Disusun Oleh Djemingin Pamungkas AMK.,SPd.M.Kes. Hp.081327094000.,08812672772.,085868573393.Email. ragiljp@yahoo.co.id atau ragiljp642@gmail.

com

DOKUMEN DAN REKAMAN BAB. IV.

KRITERIA Dokumen dan Rekaman.

Surat Keputusan Bab IV.
Bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran
4.1.1. 1 terhadap kegiatan UKM.
 Kerangka acuan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/
sasaran terhadap kegiatan UKM.,
 Metode identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran terhadap
kegiatan UKM.,
4.1.1. 2  instrumen analisis kebutuhan masyarakat/sasaran kegiatan UKM.
Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM dan rencana
4.1.1. 3 kegiatan UKM
4.1.1. 4 SK. Rencana kegiatan masing- masing UKM,
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok
4.1.1.5 masyarakat, dan sasaran.
 Bukti-bukti pelaksanaan koordinasi dan komunikasi lintas UKM,
 Bukti-bukti pelaksanaan koordinasi dan komunikasi lintas sektor.
4.1.1. 6  Dokumen ekternal pedoman penyelenggaraan UKM dari Kemenkes.
4.1.1. 7 Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas.
Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) pelaksanaan
4.1.2.1 program kegiatan UKM.
 Dokumen hasil identifikasi umpan balik,
 Analisis hasil identifikasi umpan balik.
4.1.2. 2  Tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik.
 SOP pembahasan umpan balik,
 Dokumentasi pelaksanaan pembahasan umpan balik,
 Hasil pembahasan umpan balik,
4.1.2. 3  Tindak lanjut pembahasan umpan balik.
4.1.2. 4 Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM.
4.1.2. 5 Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan.
 Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi,
 Dokumen ekternal regulasi yang terkait dengan program, pedoman
4.1.3.1 penyelenggaraan program dari Kemenkes.
Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif (melalui proses
4.1.3.2 PDSA/PDCA).
 Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat,
sasaran kegiatan UKM,
 Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan lintas
program,
4.1.3.3  Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan lintas sektor.
 Rencana perbaikan inovatif,
 Evaluasi perbaikan inovatif,
4.1.3. 4  Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi.
 Bukti pelaksanaan sosialisasi, hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
4.1.3. 5 inovasi kegiatan kepada lintas UKM,

Dilarang memakai, memperbanyak berbentuk apapun tanpa seijin penyusun.

 Disusun Oleh Djemingin Pamungkas AMK.,SPd.M.Kes. Hp.081327094000.,08812672772.,085868573393.Email. ragiljp@yahoo.co.id atau ragiljp642@gmail.com

 Bukti pelaksanaan sosialisasi, hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap

inovasi kegiatan kepada lintas sektor terkait,
 Bukti pelaksanaan sosialisasi, hasil pelaksanaan dan evaluasi
terhadapinovasi kegiatan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
4.2.1.1 Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.
4.2.1. 2 Data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas.
4.2.1. 3 Bukti pelaksanaan sosialisasi.
4.2.1. 4 Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
4.2.1. 5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut.
Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan
4.2.2. 1 sasaran kegiatan UKM
4.2.2. 2 Bukti penyampaian informasi kepada lintas UKM terkait
4.2.2.3 Bukti penyamppaian informasi kepada lintas sektor terkait
Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas program,
4.2.2. 4 dan lintas sektor terkait
4.2.2. 5 Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi.
4.2.3.1 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
 Rencana kegiatan program,
 Hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan, program,
4.2.3. 2  Tindak lanjutnya.
 Jadwal sosialisasi,
 Daftar hadir,
 Notulen dalam mengkomunikasikan program kegiatan dan tahapan
4.2.3. 3 pelaksanaan UKM dengan masyarakat.
4.2.3. 4 Hasil evaluasi terhadap akses.
4.2.3. 5 Bukti tindak lanjut.
Bukti dilakukannya komunikasi tentang penyampaian informasi waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan termasuk jika terjadi perubahan waktu atau
4.2.3. 6 tempa.
SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM
4.2.4. 1 dan/atau masyarakat.
SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas
4.2.4. 2 sektor.
4.2.4. 3 Hasil monitoring.
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
4.2.4.4 sasaran, dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM.
4.2.4. 5 Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
4.2.5. 1 Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM.
4.2.5. 2 Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut.
4.2.5. 3 Rencana tindak lanjut.
4.2.5. 4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
4.2.5. 5 Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan.
SK. tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap
4.2.6.1 keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.
S K. tentang media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik
4.2.6.2 terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.
4.2.6.3 Bukti analisis keluhan.
Dilarang memakai, memperbanyak berbentuk apapun tanpa seijin penyusun.
 Disusun Oleh Djemingin Pamungkas AMK.,SPd.M.Kes. Hp.081327094000.,08812672772.,085868573393.Email. ragiljp@yahoo.co.id atau ragiljp642@gmail.com

4.2.6.4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap
4.2.6.5 keluhan.
 SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian
kinerja UKM.
 Dokumen ekternal Indikator dan target dari Dinas Kesehatan
4.3.1. 1 Kabupaten/Kota.
4.3.1. 2 Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.
4.3.1. 3 Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM.
4.3.1.4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
4.3.1. 5 Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut.

Dilarang memakai, memperbanyak berbentuk apapun tanpa seijin penyusun.