Nomor : 445/ / RSUD-RBC / /

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth:
Direktur RSUD Ragab Begawe Caram
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
sebagai staf medis Rumah Sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

dr. Rizki Bastari

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
DOKTER YANG MENGAJUKAN : dr. Rizki Bastari
LULUSAN : Universitas Muhammadiyah Palembang
TAHUN LULUS : 2014
Permohonan Disetujui
No Rincian Kewenangan klinis Kemampuan Klinis Kemampuan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Typhoid fever 4 4
2 Gastritis 4 4
3 Essential hypertension 4 4
4 Secondary hypertension 3 4
5 Pulmonary hypertension 1 3
6 Infeksi Saluran napas atas 4 1
7 Gastro enteritis 4 4
8 Asma ringan 4 4
9 Infeksi saluran kencing ringan 4 4
10 Pharingitis 4 4
11 Rhinitis 4 4
12 Tonsilitis 4 4
13 Food Alergi 4 4
14 Acut Bronchitis 4 4
15 Malaria 4 4
16 Dysentry bacilli 4 4
17 Cholera 4 4
18 Pertussis 4 4
19 Influenza 4 4
20 Morbilli 4 4
21 Mumps 4 4
22 Kejang Demam 3 3
23 Acute Appendicitis 3 3
24 Congestive Heart Failure 3 3
25 Coronary Artery Desease 3 3
26 Soft Tissue Tumor 3 3
27 Syok Anafilasis 3 3
28 Syok Cardiogenik 3 3
29 Syok Hemoragic 3 3
30 Anemia 3 3
31 Hernia Inguinalis 3 3
32 Pneumonia 3 3
33 Keracunan 3 3
34 Preeclapsia 3 3
35 Hiperemesis Gravidarum Ringan 4 4
36 Abortus 3 3
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. Pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas.
 Permohonan Disetujui
No Rincian Keterampilan klinis Keterampilan Klinis Keterampilan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Tindakan Resusitasi Jantung –Paru 4 4
Penanganan sesak nafas ringan
2 4 4
sampai berat (tanpa ventilator)
Penanganan awal kegawat
3 4 4
daruratan pada jantung
4 Penanganan Pasien dengan Syok 4 4
5 Menjahit luka ringan sampai sedang 4 4
Pemasangan tampon hidung bagian
6 4 4
anterior
Partus normal dengan posisi kepala
7 4 4
sudah dipintu vagina
8 Partus Ekstraksi Vacum 3 3
8 Penanganan awal luka bakar 4 4
9 Penanganan kejang 4 4
Penanganan keracunan dan gigitan
S10 4
binatang 4
11 Penanganan awal trauma kepala 4 4
Penanganan awal fraktur terbuka
4
12 dan fraktur tertutup 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

CATATAN :
a. Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat inap kepada DPJP.
b. Apabila Dokter DPJP tidak bisa dihubungi Dokter jaga boleh memberikan terapi sesuai
dengan keluhannya.
c. Dokter jaga IGD dan Dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain dengan fasilitas
yang lebih lengkap setelah dikonsulkan ke Dokter Spesialis yang berkaitan.
d. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter
spesialis sesuai dengan kewenangan klinis dokter spesialis tersebut.
e. Sudah Mengikuti pelatihan ATLS / ACLS / PPGD/GELS.

Mesuji, Januari 2019

Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial

dr. Rizki Bastari dr. Iswandi Darwis, M.Sc, Sp.PD

Anggota :

1. dr. Yohanes Didik Purwo S Sp.OG

2. dr. Bara Ade K Sp.THT

Nomor : ........../ .../ ..... / .......... / 20...........
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik Di
Tempat.

Dengan hormat,
Mengenai permohonan Dr.Rizki Bastari, sebagai dokter yang melamar untuk menjadi staf medis
Rumah Sakit, setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas
permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan /
tidak memberikan/ belum memberikan* rincian kewenangan klinis sebagai dokter dengan alasan :
• Yang bersangkutan dianggap kompeten untuk melaksanakan tugas tersebut.
• ........................................................................................................................
• ........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Mesuji, Januari 2019

Ketua Sub Komite Kredensial

dr. Iswandi Darwis,M.Sc, Sp.PD

Anggota :
1. dr. Yohanes Didik Purwo S Sp.OG
2. dr. Bara Ade K Sp.THT
Nomor : / KM- RS RBC / /
Perihal : permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter
Lampiran : 1(satu) Berkas

Kepada Yth:
Direktur Utama
Di tempat.

Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan nama dokter dr. Rizki Bastari dapat diberikan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di Rumah Sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat memproses surat
penugasan klinis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Mesuji, Januari 2019

Hormat kami,
Ketua Komite Medik

dr. Hari Ciptadi Sp.An

 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD RAGAB BEGAWE CARAM
KABUPATEN MESUJI
Nomor :

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. Rizki Bastari

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis an. Dr.Rizki Bastari sebagai staf medis Rumah
Sakit sebagaimana surat Nomor :
…………..………….tanggal………………… perihal : Permohonan surat
penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter Umum.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui

Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : …………..…………..tentang
Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal
Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw)
Rumah Sakit

MENETAPKAN: MEMUTUSKAN
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Rizki Bastari sesuai dengan
rincian Kewenangan Klinis tersebut.

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Rizki Bastari sebagai
dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan
menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya,
dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan
ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Mesuji
Pada tanggal : Januari 2019

Plt. Direktur
RSUD Ragab Begawe Caram
Kabupaten Mesuji

dr. Hotmaida Verawati S.

NIP. 19730505 200212 2 001
 LAMPIRAN SK DIREKTUR RSUD RAGAB BEGAWE CARAM KEBUPATEN MESUJI, NO

…………. ............... RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. RIZKI BASTARI

Kemampuan Klinis
No Rincian Kewenangan klinis Disetujui
1 2 3 4
1 Typhoid fever 4
2 Gastritis 4
3 Essential hypertension 4
4 Secondary hypertension 3
5 Pulmonary hypertension 1
6 Infeksi Saluran napas atas 4
7 Gastro enteritis 4
8 Asma ringan 4
9 Infeksi saluran kencing ringan 4
10 Pharingitis 4
11 Rhinitis 4
12 Tonsilitis 4
13 Food Alergi 4
14 Acut Bronchitis 4
15 Malaria 4
16 Dysentry bacilli 4
17 Cholera 4
18 Pertussis 4
19 Influenza 4
20 Morbilli 4
21 Mumps 4
22 Kejang Demam 3
23 Acute Appendicitis 3
24 Congestive Heart Failure 3
25 Coronary Artery Desease 3
26 Soft Tissue Tumor 3
27 Syok Anafilasis 3
28 Syok Cardiogenik 3
29 Syok Hemoragic 3
30 Anemia 3
31 Hernia Inguinalis 3
32 Pneumonia 3
33 Keracunan 3
34 Preeclapsia 3
35 Hiperemesis Gravidarum Ringan 4
36 Abortus 3
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. Pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara
mandiri hingga tuntas.
LAMPIRAN SK DIREKTUR RSUD RAGAB BEGAWE CARAM KEBUPATEN MESUJI, NO

…………. ............... RINCIAN KETERAMPILAN KLINIS dr. RIZKI BASTARI

Keterampilan Klinis
No Rincian Keterampilan klinis Disetujui
1 2 3 4
1 Tindakan Resusitasi Jantung –Paru 4
Penanganan sesak nafas ringan
2 4
sampai berat (tanpa ventilator)
Penanganan awal kegawat
3 4
daruratan pada jantung
4 Penanganan Pasien dengan Syok 4
5 Menjahit luka ringan sampai sedang 4
Pemasangan tampon hidung bagian
6 4
anterior
Partus normal dengan posisi kepala
7 4
sudah dipintu vagina
8 Partus Ekstraksi Vacum 3
8 Penanganan awal luka bakar 4
9 Penanganan kejang 4
Penanganan keracunan dan gigitan
S10 4
binatang
11 Penanganan awal trauma kepala 4
Penanganan awal fraktur terbuka
4
12 dan fraktur tertutup

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Plt. Direktur
RSUD Ragab Begawe Caram
Kabupaten Mesuji

dr. Hotmaida Verawati S.

NIP. 19730505 200212 2 001