NO.035/FRI/2015/RSADUdy
Nama :
Tgl. Lahir : L/P
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM :
Ruangan :
Rumah Sakit
Tk. II Udayana
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH RENCANA KEPERAWATAN PARAF&NAMA
KOLABORATIF PPJP
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Konstipasi berhubungan dengan : NOC : NIC :
Kelemahan otot abdomen Setelah diberikan asuhan keperawatan Mandiri :
Kebiasaan defekasi tidak teratur selama ….x… menit/jam diharapkan Kaji dan didokumentasikan warna
Psikologis (depresi, stress emosional, kemampuan saluran gastrointestinal dan konsistensifeces pertama pasca
konfusi mental) untuk membentuk dan mengeluarkan operasi, frekuensi, warna dan
Farmakologis (opiate, dieresis,antidepresan) feces secara efektif konsistensi frces setiap kali BAB,
Mekanis (hemoroid, ketidakseimbangan keluarnya flatus, adanya impaksi,
elektrolit, kelemahan neurologis, obesitas, Kriteria Hasil : tidak adanya bising usus dan
obstruksi pasca bedah, pembesaran prostat, Pola eliminasi dalam rentang distensi abdomen pada keempat
abses rectal, tumor) yang diharapkan (1-2 kali sehari) kuadran
Fisiologis (penurunan motilitas traktus Feces lembut dan berbentuk, Identifikasi faktor (misalnya : tirah
gastrointestinal) warna normal tidak ada darah baring dan diet) yang dapat
Ketidakcukupan diet, asuhan serat dan dan kehitaman menyebabkan atau berkontribusi
aupan cairan Mengeluarkan feces tanpa terhadap konstipasi
Ditandai dengan ; bantuan Anjurkan pasien tentang diet, latihan
DS : Mengkonsumsi cairan dan serat dan kebutuhan cairan yang
Nyeri abdomen dengan adekuat berhubungan dengan konstipasi
Perasaan penuh atau tekanan pada rectal Latihan dalam jumlah adekuat Informasikan paien tentang
Peningkatan tekanan abdomen Melaporkan keluarnya feces konsekuensi penggunaan laksatif
Sakit di lambung karena sulit mencerna dengan berkurangnya nyeri dan jangka panjang
Mual dan nyeri saat defekasi mengedan Tekankan penghindaran mengejan
selama defekasi untuk mencegah
Frekuensi BAB menurun
perubahan tanda vital, sakit kepala
DO :
atau perdarahan
Darah merah segar pada feses
Kolaborasi :
Perubahan pada pola defekasi
Dengan ahli gizi untuk
Distensi abdomen meningkatkan serat dan cairan
Bising usus hipoaktif atau hiperaktif dalam diet
Teraba massa abdomen Dengan dokter untuk memberikan
Feses keras bantuan eliminasi seperti diet tinggi
serat, pelembut feces, enema dan
laksatif
NO.035/FRI/2015/RSADUdy
NO.035/FRI/2015/RSADUdy
Nama :
Tgl. Lahir : L/P
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM :
Ruangan :
Rumah Sakit
Tk. II Udayana
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH RENCANA KEPERAWATAN PARAF&NAMA
KOLABORATIF PPJP
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Kerusakan Eliminasi Urine berhubungan NOC : NIC :
dengan: Setelah diberikan asuhan keperawatan Mandiri :
Obstruksi abatomic selama …..x….jam diharapkan pasien Pantau eliminasi urine, meliputi
Gangguan sensorik atau motorik menunjukkan perbaikan terhadap frekuensi, konsistensi, bau, volume
Infeksi saluran kemih eliminasi urine dan warna
Kriteria hasil : Instruksikan pasien/keluarga untuk
Ditandai dengan : Melaporkan pengeluaran urine mencatat haluaran urine bila
DS : tanpa nyeri, hesistensi atau diperlukan
Disuria urgensi Instruksikan pasien untuk melaporkan
Urgensi Mampu ke toilet secara mandiri tanda dan gejala infeksi saluran
Sering berkemih Tidak adanya infeksi saluran kemih (misalnya : demam, menggigil,
kemih (SDP{sel darah putih} nyeri pinggang, hematuria, perubahan
DO : <100.000) konsistensi dan bau urine)
Inkontinensia Berkemih > 150cc setiap kali Dapatkan specimen urine pencar
Nokturia Menunjukkan pengetahuan yang tengah urinalisis dengan tepat
retensi adekuat tentang pengobatan yang Ajarkan pasien untuk minum 200 ml
mempengaruhi fungsi urine cairan pada saat makan, diantara
Eliminasi urine tidak akan waktu makan dan diawal petang
terganggu : Pasang dower catheter jika diperlukan
Bau ….
