BAB 1.

BALITA SEHAT CUKUP GIZI

Sesi 1.

GIZI PADA BALITA DAN DISEASE RELATED MALNUTRITION

Supervisor:

dr. Retno Sutomo, Sp.A, PhD

Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUP dr Sardjito / Fakultas Kedokteran UGM

Presentasi Kasus:

dr. Anindya Diwasasri

Critical Appraisal;

dr. Astika Cahya Noviana

Tim Editing:

dr. Anindya Diwasasri

dr. Mora Claramita MHPE, PhD

Tim Family Medicine Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada

 Review Presentasi Kasus:

Pasien yang dipresentasikan adalah seorang anak perempuan usia 8 bulan. Anak
dibawa orang tua dengan keluhan berat badan yang susah naik. Menurut ibu,
anaknya susah naik berat badannya, tiap bulan hanya naik sekitar 1 ons. Nafsu makan
anak baik. Dalam sehari makan 3 kali berupa bubur susu instan. Anak masih minum
ASI (+), minum susu formula (-), makan biskuit (+). Ibu merasa ASI-nya masih
keluar banyak. Untuk menambah jumlah ASI, ibu mengkonsumsi susu ibu menyusui
dan pil penambah produksi ASI. Menurut ibu anaknya menyusu kurang kuat kadang
hanya dikulum saja dan ibu menyusui tidak sampai ASI-nya habis. Jika anak tidur
oleh ibu tidak dibangunkan untuk diberi ASI. Pasien sering demam, batuk, dan pilek.
Dulu pernah dicurigai sakit flek paru,kemudian diperiksakan ke RS Emanuel
Banjarnegara, tidak di rontgen dada dan di cek suntik di kulit. Waktu itu (kira-kira 2
bulan yang lalu) tidak didiagnosis sebagai flek paru. Pasien mendapatkan pengobatan
(nama obat yang diberikan ibu pasien tidak tahu). Setelah menjalani pengobatan 1
bulan dikatakan sembuh. Nenek pasien yang tinggal berdekatan dan sering menjaga
pasien sakit batuk lama namun tidak diperiksakan dan tidak mendapatkan pengobatan
yang membuat air seni merah. pasien tinggal di sebelah rumah kakek neneknya.
Neneknya sakit batuk yang sudah lama. Ayah pasien merokok sejak > 10 tahun yang
lalu, rata-rata 1 bungkus/hari.
Riwayat Kelahiran
Pasien lahir normal per vaginam pada usia kehamilan 9 bulan (aterm) dengan ditolong
oleh bidan. BBL 2600 gram dan panjang badan 47 cm.
Riwayat Gizi
0-6 bulan : ASI, hanya saja pada usia 0-beberapa hari anak sempat mendapatkan susu
formula karena ASI ibu hanya keluar sedikit. Namun setelah itu susu formula dihentikan.
6-8 bulan : ASI, bubur susu instan, biskuit marie
Riwayat Perkembangan
Perkembangan motorik kasar, motorik halus, dan personal sosial anak sesuai dengan anak
seusianya. Pemeriksa menggunakan Kuesioner pra skrining perkembangan
untukmengetahui tumbuh kembang pasien. Anak dapat mengangkat kepala, dapat
menyangga badan dengan kedua kaki saat ditahan di bagian ketiak, dapat duduk sendiri
selama minimal 30 detik, dapat mengambil benda-benda kecil seperti manik-manik, dapat
memegang masing-masing satu mainan pada kedua tangan.
Pada pemeriksaan fisik, tampak anak terlihat kurus, tetapi masih aktif. Status nutrisi gizi
kurang jika dilihat dari skala BB/U tetapi jika dilihat dari perbandingan BB/TB gizi anak
masih dalam batas normal. Ditemukan pembesaran limfo nodi colli dextra, single, ukuran
1 cm. Belum dilakukan pemeriksaan penunjang.
Diagnosis kerja yang kami berikan adalah gizi kurang dengan differensial diagnosis TB
anak dd malabsorbsi. Pasien tidak diterapi medika mentosa sampai terbukti adanya suatu
infeksi semisal TB yang mendasari status gizinya. Tata laksana yang kami berikan
sebagai dokter keluarga adalah pertama, edukasi kepada ibu dan keluarga mengenai diet
seimbang bagi balita. Yaitu diet tinggi kalori dengan menu sesuai makanan keluarga
tetapi konsistensi menyesuaikan umur. Kedua, dilakukan scoring TB pada anak tersebut,
dilakukan pelacakan adanya penderita TB di sekitar rumah pasien, termasuk mengajak
nenek pasien yang dikatakan sudah lama sakit batuk untuk melakukan pemeriksaan ke
puskesmas.
Setelah melakukan langkah awal, monitoring dan evaluasi dilakukan setiap bulan selama
3 bulan pertama, bekerja sama dengan kader posyandu setempat,kemudian dilakukan
pemantauan tiap 6 bulan sekali.
Sebagai dokter keluarga hendaknya kita dapat melakukan pendekatan kepada keluarga
pasien dengan anak gizi kurang, untuk mengetahui pengetahuan dan persepsi keluarga,
mengidentifikasi masalah yang dihadapi dan kendala untuk memberikan gizi yang baik.
 Review Critical Appraisal

