DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA

ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

A. Data Pasien
Tanggal pengkajian : No Rekam medik : Nama perawat :
23 Maret 2019 98xxxxx Perawat M
Nama Pasien: Tn.M Jenis Kelamin : Pria Umur: 37 Tahun

B. Primary Survey
Waktu kedatangan (pukul) Transportasi: Kondisi datang :

Pasien datang menggunakan Pasien datang dengan kondisi

08.50 mobil dengan temannya sadar baik

C. Tindakan Pre Hospital

Fasilitas kesehatan yang dikunjungi sebelum datang ke IGD : Tidak ada fasilitas kesehatan yang
dikunjungi sebelum datang ke igd

Tindakan yang telah dilakukan dari Faskes sebelumnya

CPR O2InfusBidai Bebat Urin Kateter Lainnya .......................................

D. Tindakan Intra Hospital

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus Medik
Allert√Verbal P1 P2√P3 Emergency trauma Emergency
Pain Unrespon MerahKuning √ non trauma √
Hijau Hitam Non Emergency trauma
non emergency non trauma
KELUHAN UTAMA (AMPLE)
Tanda dan gejala Karakteristik
Klien mengeluh sesak dan nyeri pada perut Nyeri pada perut bagian kiri seperti di tusuk-
bagian kiri. tusuk dengan skala nyeri 5 (0-10)

Onset/awal kejadian Faktor yg meringankan

Pasien mengatakan sesak sejak kemarin dan
tadi pagi jam 06.00 WIB mulai memberat
disertai dengan nyeri pada perut bagian kiri.
Lokasi
Nyeri di rasakan pada perut bagian kiri
Durasi
Pasien mengatakan nyeri terjadi terus
menerus sejak tadi pagi.
Pasien mengatakan faktor yang meringankan
sesak yang dirasakan adalah minum obat.
Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS
Pasien mengatakan saat sesak kemarin sudah
minum obat salbutamol tab 2 mg. Namun tidak
ada perubahan kondisi hingga tadi pagi.
Faktor Pencetus
Pasien mengatakan mungkin karena kelelahan

Riwayat Penyakit Dahulu (terkait keluhan saat ini atau penyakit penyulit)
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit asma sejak ± 5 tahun lalu. Jika kambuh pasien
minum obat salbutamol 2 mg.
Riwayat Allergi : pasien mengatakan memiliki allergi terhadap debu. Pasien tidak memiliki
alergi obat ataupun makanan

Tensi : 173 / 107 mmHg HR : 135 x/ menit RR : 28 x/menit Suhu : 36.5°C aksila
Pengkajian Nyeri (pqrst)
P : pasien mengatakan nyeri
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : pada perut bagian kiri
S : skala nyeri 5 (0-10)
T : nyeri terus menerus
AIRWAY CIRCULATION
Jalan nafas bersih, tidak ada obstruksi, Nadi : 135 x /mnt (teraba kuat), irama jantung
tidak ada sekret, suara paru vesikuler reguler, akral HKM, membran mukosanormal, CRT
<2 Dtk, turgor kulit baik, edema : tidak ada,
BREATHING perdarahan : tidak ada, tidak ada produksi urin
Pergerakan dadasimetris, irama
pernapasan reguler, terdapat suara napas
tambahan : Wheezing, pemberian terapi
oksigen : nasal 4 lpm, SPO2 95 %

DISABILITY GCS : E 4 V 5 M 6 total 15

Fraktur : Tidak ada
Lokasi Pupil : isokor
Paralisis : tidak ada
Lokasi : .....................................................
..........

E. Secondary Survey
Diagram Tubuh : PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

Kepala/Leher
Konjungtiva anemis, sklera ikterik (-/-), edema
periorbita (-/-), tidak terdapat sianosis, tidak
terdapatfetor hepatikum, tidak terdapat fetor
uremikum, tidak terdapat pembesaran KGB,
tidak terdapat deviasi trakea, tidak terdapat
peningkatan JVP.
Thoraks
Pulmo:
Inspeksi : bentuk dada normo chest dan
pergerakan dada simetris, tidak terdapat retraksi
interkosta, tidak terdapat spider nevi dan
venektasi.
 Palpasi : tidak terdapat fremitus
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, terdapat suara
wheezing
Cor:
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung kanan ICS IV parasternal
line dekstra batas jantung kiri ICS VI
midclavicular line sinistra
Auskultasi : S1, S2 tunggal, regular, tidak
terdapat suara tambahan
Abdomen
Inspeksi : cembung, tidak terdapat lesi dan edema.
Palpasi : tidak mengalami distensi, tidak
mengalami nyeri tekan pada semua kuadran, tidak
ada massa, tidak terdapat organomegali, tidak
terdapat defans muscular
Perkusi : timpani, tidak terdapat shifting dullness
Auskultasi : bising usus normal, tidak ada bruit di
atas hepar
Ekstremitas
Akral HKM, tremor,tidak ada eritema palmaris,
tidak ada leukonikia, tidak ada hepatic flapping,
tidak mengalami clubbing finger, tidak ada edema
pada kaki kanan dan kiri.