Jumlah…. Kolaborasi :
Warna urine dalam rentang Dengan time dokter bila terdapat
yang diharapkan tanda dan gejala infeksi saluran
BUN creatinin serum dan berat kemih
jenis urine dalam batas normal,
protein, glukosa, keton, PH dan
elektrolit urine dalam batas normal
NO.035/FRI/2015/RSADUdy
Nama :
Tgl. Lahir : L/P
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM :
Ruangan :
Rumah Sakit
Tk. II Udayana
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH RENCANA KEPERAWATAN PARAF&NAMA
KOLABORATIF PPJP
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Gangguan Pertukaran Gas berhubungan NOC : NIC :
dengan: Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
Ketidakseimbangan perfusi ventilasi keperawatan …..x…… menit/jam Observasi tanda-tanda vital dan
Perubahan membrane kapiler alveolar gangguan pertukaran gas teratasi. tingkat kesadaran tiap ……. Jam
Proses inflamasi/peradangan Observasi warna kulit, membrane
Penurunan ekspansi paru Kriteria hasil : mukosa dan kuku
Immobilitas sekunder akibat AGD normal : pH darah arteri Auskultasi suara nafas dan catat
pembedahan/trauma, nyeri, kelelahan. 7,35-7,45, pCO₂ : 35-45 mmHg, adanya bunyi tambahan (ronchi,
Oengaturan mode ventilator yang tidak tepat (pCO₂ : 50-60 pada pasien PPOK) wheezing)
Sekresi tertahan pO₂ >90 mmHG,SaO₂/SpO₂ > 95% Tinggikan bagian kepala tempat tidur
Tidak adana sianosis dan bantu perubahan posisi berkala
DS : Pasien tenang, tidak gelisah Bantu latihan nafas dalam
Pasien mengeluh sesak nafas Kesadaran compos mentis Cek ADG tiap 6 jam atau 30-60 menit
(kecuali pada pasien dengan setelah perubahan setting ventilator
DO : gangguan SSP) Monitor hasil AGD atau oksimetri
Hasil AGD abnormal: (pH PCO₂ : , PO₂:, Tidak tampak sesak selama pemakaian ventilator/periode
HCO₃:, Sat O₂; ) Frekuensi dan irama nafas teratur penyapihan
Takhipnea, RR : x/menit Anak : 20-30x/menit Pertahankan jalan nafas bebas dari
Takhikardia, Nadi : x/menit Dewasa : 12-20x/menit sekresi
Ada wheezing, ronchi Nadi teratur : Monitor tanda dan gejala hipoksia
Sianosis Dewasa : 60-100x/menit Kolaborasi :
Batuk dengan/tanpa produksi sputum Anak : 60-120x/menit Berikan tambahan oksigen sesuai
Penurunan kesadaran (apatis, somnolen, Warna kulit tidak pucat indikasi
soporus, coma, gelisah) Tidak ada keringat dingin Kaji ulang pemeriksaan AGD, thorak
foto
Pemberian nebulizer
Koreksi adanya asidosis/alkalosis,
hipoksemia sesuai program
NO.035/FRI/2015/RSADUdy
Nama :
Tgl. Lahir : L/P
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM :
Ruangan :
Rumah Sakit
Tk. II Udayana
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH RENCANA KEPERAWATAN PARAF&NAMA
KOLABORATIF PPJP
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Diare berhubungan dengan : NOC : NIC :
Tingkat stress dan ansietas yang tinggi Setelah diberikan asuhan keperawatan Mandiri :
Efek merugikan dari pengobatan selama ……x 24 jam diharapkan diare Kaji dan dokumentasikan frekuensi,
Penyalahgunaan obat pencahar dapat dikendalikan/dihilangkanyang warna, konsistensi, jumlah(ukuran)
Proses infeksi ditunjukkan dengan eliminasi defekasi feces, turgor kulit dan kondisi mokusa
Malabsorpsi yang efektif mulut sebagai indikator dehidrasi
Parasit Meminta pasien untuk
Ditandai dengan : Kriteria Hasil : mengidentifikasi kebiasaan pola
DS : Pola eliminasi dalam rentang yang defekasinya
Nyeri abdomen diharapkan (1-2kali/hari) Sarankan menghindari makanan yang
BAB cair lebih dari 3 kali sehari Diare tidak ada/konsistensi feces mengandung lactose, makan
DO : normal makanan rendah serat, tinggi kalori
Bising usus meningkat Darah dan lendir dalam feces tidak dan tinggi protein
Turgor kulit jelek ada Observasi turgor secara teratur
Muntah …..kali Nyeri/kram tidak ada Timbang berat badan pasien tiap hari
Mata cowong Kembung tidak ada Informasikan pasien tentang
Ubun-ubun cekung kemungkinan obat yang
mengakibatkan diare
Penurunan kesadaran
Evaluasi pengobatan gastrointestinal
yang didapat serta side efeknya
Kolaborasi :
Konsultasikan dengan ahli gizi untuk
penyesuaian diet yang diperlukan
Kosulkan dengan dokter anak untuk
alternative tipe pemberian makanan
Konsultasikan dengan dokter jika
tanda dan gejala diare yang terus
menerus
NO.035/FRI/2015/RSADUdy
Nama :
Tgl. Lahir : L/P
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM :
Ruangan :
Rumah Sakit
Tk. II Udayana
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH RENCANA KEPERAWATAN PARAF&NAMA
KOLABORATIF PPJP
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Resiko/Gangguan Pemenuhan Nutrisi Kurang NOC : NIC:
Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan: Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
Mual/muntah keperawatan ……x…… menit/jam Beri makanan sesuai diet
Penyakit kronis pasien dapat mempertahankan nutrisi Sajikan makanan menarik dan hangat
Kesulitan menelan dan mengunyah yang adekuat Pantau status nutrisi (BB, TB, LILA,
Intoleransi makanan Tinggi Lutut) tiap…….hr/mgg
Kebutuhan metabolic tinggi Kriteria Hasil : Tentukan kemampuan pasien untuk
Hilangnya nafsu makan Tidak terjadi penurunan BB memenuhi kebutuhan nutrisi/residu
Kurangnya informasi tentang asupan nutrisi Menyebutkan kembali manfaat (pada anak)
DS : nutrisi Berikan informasi yang tepat tentang
Merasakan ketidakmampuan untuk menelan Menyatakan keinginan/toleransi kebutuhan nutrisi dan bagaimana
makanan untuk mengikuti diet memenuhinya
Melaporkan tidak mampu menghabiskan porsi Nilai laboratorium (misalnya :
makanan albumin, hemoglobin dalam batas Kolaborasi :
Merasa kenyang segera setelah menelan normal) Ahli gizi dalam menentukan
makanan kebutuhan nutrisi, diat dan pemberian
Penurunan nafsu makan informasi kepada pasien
Mual Kolaborasi dengan dokter untuk
Muntah pemantauan nilai labolatorium,
DO : khususnya teransferin, albumin dan
Bising usus meningkat/menurun elektrolit
Tonus otot menurun
Menolak untuk makan
Luka, rongga mulut inflamasi
Penurunan BB
Hasil Lab albumin :…………
Hemoglobin :………….