Jurnal yang dibawakan berjudul

Breast-feeding and formula feeding in healthy term infants and
bone health at age 10 years
M. S. Fewtrell1*, K. Kennedy1, Peter R. Murgatroyd2, J. E. Williams1, S. Chomtho1 and A.
Lucas1
1MRC Childhood Nutrition Research Centre, UCL Institute of Child Health, 30 Guilford Street, London
WC1N 1EH, UK
2Wellcome Trust Clinical Research Facility, Addenbrooke’s Hospital, Cambridge, UK
(Submitted 20 April 2012 – Final revision received 13 November 2012 – Accepted 14 November 2012)

Problem yang dibahas adalah untuk menyelidiki efek dari pemberian ASI dibandingkan
dengan susu formula yaitu susu formula standard fat blend, dengan high sn-2 fat blend
terhadap massa tulang pada usia 10 tahun. Intervensi dilakukan pada bayi usia 12 minggu
dengan memberikan susu formula standard pada satu kelompok, dan memberikan susu
formula high sn-2 fat blend pada kelompok yang lain, dilakukan secara random, blind.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa tidak ditemukan suatu perbedaan massa tulang
anak, antara bayi yang diberi ASI dengan susu formula baik itu yang standard atau high
sn-2. Pemberian susu formula high sn-2 yang didesain untuk meningkatkan absorpsi
kalsium juga ditemukan tidak memberikan efek positif jangka panjang pada massa
tulang, kecuali feses bayi menjadi lebih lunak.

 Materi dari Supervisor

Dr.Endy P. Prawirohartono
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada
RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta

Ini tentu menjadi materi yang ditunggu-tunggu karena dr.endy tidak berkenan
memberikan slide nya untuk dikopi ke peserta karena merupakan properti dari pihak
sponsor.
Bismillah... mari kita mulai..
Slide kuliah beliau diawali dengan ilustrasi seorang anak dengan kanker leukemia
dan anak dengan HIV, tampak kurus, dengan kulit keriput. Jika kita melihat mereka,
di rumah sakit mungkin merasa hal tersebut wajar, karena mereka memang
menderita penyakit kronis yang berbahaya. Tetapi benarkah itu hal yang wajar??
Jadi saat anak menjadi sakit, yang kronis dan menghabiskan cadangan energi tubuh,
dapat menyebabkan terjadinya malnutrisi, oleh karena itu, dukungan nutrisi
sangatlah penting untuk dapat membantu penyembuhan anak dan mengembalikan
kondisi fisik yang mengalami nutrisi.
Definisi Malnutrisi
‘A state of nutrition in which a deficiency or excess (or imbalance) of energy, protein
and other nutrients causes measurable adverse effects on tissue/body form, function
and clinical outcome’
Malnutrition ≈ undernutrition
Malnutrisi merupakan suatu kondisi adanya kekurangan atau kelebihan energi,
protein, dan nutrien lain yang menyebabkan efek yang buruk bagi organ tubuh,
fungsi tubuh, dan kondisi klinis pasien. Pada literatur, malnutrisi sering menunjuk
pada kondisi undernutrisi.
Prevalensi malnutrisi terkait penyakit belum bisa ditentukan, beberpa alasannya
antara lain:
• Perbedaan kriteria untuk mendefinisikan prevalensi malnutrisi
• Tidak adanya pembanding yang komprehensif definisi malnutrisi pada berbagai
jenis penyakit
• Tidak tersedianya informasi yang tepat tentang kondisi atau penyakit spesifik
Lingkaran Setan Malnutrisi Terkait Penyakit
Dalam gambar diatas, menerangkan bahwa kondisi-kondisi seperti penyakit kronis
(AIDS, Kanker, PPOK), Anorexia, sindrom malabsorbsi, penyakit akut (infeksi,
trauma, perdarahan, luka bakar, pankreatitis) menyebabkan kondisi kelaparan pada
pasien, dan dapat mengakibatkan malnutrisi jika asupan nutrisi tidak memadai, selain
itu, 3 kondisi diatas juga dapat membangkitkan respon peradangan dalam tubuh,
yang menyebabkan timbul proses katabolisme akibat stress. Proses katabolisme yang
berlangsung terus menerus dalam tubuh penderita mengakibatkan respon lanjutan
seperti, infeksi berulang karena penurunan sistem imun, gangguan sistem
pencernaan, gangguan penyembuhan, gangguan fungsi otot. Kelainan tersebut akan
menyebabkan proses peradangan lagi, dan akan menyebabkan tubuh kelaparan dan
semakin memperberat kondisi malnutrisi.

Dampak sosial malnutrisi, morbiditas meningkat, akibat menurunnya penyembuhan

luka, meningkatnya kerentanan terkena infeksi, meningkatkan komplikasi. Mortalitas
juga dapat meningkat, terapi yang dibutuhkan semakin banyak, lama perawatan di
rumah sakit memanjang. Kesemuanya menyebabkan biaya kesehatan meningkat dan
oleh karena itu, kualitas hidup pasien menurun.
Penyebab malnutrisi terkait penyakit adalah multifaktorial:
1. asupan energi dan nutrien kurang
2. anak sulit makan
3. kurangnya pemahaman petugas kesehatan
mari kita tengok satu persatu
1. Asupan Energi dan Nutrien yang Kurang
a. Kemiskinan
b. Ketidak tahuan
 c. Tidak ada perhatian
d. Lingkungan tidak nyaman
e. Pilihan makanan kurang
f. Makanan tidak enak
g. Porsi tidak sesuai, dsb
2. Kesulitan Makan
a. Anoreksia
b. Pantang makan
c. Masalah mengunyah
d. Masalah menelan
e. Nausea
f. Nyeri perut
g. Diare
h. Gangguan napas
i. Cemas
j. Kelemahan otot
k. Cacat
3. Kurangnya Pemahaman Petugas Kesehatan
a. Pemahaman nutrisi kurang
b. Tidak menganggap nutrisi penting
c. Tidak mengenal faktor risiko
d. Tidak merujuk ke dietisien
e. Tidak memanfaatkan dukungan nutrisi
f. Kebijakan tidak mendukung
g. Sumber daya kurang
h. Tidak ada organisasi nutrisi
i. Tidak tersedia protokol (standar pelayanan)
Dampak dari malnutrisi terkait penyakit sangat banyak, mempengaruhi berbagai
organ dan fungsi tubuh, anatar lain:
1. Berat dan komposisi tubuh
2. Tumbuh kembang anak
 3. Massa dan fungsi otot jantung
4. Fungsi Imunitas
5. Massa dan fungsi otot nafas
6. Massa dan fungsi otot jantung
7. Struktur dan fungsi usus
8. Penyembuhan Luka
9. Outcome klinis
10. Hemostasis energi
11. Fungsi psikologis
12. Kualitas Hidup
Bagaimanakah tata laksana nutrisi pada anak sakit?
Menggunakan pedoman Asuhan Nutrisi Pediatrik
1. Asesmen status nutrisi
2. Menentukan kecukupan nutrien
3. Menentukan jenis makanan
4. Menentukan cara pemberian
5. Evaluasi
Pada poin 1, dalam menilai status nutrisi anak, dapat menggunakan beberapa
parameter:
• Klinis
• Antropometris
• Biokimiawi
• Biofisik
• Survei diet
Pada praktek klinis, umumnya hanya perlu dilakukan pemeriksaan klinis dan
antropometris untuk menegakkan diagnosis gizi buruk atau gizi kurang pada anak.
Pemeriksaan lainnya biasanya hanya dilakukan pada pusat penelitian karena
membutuhkan banyak biaya.
 waspadai adanya gizi buruk,,,
1. Penampakan Klinis
Anak dengan gizi buruk seperti marasmus dan kwashiorkor tampak sangat jelas
dengan penampakan klinisnya.

