekerja
64 zahra/12 P anak islam SMP Petani
65 Muh zainul/19 L anak islam SMP Petani
66 Edi H/43 L suami islam SMA Sopir
67 Yayuk N/ 36 P istri islam SMP IRT
68 Ervina/19 P anak islam SMP Tidak bekerja
69 Heaven/8 L anak islam SD Pelajar
70 Slamet/42 L suami islam SMP Wiraswasta
71 Sri N/57 P istri islam SMA Wiraswasta
72 Elma/16 P anak islam SD Pelajar
73 Mesirah/84 P ibu islam TS Petani
74 Tumi/47 P saudara islam TS Wiraswasta
75 Arsila/3 P anak islam BS Tidak bekerja
76 Djarra/54 L suami islam SMA PNS
77 Sukiyem/62 P istri islam SD Wiraswasta
78 Ika Erviana/29 P anak islam SD Wiraswasta
79 Fingki/21 P anak islam TS Tidak bekerja
80 Sijem/84 P Ibu islam TS Petani
81 Misdi/85 L suami islam TS Petani
82 Saerah/85 P istri islam SD Petani
83 Mistin/59 P anak islam SMP IRT
84 Djamarin/57 L Suami islam SD Petani 1
85 Sirun/54 P Istri islam SD Petani 1
86 Robianto/33 L Suami Islam smp swasta 1
87 setiowati/30 P istri islam smp swasta 1
88 Ahmad Faza Tafarel/8 L anak islam sd pelajar 1
89 Milah/70 P ibu islam TS Petani 1
90 Sisri/80 p kakak islam TS Petani 1
91 Tumini/40 P anak islam sd petani 1
92 Seni/63 L suami islam sd petani 1
93 Murtini/57 P istri islam sd Petani 1
Keadaan Fsik
Ket.
Sakit

2 Magh
2 AsamUrat
2 magh

2 Asam Urat

2 AsamUrat
2 Asam lambung

2 Asam lambung

2 Fraktur

2 Gusi

2 asam urat

2 Asam urat

2 Magh

2 Dimensia
2 TBC

2 DM