NO.035/FRI/2015/RSADUdy
Nama :
Tgl. Lahir : L/P
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM :
Ruangan :
Rumah Sakit
Tk. II Udayana
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH RENCANA KEPERAWATAN PARAF&NAMA
KOLABORATIF PPJP
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Risiko/Kelebihan Volume Cairan berhubungan NOC : NIC :
dengan : Setelah dilakukan tindakan Mandiri
Mekanisme pengaturan melemah keperawatan …….....x………menit/jam Batasi cairan sesuai kebutuhan
Asupan cairan berlebihan kelebihan volume cairan teratasi Pantau ketat tetesan IVFD
Berkurangnya curah jantung dengan kriteria hasil : Pantau Intake output tiap…..jam
Retensi cairan dan natrium oleh ginjal Tidak terjadi oedema, efusi, Monitor vital sign in tiap…….jam
Hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi anasarka Monitor indikasi retensi/kelebihan
pulmonal Bunyi nafas bersih, pola nafas cairan (cracles, CVP, edema, distensi
Keseimbangan cairan positif selama teratur (RR :………) tidak ada vena leher, asites)
pemasangan ventilasi mekanik dyspneu/ortopneu Kaji lokasi dan luas edema
Distensi vena jugularis tidak ada Monitor BB tiap……..hari
DO : Status mental baik
BB meningkat (……..kg) Tanda vital baik Kolaborasi
Intake>output CVP : 5-12 cmH₂O atau 5-10 Pemberian terapi diuretic sesuai
Distensi vena jugularis mmHg program
Peningkatan TD, PAP, CVP :…………………. Tidak terjadi peningkatan Pasangan kateter urine
Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak Pemeriksaan laboratorium dan
nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal rongen dada (X-ray)
(rales atau crakles), pleural effusion
Oliguria,azotemia
Perubahan status mental,
kegelisahan,kecemasan
Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan
Oedema di :……………..
NO.035/FRI/2015/RSADUdy
Nama :
Tgl. Lahir : L/P
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM :
Ruangan :
Rumah Sakit
Tk. II Udayana
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH RENCANA KEPERAWATAN PARAF&NAMA
KOLABORATIF PPJP
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Risiko/Kekurangan Volume Cairan NOC : NIC :
berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
Kehilangan volume cairan secara aktif keperawatan selama ……x……/jam Pertahankan intake output yang
Kegagalan mekanisme pengaturan diharapkan deficit vplume cairan akurat
teratasi dengan Monitor status hidrasi (kelembaban
DS : membran mukosa, nadi adekuat,
Mengeluh halus Kriteria Hasil : tekanan darah ortostatik) dan
Mempertahankan urine output produksi urine tiap….. jam
DO : sesuai dengan usia dan BB Monitor vital sign, status hemodinamik
Penurunan turgor kulit/lidah (1ml/kgBB/jam) termasuk CVP, MAP, PAP dan PCWP
Membran mukosa /kulit kering Tanda vital normal : SS : 36-37°C Monitor status mental/kesadaran
S:……°C, Nadi:….x/menit, TD:..../….mmHg CVP : 5-12 cmH₂O atau 5-10 Berikan cairan oral
Ubun-ubun cekung (anak/bayi) mmHg Dorong keluarga untuk membantu
Mata cekung Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, pasien minum
Mukosa bibir kering elastisitas turgor kulit baik,
Diare:…..x/hari, muntah:…...x/hari membran mukosa lembab Kolaborasi :
Pengisian vena menurun (colapse) Tidak ada rasa haus yang Regulasi cairan
Perubahan status mental : GCS(E… V… berlebihan Pemasangan kateter untuk
M…) Orientasi terhadap waktu dan pemantauan produksi urine
Konsentrasi urine meningkat, pekat, BJ tempat baik Pemberian transfuse
urine… Jumlah dan irama pernapasan Pemeriksaan laboratorium Hb, Ht,
Penurunan urine output:….cc/jam dalam batas normal BUN, BJ urine
Kelemahan fisik Elektrolit, Hb, Ht, dalam batas
Peningkatan hematokrit :……g/dl normal
pH urine, BJ urine dalam batas
CVP < 5cmH₂O atau <5 mmHg : (……………)
normal
Intake oral dan intravena adekuat
NO.035/FRI/2015/RSADUdy
Nama :
Tgl. Lahir : L/P
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM :
Ruangan :
Rumah Sakit
Tk. II Udayana
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH RENCANA KEPERAWATAN PARAF&NAMA
KOLABORATIF PPJP
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Gangguan Menelan berhubungan dengan : NOC : NIC :
Aklasia Setelah dilakukan tindakan Mandiri
Kelainan anatomis bawaan keperawatan ……x……menit/jam Kaji keluhan dan kerusakan menelan
Masalah prilaku makan kemampuan menelan pada pasien Pantau tingkat kesadaran, reflek
Trauma eksternal adekuat batuk, reflek muntah dan kemampuan
Kegagalan pertumbuhan dan malnutrisi menelan
energy Kriteria Hasil : Pantau adanya tanda dan gejala
Ketidak normalan laring Pasien mampu mengidentifikasi adanya aspirasi
Riwayat pemberian selang NGT faktor emosi/psikologi faktor Pantau hidrasi tubuh (misalnya,