2. Pemeriksaan antropometri dilakukan dengan mengukur berat badan anak dan

tinggi badan, kemudian dilakukan scoring menurut WHO 2006, status gizi anak
DINILAI DENGAN MEMBADINGKAN BB/TB
Z-score WAZ HAZ WHZ

<-3 SD Severe Severe Severe

underweight stunting wasting
- <2SD sd – 3 Underweight Stunting wasting
SD
- 2 SD sd + 2 SD Normal Normal normal

>+2 SD sd + 3 Tall Overweight

SD Overweight
>+ 3 SD Obese

Definisi dari severe acute malnutrition (SAM) = kurus sekali= gizi buruk

Dukungan nutrisi pada setiap stus gizi anak berbeda-beda, bagi penderita gizi buruk,
nutrisi yang boleh diberikan sangat spesifik dan sangat perlu perhatian, sementara untuk
pasien gizi kurang, dan normal, relatif aman.
 Pada pasien overweight dan obese support nutrisi nya juga spesifik.
TERAPI DIET GIZI BURUK
Pada anak dengan gizi buruk, terdapat:
 Gangguan organ (hati, usus, ginjal)
 Terjadi infeksi karena bakteri tumbuh berlebih di dalam usus
Kondisi diatas, membuat penanganan terapi diet pada gizi buruk menjadi sangat
spesifik,
 makanan dengan kandungan protein, besi, dan natrium rendah
 mudah dicerna
kaya Kalium dan Magnesium
Formula diet yang memenuhi hal diatas yakni F-75
Setelah pemberian F-75 akan ada perbaikan klinis pada si anak,
 terjadi resintesis enzim
 metabolisme membaik
 edema menghilang
 proses fisiologis mulai normal
 nafsu makan membaik
Dengan kondisi tersebut, anak sudah dapat menerima energi dan protein yang lebih
padat, dilengkapi fortifikasi vitamindan mineral untuk mendukung pertumbuhan.
Pada tahapan ini dibutuhkan formula diet lanjutan yaitu  F100
Dengan pemberian F-100, berat badan anak semakin bertambah, panjang/tinggi badan
bertambah, dokter pun puas.
Tetapi?? Ada masalah penting yang tidak disadari oleh dokter tersebut...
Apakah itu???
Ternyata, pada kondisi gizi buruk, muncul gangguan lain seperti:
• Kemampuan ginjal belum baik
• Intoleransi glukose
• Sekresi insulin belum normal
• Fungsi imunitas masih jelek
• Pompa natrium belum baik
• Konsentrasi elektrolit intraselular belum terkoreksi
• Komposisi tubuh masih belum ideal terutama pertumbuhan otot
Apa yang dibutuhkan untuk mengatasi hal-hal tersebut???