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Jenis Pemeriksaan
Darah LengkapKimia Klinik√Gula darah Acak
Blood Gas Analisa√Kultur UrinEKG
CT Scan Foto Thorak BJ Plasma
Hasil :
Jenis Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan
BUN 20,6 mg/dl 10 – 24 mg/dl
Kreatinin 0,7 mg/dl 0,6 – 1,1 mg/dl
 Natrium 121,4 mmol/L 135.00 – 147.00 mmol/L
Kalium 3,37 mmol/L 3,50 – 5,00 mmol/L
Chlorida 92,1 mmol/L 95,00 – 105,00 mmol/L
BGA
 pH 7,435 7,387
 pCO2 30,9 mmHg 33,6 mmHg
 pO2 90,6 mmHg 102,1 mmHg
 HCO3 23 mEq/L 22 – 26 mEq/L
 BE -2 -2 - +2

Lain – lain ..................................................................

Hasil

G. Pemberian Terapi Medis

Obat yang diberikan Dosis (dalam mg) rute Indikasi
Ranitidin 1 Ampul (50 IV Mengurangi produksi asam
mg/ml) lambung sehingga dapat
mengurangi rasa nyeri
Metilprednisolon 1 mg IV Salah satu jenis obat
kortikosteroid yang dapat
mengurangi asma
Ventolin 2,5 mg nebule Berfungsi sebagai Bronkodilator
yaitu melebarkan saluran nafas
Pulimicort 0.5 mg/ml nebule Pengontrol sesak agar tidak
kambuh lagi
02 nassal 4 lpm Membantu kerja otot napas

Tindak lanjut : KRS√ MRS PP DOA OPERASI RUJUK PINDAH FASKES LAIN

Keterangan Ruang MRS / Rujuk / Pindah

Jam Keluar IGD : 11.45 WIB

DIAGNOSA UTAMA : Asma Bronkial
 ANALISA DATA
Data / faktor resiko Etiologi Masalah
Ds : Ketidakseimbangan Gangguan Pertukaran Gas
- Pasien mengatakan sesak Ventilasi
sejak 1 hari yang lalu dan
mulai memberat tadi pagi
pukul 06.00 WIB
- Pasien mengatakan sebelum
di bawa ke IGD pasien
minum obat salbutamol tab 2
mg
Do :
- Dispneu
- RR 28x/ menit
- Takikardi (N: 135x/menit)
- Terdapat suara napas
tambahan (Wheezing)
- Pasien tampak terpasang 02
nassal 4 lpm
- SpO2 = 95 %
- Hasil BGA :
 pH 7,435
 pCO2 30,9 mmHg
 pO2 90,6 mmHg
 HCO323 mEq/L
 BE -2
 Ds : Agen Cidera Fisiologis Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyeri
pada perut bagian kiri
Do :
- Takikardi (115x/menit)
- P : nyeri
- Q : nyeri seperti di tusuk-
tusuk
- R : nyeri pada perut bagian
kiri
- S : skala nyeri 5 (0-10)
- T : nyeri terus menerus
- Wajah pasien tampak
menyeringai
- Pasien tampak memegang
perut

Ds : Kesiapan Peningkatan
- Pasien mengatakan asma nya Manajemen Kesehatan
sering kambuh dan pasien
sering mendapat terapi nebule
- Pasien mengatakan
bagaimana agar asma nya
tidak sering kambuh
- Pasien upaya apa yang bisa
dilakukan untuk mengurangi
asmanya

Do :
- Pasien tampak ingin tahu
tentang penatalaksanaan asma

Intervensi
No Masalah Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
 1 Gangguan Setelah dilakukan asuhan
Pertukaran keperawatan selama 1x 8 jam
Gas diharapkan pertukaran gas tidak
terganggu dengan kriteria hasil :
1. Analisa gas darah dalam batas
normal pH : 7,387, pCO2 :
33,6 mmHg, pO2 : 102,1
mmHg
2. Warna kulit normal, hangat
dan kering
3. Tingkat kesadaran membaik
komposmentis
4. Pernafasan reguler, kecepatan
dan kedalaman dalam batas
normal16 – 20 x / mnt
1. Kaji frekuensi, irama dan kedalaman
pernafasan, nafas mulut, penggunaan
otot-otot pernafasan, dyspnoe,
ketidakmampuan bicara
2. Tinggikan tempat tidur 30-45 derajat
3. Kaji warna kulit, kuku dan membran
mukosa (adanya sianosis)
4. Awasi tingkat kesadaran
5. Awasi tanda-tanda vital dan irama
jantung
6. Kaji tingkat kecemasan dan ansietas
7. Pemberian oksigen
8. Pemeriksaan analisa gas darah

2. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji karakteristik nyeri dan tanda vital
keperawatan selama 1 x 8 jam pasien
diharapkan nyeri berkurang 2. Berikan posisi nyaman semifowler
dengan KH : 3. Ajarkan teknik relaksasi
- Ttv normal TD : 120 / 80 4. Kolaborasi pemberian analgesik
mmHg, N : 60 – 100 x/mnt, (Ranitidin 500 mg)
RR : 16 – 20 x/mnt
- Skala nyeri berkurang (3)
- Pasien tampak rileks

3. Kesiapan Setelah dilakukan asuhan 1. Beri informasi kepada pasien untuk

Peningkat keperawatan selama 1 x 8 jam bertanya mengenai hal-hal yang
an diharapkan kesiapan peningkatan belum dimengerti mengenai
manajemen pasien bertambah
Manajeme manajemen kesehatan pada pasien
dengan KH :
n - Pasien mengerti dengan asma
Kesehatan dengan apa yang 2. Beri reinforcement positif pada
disampaikan terkait jawaban yang disampaikan pasien
manajemen kesehatan
pada pasien dengan asma
- Pasien mengatakan
mampu melaksanan
manajemen kesehatan
yang baik

Implementasi Keperawatan
Masalah Waktu Tindakan keperawatan& Respon/ Hasil
 Keperawatan kolaborasi
Masalah 09.30 Mengobservasi TTV pasien S:
Kolaboratif
- Pasien
PK : Peningkatan 09.35 Memberikan posisi semifowler pada
TIK pasien mengatakan
PK : Hiperglikemia
nyaman dengan
PK : Hipoglikemia 09.37 Memberikan O2 nassal sesuai terapi
PK : Sepsis dokter 4 lpm posisi semifowler
PK : Hipervolemia - Pasien
PK : Hipovolemia 09.40 Memasang Plug uk. 20
mengatakan
PK : Penurunan curah
jantung 09.45 Mengambil darah Intravena untuk masih nyeri
PK : Pulmonary pemeriksaan Kimia Klinik - Pasien
edema
mengatakan
PK : Hipoksemia 09.50 Mengambil darah Arteri untuk
PK : Asidosis metab pemeriksaan BGA sudah mengerti
PK : Perdarahan GI tr
tentang
PK : Kejang 09.55 Memberikan Injeksi Obat sesuai
PK : .......................... terapi Dokter Ranitidi dan manajemen
Metilprednisolon 1mg
kesehatan yang
Masalah Aktual 10.00 Nebule ventolin dan pulmicort 1 : 1 baik
Bersihan jalan napas
O:
Kerusakan pertukaran
gas 11.00 Nebule Ventolin dan Pulmicort 1 : 1 - TTV :
Pola napas tidak TD : 173/107
efektif
mmhg
Resiko aspirasi
- Mengobservasi TTV dan keluhan N : 135 x/menit
Penurunan perfusi 11.44
S : 36,3ºC
jaringan nyeri pasien
RR : 28x/menit
Nyeri akut√ - Mengevaluasi tentang manajemen
- Kesadaran
Kerusakan integritas
kesehatan
kulit compos mentis
Retensi urin akut - Gcs 456
Hipothermia - Hasil lab
11.50 Pasien di perbolehkan pulang.
Hiperthermia√
terlampir
............................
.............................
A:
Masalah belum
teratasi

P : intervensi
dilanjutkan

Evaluasi Sumatif
WAKTU MASALAH SOAP
KEPERAWATAN
11.44 Gangguan Pertukaran S : px mengatakan tidak terasa sesak
Gas O:
- SPO2 98%,
- kesadaran composmentis
- GCS 456
- RR : 20 x /mnt,
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
11.50 Nyeri akut S : pasien mengatakan nyeri berkurang
O:
- P : nyeri
- Q : nyeri seperti seperti di tusuk- tusuk
- R : nyeri pada kepala
- S : skala nyeri 2 (0-10)
- T : nyeri hilang timbul
- Pasien mengatakan sudah bisa teknik relaksasi
- Pasien tampak rileks
- TD : 120 / 80 mmHg,
- N : 100 x/mnt
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dihentikan pasien pulang
11.50 Gangguan Pertukaran S : pasien mengatakan sudah mengerti terkait kesiapan
Gas meningkatkan manajemen kesehatan
O : pasien mampu menjelaskan kembali yang sudah
disampaikan
A : masalah teratasi
P : intervensi di hentikan

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA KLIEN TN.A DENGAN DIAGNOSA ASMA BRONKIAL

DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

RSAL Dr.RAMELAN SURABAYA

 Oleh :

Monika Sriyanti W

NIM 183.0063

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATANHANG TUAHSURABAYA

2018/2019

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA KLIEN TN.A DENGAN DIAGNOSA ASMA BRONKIAL

DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

RSAL Dr.RAMELAN SURABAYA

 Oleh
MONIKA SRIYANTI W
NIM 183.0063

Surabaya, 28 Maret 2019

Mahasiswa

.....................................................
(Monika Sriyanti)

Pembimbing Klinik
Mengetahui
Pembimbing Institusi

Kukuh Widodo, S.Psi.,S.Kep

Ceria Nurhayati, S.Kep.,Ns.,M.Kep.