menelan asupan, haluaran, turgor kulit dan
DO : Menelan makan tanpa tersedak membrane mukosa)
Kerusakan fase laring atau aspirasi Ajarkan pasien untuk mengunyah
Perubahan kesadaran Tidak ada kerusakan otot makanan di bibir atau pipi dengan
Elevasi laring yang tidak adekuat tenggorokan atau fasial, menelan menggunakan lidah
Infeksi paru berulang, demam
menggerakkan lidah atau reflek Ajarkan pasien perawatan tentang
muntah tindakan kegawat daruratan terhadap
Kerusakan fase esophagus
Nafas berbau asam tersedak
Penolakan makanan atau membatasi volume Beri penjelasan tentang kondisi
pasien, rencana keperawatan dan
Nyeri epigastrik atau jantung
prognosa penyakit
Terlihat adanya kesulitan menelan (misalnya
makanan tetap berada dalam rongga mulut)
Kolaborasi :
Odinofagia
Konsultasi dengan ahli gizi tentang
Mual, muntah makanan yang dapat mudah ditelan
Kerusakan fase mulut Obat-obatan dalam bentuk eliksir
Waktu makan lama dan konsumsi sedikit Kolaborasi dengan ahli terapi wicara
Refluks hidung untuk latihan menelan
NO.035/FRI/2015/RSADUdy
Nama :
Tgl. Lahir : L/P
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM :
Ruangan :
Rumah Sakit
Tk. II Udayana
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH RENCANA KEPERAWATAN PARAF&NAMA
KOLABORATIF PPJP
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Disfungsi respon penyapihan ventilator NOC : NIC :
berhubungan dengan: Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
1. psikologis keperawatan selama.……menit/jam Monitor adanya kelelahan otot
Cemas, putus asa, takut tidak berdaya penyapihan ventilator berespon baik pernafasan monitor adanya
Penurunan motivasi kegagalan respirasi
Kriteria Hasil : Lakukan pengaturan ventilasi
TTV dalam rentang normal secara rutin
2. Situasional Mendemonstrasikan batuk efektif Monitor adanya penurunan atau
Lingkungan yang kurang baik dan suara nafas yang bersih peningkatan tekanan inspirasi
Riwayat tergantung ventilator > 4 hari-1 Pasien yang tidak gelisah Monitor kapasitas vital, kekuatan
minggu Pola nafas sinkron dengan inspirasi
Ketidakcocokan setting ventilator ventilator Monitor status cairan dan elektrolit
Ketidakadekuatan dukungan sosial Frekwensi dan irama nafas yang adekuat
sesuai dengan irama ventilator Airway management
3. Fisiologi Pasien menunjukan sikap yang
Gangguan pola tidur positif untuk penyapihan Kolaborasi :
Nutrisi yang tidak adekuat Pemberian analgetik/sedasi ringan
Nyeri yang tidak terkontrol bila diperlukan
Penurunan kesadaran
Status hemodinamik tidak stabil
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Infeksi
DO :
Gelisah
Volume tidal < 6 ml/kg BB
Nafas tidak terkoordinasi dengan ventilator
Peningkatan penggunaan otot bantu nafas
Peningkatan irama/frekwensi nadi dan
pernafasan
NO.035/FRI/2015/RSADUdy
Nama :
Tgl. Lahir : L/P
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM :
Ruangan :
Rumah Sakit
Tk. II Udayana
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH RENCANA KEPERAWATAN PARAF&NAMA
KOLABORATIF PPJP
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan: NOC : NIC :
Hiperventilasi Setelah diberikan asuhan keperawatan Mandiri :
Penurunan energy/kelelahan selama.……menit/jam diharapkan pola Posisikan pasien untuk
Perusakan/pelemahan musculoskeletal nafas efektif (aspiration control) memaksimalkan ventilasi
Nyeri Auskultasi suara nafas dan catat
Kecemasan Kriteria Hasil : adanya penggunaan otot nafas
Deformitas tulang Mendemonstrasikan batuk efektif tambahan
Kelainan dinding dada dan suara nafas bersih tidak ada Monitor tanda-tanda vital
Obesitas sianosis, dan dyspneu (mampu Kaji skala nyeri
Posisi tubuh
mengeluarkan sputum, mampu Ajarkan dan evaluasi latihan batuk
bernapas dengan mudah) efektif
Kelelahan/kelemahan otot pernapasan
Menunjukkan jalan nafas yang Lakukan pemeriksaan ventilator tiap
Disfungsi neuromuscular
paten (pasien tidak merasa 1-2 jam, evaluasi selama semua
Pengesetan ventilator yang tidak tepat tercekik, irama nafas, frekuensi alarm dan tentukan penyebabnya
Obstruksi selang endotrakeal (ETT) pernafasan dalam rentang Pertahankan alat resusistasi manual
normal, tidak ada suara nafas (bag&mask) pada posisi yang
DS : abnormal dan penggunaan otot
Mengeluh sesak mudah dijangkau
nafas tambahan) Monitor selang/tubing ventilator dari
Sulit bernafas Tanda vital dalam rentang kemungkinan terlepas, terlipat,
normal bocor atau tersumbat
DO : Kapasitas/volume tidal > 6-8
Perubahan irama dan frekuensi pernafasan Evaluasi tekanan atau kebocoran
ml/kgBB balon cuff tiap 3 jam
(meningkat/menurun), RR :….. Tidak terdengar suara alarm
Perubahan irama dan frekuensi nadi ventilator Kolaborasi :
(meningkat/menurun), Nadi :…..