ZINC

Berikut adalah guideline WHO tentang 10 tahap penanganan gizi buruk:

Bagaimana menghitung kecukupan gizi anak?

Mari kita belajar menghitung ;p
Contoh Kasus
An.EP, laki-laki umur 24 bulan, baru sembuh dari sakit, BB= 10.0 kg, PB= 85.0 cm
Bagaimana cara memberikan support nutrisi nya?
Pertama, mari kita tentukan status gizi anak ini
Kita plot BB anak pada chart WHO weight for length untuk Laki-laki tentunya
 Status gizi
BB ideal

Gizi normal
BB< ideal

Tampak bahwa anak masih dalam gizi normal, tapi berat badannya di bawah berat
badan ideal.
Kedua, kita menilai Kecukupan Nutrien bagi anak
Untuk menilainya, mari kita lihat tabel kecukupan nutrisi ENERGI normal sesuai
umur (RDA):
Umur kcal/kg/hari
(tahun)

0-1 100-120
1-3 100
4-6 90
7-9 80
10-12 L: 60-70
P: 50-60
12-18 L: 50-60
P: 40-50

Tabel di atas berlaku untuk anak dengan BB normal,

Jika berat badan anak di bawah normal, maka untuk menilai kecukupan energi,
digunakan rumus berikut:
BB ideal(BB/TB) x RDA (umur menurut TB ideal)
Anak EP memiliki PB= 85.0 cm, yang merupakan PB ideal utk balita usia 22 bulan.
Jika dilihat di grafik, maka untuk anak usia 22 bulan, BB ideal nya = 12.2 kg
Merujuk ke tabel RDA di atas, maka kecukupan energi untuk balita usia 22 bulan:
100 kcal/kgBB/hari
Kecukupan energi anak = 12.2 kg x 100 kcal/hari = 1220 kcal/ hari
INGAT!!!!
Jadi dalam melakukan penghitungan kecukupan energi, patokannya adalah dari
tinggi badan anak, sesuai dengan tinggi badan ideal usia berapa, nah BB ideal pada
usia tersebut yang digunakan untuk menghitung, jadi bukan BB anak saat itu.

Untuk menghitung Kecukupan Protein pada anak, ada tabel RDA yang berbeda:
Umur g/kg/hari

0-6 bulan 2,2

6-12 bulan 1,6
1-3 tahun 1,2
4-6 tahun 1,1
7-10 tahun 1,0
11-14 L: 1,0
tahun P: 1,0
15-18 L: 0,9
tahun P: 0,8

Juga ikut diperhitungkan, faktor stress yang dimiliki anak:

Kondisi Faktor stres

Operasi elektif 1,1-1,3

Gagal jantung 1,25-1,5
Operasi besar 1,2-1,4
Sepsis 1,4-1,5
Catch-up growth 1,5-2,0
Trauma kepala 1,5-1,7

Anak yang mengalami malnutrisi dianggap memiliki faktor stress karena kondisi
tubuh dihadapkan pada catch-up growth.
Mari kita menghitung kecukupan Protein pada Anak EP ini:
Di atas, telah didapatkan bahwa dilihat dari tinggi badannya, maka usia ideal : 22
bulan
BB ideal anak usia 22 bulan adalah 12.2 kg
Lihat tabel RDA!!
RDA usia 22 bulan= 1.2 kg/kgBB/hari
Kecukupan protein (belum dikoreksi dg faktor stress) = 12.2 x 1.2 g/kgBB/hari =
14.6 g/hari
Angka faktor koreksi = 1.5-2.0
= 1.5x14.6 – 2.0x14.6 = 21.9-29.2 gram/hari
Setelah dikoreksi, maka Angka Kecukupan Protein = 21.9 hingga 29.2 gram/ hari
Kecukupan Cairan
Untuk kecukupan cairan, lebih gampang menghitungnya, disesuaikan dengan BB
anak,
BB (kg) Kecukupan sehari