Berikan O2 sesuai indikasi
Penggunaan otot pernafasan tambahan
Identifikasi pasien perlunya
Penggunaan volume tidal (< 6 ml/kgBB)
pemasangan alat jalan nafas buatan
Terdengar suara alarm ventilator
Setting ventilator sesuai program
Kalau perlu tambahan analgetika
untuk mengurangi rangsangan nyeri
NO.035/FRI/2015/RSADUdy
Nama :
Tgl. Lahir : L/P
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM :
Ruangan :
Rumah Sakit
Tk. II Udayana
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH RENCANA KEPERAWATAN PARAF&NAMA
KOLABORATIF PPJP
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Gangguan pola tidur berhubungan dengan: NOC : NIC :
Proses penuaan Setelah diberikan askep selama 1x24 Mandiri :
Ansietas jam pasien dapat meningkatkan Bantu pasien mengidentifikasi factor
Depresi kualitas tidur yang menyebabkan kurang tidur
Keletihan Penggunaan lampu tidur
Perubahan lingkungan Kriteria Hasil : disesuaikan dengan kebiasaan
Mual Perasaan segar setelah tidur pasien
Urgensi berkemih Terjaga dengan waktu yang Beri lingkungan tenang, damai dan
sesuai meminimalkan gangguan
DS : Tidur siang sesuai usia Batasi pengunjung
Mengungkapkan ketidakpuasan tidur Tidak masalah dengan pola, Beri waktu istirahat
Keluhan verbal tentang kesulitan tidur kualitas, rutinitas tidur Jaga kebersihan lingkungan ruang
Keluhan verbal tentang perasaan tidak Jumlah jam tidur tidak terganggu pasien
dapat beristirahat dengan baik Anjurkan pasien untuk membatas
tidur disiang hari
DO : Beri posisi tidur yang nyaman
Penurunan proporsi tidur fase REM Batasi masukan minuman yang
Insomnia dini hari mengandung kafein
Total waktu tidur kurang dari usia yang Pada anak, jika terjadi mimpi buruk,
normal jelaskan bahwa itu adalah hal yang
Perpanjangan waktu bangun tidak nyata
Bangun 3x atau lebih dimalam hari Beri anak lampu malam dan/atau
Sering menguap senter
Lingkaran gelap dibawah mata
Penurunan rentang perhatian/kosentrasi Kolaborasi :
Perubahan mood gelisah Pemberian obat tidur
NO.035/FRI/2015/RSADUdy
Nama :
Tgl. Lahir : L/P
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM :
Ruangan :
Rumah Sakit
Tk. II Udayana
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH RENCANA KEPERAWATAN PARAF&NAMA
KOLABORATIF PPJP
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Defisit perawatan diri (makan, mandi/hygiene, NOC : NIC :
berpakaian, toileting) berhubungan dengan: Setelah diberikan tindakan Mandiri :
Penurunan atau kurang motivasi keperawatan selama…..x…..jam, Kaji kebutuhan dan kemampuan
Kerusakan neorumuscular pasien menunjukkan peningkatan pasien dalam melakukan perawatan
Nyeri kemampuan melakukan keperawatan diri
Gangguan persepsi kognitif diri pasien terpenuhi pada pasien yang Pantau adanya perubahan
Kelemahan dan kelelahan tidak mampu melakukannya kemampuan fungsi
Gangguan psikologis…(sebutkan) Bantu pasien untuk memenuhi
Depresi Kriteria Hasil : kebutuhan perawatan diri (makan,
Kerusakan neuromuscular/otot-otot saraf Menunjukkan peningkatan mandi/hygiene berpakaian, toileting)
Penurunan kesadaran/tidak sadar
perawatan diri dalam aktivitas Dukung kemandirian pasien dalam
kehidupan sehari-hari (makan, melakukan perawatan diri
Prosedur invasive
Trauma/injury
mandi/hygiene berpakaian, Libatkan keluarga dalam penentuan
toileting) rencana
Kemampuan untuk
DS :
mempertahankan perawatan diri Kolaborasi :
Mengungkapkan ketidakmampuan merawat
diri secara verbal Berikan pengobatan nyeri sesuai
program dokter sebelum aktivitas
DO : Rujuk ke ahli fisioterapi sebagai
Ketidakmampuan untuk melakukan perawatan sumber perencanaan aktivitas
diri: pasien
Mandi
Makan
Toileting
Berpakaian
NO.035/FRI/2015/RSADUdy
Nama :
Tgl. Lahir : L/P
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM :
Ruangan :
Rumah Sakit
Tk. II Udayana
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH RENCANA KEPERAWATAN PARAF&NAMA
KOLABORATIF PPJP
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Kurang pengetahuan tentang penyakit yang NOC : NIC :
diderita berhubungan dengan: Pasien mendapatkan informasi dan Mandiri :
Kurang informasi tentang: edukasi setelah dilakukan tindakan Jalin hubungan terapeutik dengan
Tindakan pengobatan dan perawatan yang keperawatan dalam pasien/klg yang bertanggung
diberikan waktu…..x…..menit/jam jawawb
Tindakan pemeriksaan lanjutan/khusus Siapkan lingkungan yang kondusif,
Perubahan aktivitas sehari-hari Kriteria Hasil : metode, strategi yang tepat, bahan-
Perencanaan diet dan menu Pasien/klg mendapatkan informasi bahan pengajaran/leaflet yang tepat
Perawatan setelah dirumah tentang: sesuai kebutuhan pasien
Pengobatan dan perawatan yang Beri pengajaran kepada pasien/klg
DS : diberikan yang bertanggung jawab dengan
Mengungkapkan permasalahannya secara Pemeriksaan lanjut/khusus tingkat pemahaman dan kebutuhan
verbal Perubahan aktivitas sehari-hari pasien
Perencanaan diet/menu Sediakan waktu yang cukup bagi
DO : Perawatan setelah dirumah pasien/klg untuk bertanya dan
Tidak mengikuti instruksi yang diberikan mendiskusikan pemahamannya
secara akurat Dokumentasikan isi, hasil dan
pemahaman pasien pada catatan
medis
Kolaborasi :
Berikan pengajaran dan informasi
terintegrasi dari tim medis lain:
Dokter Spesialis/Umum
Ahli Gizi
Fisioterapis
Apoteker
Perawat/bidan
NO.035/FRI/2015/RSADUdy
Nama :
Tgl. Lahir : L/P
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM :
Ruangan :
Rumah Sakit
Tk. II Udayana
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH RENCANA KEPERAWATAN PARAF&NAMA
KOLABORATIF PPJP
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Nausea berhubungan dengan: NOC : NIC :
Terapi : aspirin, NSAID, steroid, antivirar, Setelah diberikan asuhan keperawatan Mandiri :
HIV, kemotherapi selama ……x……menit/jam pasien Kaji keluhan mual yang dirasakan pasien
Biofisik : uremia, ketoasidosis diabetic, diharapkan dapat mengendalikan nausea meliputi karakteristik, frekuensi, durasi dan
kehamilan, nyeri cardiac, penyakit dengan kriteria Hasil : factor-faktor yang menyebabkan mual
gastrotestinal (penyakit Melaporkan secara verbal nausea Berikan informasi tentang nausea,
esophagus/pankreatik, iritasi, gastric, berkurang/hilang penyebab dan upaya menghilangkannya
pembesaran hati) Nafsu makan meningkat Dorong pasien untuk mempelajari dan
Fisiologis : nyeri, cemas, stimulasi visual menggunakan strategi yang pernah
tidak menyenangkan dilakukan untuk mengatasi nauseanya
Kaji riwayat makanan yang disukai dan
Ditandai dengan : tidak disukai
DS : Kontrol faktor lingkungan yang dapat
Rasa mual atau sakit pada perut meningkatkan nausea seperti bau tak sedap
Rasa asam di mulut Ajarkan penggunaan teknik
Sensasi adanya sumbatan di nonfarmakologis untuk mengurangi keluhan
………………………………………………… mual seperti distraksi, relaksasi, guided
imagery
DO : Dorong penggunaan teknik nonfarmakologis
Tidak mau makan seperti distraksi relaksasi dan guided
Peningkatan saliva imagery selama pemberian kemotherapi
Peningkatan menelan Kolaborasi :
Konsultasikan dengan petugas gizi untuk
memberikan makanan tinggi karbohidrat
dan rendah lemak
Konsultasikan dengan ahli gizi untuk
menyiapkan makanan porsi kecil tapi sering
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
obat antimetic dan antivomitting
NO.035/FRI/2015/RSADUdy
Nama :
Tgl. Lahir : L/P
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM :
Ruangan :
Rumah Sakit
Tk. II Udayana
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH RENCANA KEPERAWATAN PARAF&NAMA
KOLABORATIF PPJP
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Nyeri (akut/kronis) berhubungan dengan NOC : NIC :
agen injuri Setelah diberikan tindakan Mandiri :
Fisik : luka di kulit, insisi luka operasi, keperawatan selama …….x24 jam Istirahatkan pasien pada posisi yang
tindakan invasive, pemasangan diharapkan pasien dapat nyaman dalam batas yang dapat
ventilasi mekanis/letak selang mempertahankan prilaku adaptasi ditoleransi oleh pasien
endotrakeal terhadapt nyeri (nyeri terkontrol) Berikan informasi tentang nyeri meliputi
Psikologis : pusing, sakit kepala dengan criteria hasil : penyebab, lama nyeri berlangsung,
Biologis : nyeri pada luka kanker, nyeri Melaporkan secara verbal nyeri factor yang dapat memperburuk atau
pada tulang dan sendi, infeksi, berkurang atau hilang meredakan nyeri