0-10 100 ml/kg

10-20 1000 + 50 ml/kg (>10 kg)
>20 1500 + 20 ml/kg (>20 kg)

Anak EP berat badannya 10 kg, maka kebutuhan cairannya:

10 kg x 100ml/kg = 1000 ml/hari

Jenis Makanan
Jenis makanan yang diberikan pada anak berbeda sesuai tahapan pertumbuhannya,
Usia 0-6 bulan :diberikan ASI saja
Mulai usia 6-12 bulan : diberikan ASI + MP ASI
Usia 12-24 bulan : ASI + makanan keluarga
• Makanan keluarga merupakan makanan utama
• ASI diberikan sampai 2 tahun (anak mungkin sudah tidak minum ASI)
• Pada anak sakit, nafsu makan turun, namun anak pada umumnya mau
mengkonsumsi makanan cair
• Dalam kondisi tertentu, Dapat diberi makanan khusus (dietary food for special
medical purposes, FSMP) berbentuk cair sehingga dapat diberikan secara oral
atau enteral
Mari kita lihat contoh pemberian Food for Specific for Medical Purposes (FSMP)
pada anak EP tadi,
Kandungan FSMP:
Contoh kandungan nutrien setiap 200 ml:
Energi 300 kcal
Protein 6,8 g
Sehari anak diprogram 800 ml, asupan nutrien:
Energi 1200 kcal
Protein 27,2 g

Perbandingan kecukupan dan asupan

Kecukupan/hari Asupan/hari
• Energi 1220 kcal • Energi 1200 kcal

• Protein 21,9-29,2 g • Protein 27,2 g

• Cairan 1000 ml • Cairan FSMP 800 ml

• Ekstra air 200 ml

Kebutuhan zat-zat penting sudah dapat memenuhi angka kecukupan nutrisi harian,
hanya jumlah cairan yang masih kurang. Maka selain diberi FSMP, diberikan
tambahan ekstra air 200 ml.
Cara pemberian FSMP:

Cara pemberian*
Saluran pencernaan dapat dipakai?

YA TIDAK PARENTERAL

Makan oral secara optimal?

YA TIDAK ENTERAL

* mungkin kombinasi ORAL

Pemberian makan secara oral ada beberapa cara:
1. Nasogastric Tube

3. Nasoduodenal Tube

4. Nasojejunal Tube

5. Bolus Feeding

Syarat pemberian bolus feeding:

 • Bila kondisi klinis pasien stabil
• Kondisi lambung normal
• Sesuaikan dengan volume lambung bayi/ anak
• Bila anak mengeluh perut tidak nyaman sementara hentikan pemberian
bolus
6. Intermitten Drip Feeding
a. Diberikan 4-6 kali sehari masing-masing selama 20-60 menit
b. Volume formula dapat ditingkatkan sesuai dengan kemampuan dan target
c. Dapat diberikan dengan gravitasi atau dengan pompa
d. Tidak boleh dilakukan pada pasien dengan risiko aspirasi
7. Continues Drip Feeding

• Dapat menggunakan pompa

• Pada pasien yang tidak dapat mentoleransi bolus/ intermittent feeding (volume
banyak) dan pasien dengan akses ke usus halus
EVALUASI PEMBERIAN MAKANAN
• Asupan
• Intoleransi
• BB, TB, dll.
• Fisik (akibat alat pada enteral/ parenteral): perdarahan, dislokasi, sumbatan, dll.)
• Biokimiawi: konsentrasi dalam darah, dll

Terimakasih .................
Jika ada pertanyaan atau sanggahan, akan diterima dengan senang hati ^^
Oiya, salam untuk semua tim Family Medicine 2013
Dr.Anindya Diwasasri
anindyadiwasasri@yahoo.com