inflamasi, iskemik jaringan sekunder Skala nyeri 0-3 (pada NPRS dan Bantu pasien mengidentifikasi tindakan
akibat sumbatan arteri koroner WBPS) memenuhi kebutuhan rasa nyaman yang
Wajah tampak rileks/tenang telah berhasil dilakukan oleh pasien
DS : Tidak gelisah, pucat, berkeringat, Observasi tanda-tanda vital
Pasien mengeluh : akibat menahan nyeri Ajarkan teknik nonfarmakologis seperti :
Nyeri pada luka di kulit Tidak berhati-hati dan Relaksasi napas dalam/otot progresif
Nyeri pada luka operasi menghindari daerah yang nyeri Distraksi
Pusing/sakit kepala Tanda-tanda vital (nadi dan Kompres hangat/dingin
Nyeri pada luka kanker pernapasan) dalam batas normal Terapi music
Nyeri pada tulang dan sendi Terapi bermain
Nyeri pada skala………(4-10 Wong Massage punggung
Baker Rating Scale) Kaji kembali keluhan nyeri yang
dirasakan pasien meliputi lokasi,
DO : karakteristik, frekuensi, durasi, kualitas
Wajah meringis, menyeringai, gelisah dan intensitas/skala nyeri
berkeringat Atur posisi ETT, tubing dan sensitivitas
Nyeri pada skala………(4-10 Wong ventilator
Baker Rating Scale)
Pucat akibat menahan nyeri Kolaborasi :
Tingkah laku berhati-hati dan Pemberian analgetik/sedasi jika
menghindar terhadap nyeri diperlukan
Perubahan pada tanda vital : Ajarkan tentang metode penggunaan
takhipnea, takhikardia analgetik untuk mengurangi nyeri
NO.035/FRI/2015/RSADUdy
NO.035/FRI/2015/RSADUdy
Nama :
Tgl. Lahir : L/P
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM :
Ruangan :
Rumah Sakit
Tk. II Udayana
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH RENCANA KEPERAWATAN PARAF&NAMA
KOLABORATIF PPJP
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Intoleransi aktivitas / risiko berhubungan NOC: NIC
dengan : Setelah dilakukan tindakan Mandiri
Ketidakseimbangan antara suplai dan keperawatan selama… x/jam Tentukan penyebab keletihan (karena
kebutuhan oksigen Pasien menunjukan toleransi terhadap perawatan, pengobatan, nyeri)
Nyeri kronis aktifitas yang biasa dilakukan dengan Gunakan tehnik relaksasi distraksi,
Tirah baring/imobilitas daya tahan, penghematan energy dan selama aktifitas
Kelemahan umum perawatan diri Pantau respon kerdiorepiratori
Status nutrisi yang tidak adekuat kriteria hasil: terhadap aktivitas (takipnea, dispnea,
Anemia Mengidentifikasi faktor-faktor yang takikardi, pucat, berkeringat)
Proses penyakit menurunkan intoleransi aktifitas Kaji respon emosi , sosial dan spiritual
DS Menunjukan penghematan terhadap aktivitas
Pernyataan verbal tentang keletihan dan energy(menyadari keterbatasan Evaluasi motivasi dan keinginan
kelemahan energy, menyeimbangkan aktivitas pasien untuk meningkatka aktivitas
Ketidaknyamanan pada saat latihan , dan istirahat) Ajarkan kepada pasien dan keluarga
pusing Melaporkan penurunan genjala- tehnik perawatan diri yang
Riwayat intoleransi sebelumnya genjala intoleransi aktivitas meminimalkan konsumsi oksigen
DO Memperlihatkan penurunan tanda- selama aktifitas
Pada saat latihan : tanda hipoksia pada peningkatan Ajarkan pengantaran waktu aktifitas
Dispnea/takipnea aktivitas (nadi, tekanan darah, dan istirahat
Vital sign : nadi abnormal, tensi abnormal,
respirasi dalam batas normal). Monitor Tanda tanda vital dan status
tekanan darah abnormal nutrisi
Aritmia, takikardi
Kondisi menurun Kolaborasi
Ketidakmampuan beraktifitas ringan Berikan pengobatan nyeri sesuai
program dokter sebelum aktivitas
Rujuk ke ahli fisiotherapi sebagai
sumber perencanaan aktivitas
NO.035/FRI/2015/RSADUdy
Nama :
Tgl. Lahir : L/P
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM :
Ruangan :
Rumah Sakit
Tk. II Udayana
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH RENCANA KEPERAWATAN PARAF&NAMA
KOLABORATIF PPJP
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Risiko hipotermi berhubungan dengan: NOC NIC
Adaptasi ekstra uterus Setelah dilakukan tindakan Monitor suhu inkubator
Sistem termolegulasi yang imatur keperawatan selama 1 x 24 jam Ukur TTV setiap ………………………
Belum terbentuknya lapisan lemak pada kulit Hipotermi tidak terjadi Jaga kehangatan setelah bayi lahir
Mengeringkan bayi
Kriteria hasil Letakkan bayi di cuvis, inkubator
Suhu dalam batas normal (36,5°C – Bedong bayi dengan kain
37,5°C) Berikan lampu sorot bila perlu
Pernapasan dalam batas normal 40 Berikan minum bila bayi baik dalam 2
– 60 kali/menit jam
Akral hangat
Bayi nangis kuat gerak aktif
Tidak ada cutis marmorata
Tidak ada sklerema (badan keras)
Bayi mau minum
Refleks hisap baik
NO.035/FRI/2015/RSADUdy
Nama :
Tgl. Lahir : L/P
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM :
Ruangan :
Rumah Sakit
Tk. II Udayana
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH RENCANA KEPERAWATAN PARAF&NAMA
KOLABORATIF PPJP
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Resiko Infeksi berhubungan dengan : NOC NIC:
Setelah diberikan asuhan keperawatan Mandiri
Penyakit kronis …..x 24 jam tidak ada faktor resiko infeksi Pantau tanda/gejala infeksi dan tanda
Pertahanan tubuh yang tidak adekuat (kulit terluka, Kreteria Hasil : vital
trauma jaringan ringan, cairan tubuh statis,
Kaji faktor yang meningkatkan serangan
perubahan Ph pada sekresi) Terbatas dari gejala atau tanda
infeksi (misalnya usia lanjut, tanggap imun
Peningkatan pemajanan lingkungan terhadap infeksi
rendah)
pathogen Menunjukkan hygiene pribadi
Imunosupresi yang adekuat Batasi pengunjung dan ajarkan cara
mencuci tangan sewaktu masuk dan
Prosedur invasive Mengindikasikan status
meninggalkan ruang pasien
Malnutrisi gastrointestinal, pernafasan,
Ketuban pecah lama / memanjang genitourinaria dan imun dalam Lakukan teknik isolasi jika memungkinkan
Trauma batas normal Instruksikan untuk menjaga hygiene
Kerusakan jaringan Menggambarkan faktor yang pribadi
Pemasangan selang endorakheal / ventilator menunjang penularan infeksi Lakukan pembersihan mulut tiap 2-3 jam
Melaporkan tanda gejala infeksi dengan cairan antiseptic (misalnya
Pada pasien terpasang ventilator / chlorhexidine 0,2%)
trakeostomy : Pertahankan teknik aseptic pada saat
Suhu tubuh normal (36-37C) melakukan pengisapan (saction), kalau
Wajah sputum jernih tidak perlu gunakan closed suction
purulen Evaluasi warna, jumlah, konsistensi
Hasil kultur negative / tidak ada danbau sputum setiap kali pengisapan
pertumbuhan kuman Jaga kebersihan ambubag (bag valve)
dan lakukan disinfeksi/dekontaminasi
setelah pemakaian
Ganti selang/tubing ventilator 24-72 jam
Kolaborasi :
Pemeriksaan kultur darah, sputum, urine
Berikan terapi antibiotic bila
diperlukan
NO.035/FRI/2015/RSADUdy
Nama :
Tgl. Lahir : L/P
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM :
Ruangan :
Rumah Sakit
Tk. II Udayana
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH RENCANA KEPERAWATAN PARAF&NAMA
KOLABORATIF PPJP
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif NOC NIC:
Berhubungan dengan: Mandiri :
Disfungsi Neuromuskuler Setelah diberikan tindakan keperawatan Monitor frekuensi nafas pasien/ status
Alergi jalan nafas selama …..x……menit/jam pasien mampu oksigen pasien
Spasme jalan nafas meningkatkan dan mempertahankan posisikan pasien untuk memaksimalkan
Adanya eksudat di jalan nafas / sekresi tertahan keefektifan jalan nafas ventilasi (head up/ semifowler)
Adanya benda asing latihan tehnik batuk efektif
Kreteria Hasil :
Intubasi/ jalan nafas buatan lakukan chest fisiteraphy sesuai indikasi
Tidak mengeluh sesak
Ventillasi mekanik bila perlu
Pernafasan teratur, RR : pasang mayo / gudel bila perlu
Ditandai dengan : auskultasi suara nafas tiap 2-4 jam dan
Anak 20-30x/ mnt kalau diperlukan
DS :
Dewasa 12-20x/mnt lakukan pengisapan (suction) secara
Pasien mengatakan sulit bernafas/ sesak
berkala
Pasien mengeluh batuk Mampu mengeluarkan sputum/ batuk kaji suara nafas sebelum dan sesudah
DO : melakukan tindakan pengisapan
efektif atau sputum mudah dikeluarkan
Batuk, berdahak,batuk tidak efektif pertahankan suhu humidifier tetap hangat
dengan suctioning
Dispnea, penurunan suara nafas, orthopnea (>37C)
ETT bebas sumbatan
Perubahan frekuensi dan irama nafas
Suara paru bersih, vesikuler, tidak ada Kolaborasi
(RR=………………………) Pemberian mukolitik, bronkodilator
suara nafas abnormal
Ronchi bila perlu
tindakan trakeostomy pada
Sianosis
pemakaian ventilator dalam waktu
Gelisah lama
NO.035/FRI/2015/RSADUdy
NO.035/FRI/2015/RSADUdy