KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO

RUMKIT TK III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

BERITA ACARA
Nomor : BA - / / V / 2017

Tentang

PEMERIKSAAN PEMASANGAN LIST DINDING CSSD

RUMAH SAKIT TK III. BHAKTI WIRA TAMTAMA

Pada hari ini, RABU tanggal TIGA bulan MEI tahun DUA RIBU TUJUH BELAS
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Sugeng Darminto, Sp.Si Kapten Ckm Nrp. 21950243570874, sebagai

Ketua
2. Kholis Kapten Ckm Nrp. 21960295200574, Sebagai anggota
3. PNS Nanik Sulistyowati, Gol. II/d Nip. 198104222002122002, Anggota

Atas perintah Kepala Rumah Sakit Tk III 04.06.02 Bhakti Wira Tamtama,
dengan Surat Perintah Nomor Sprin/280/IV/2017 tanggal 25 April 2017, Selaku Pejabat
Penerima Hasil Pekerjaan telah memeriksa dengan teliti atas hasil pekerjaan perbaikan
lis lantai ruang CSSD senilai Rp. 15.457.500,- (Lima Belas Juta Empat Ratus Lima
Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah) dengan hasil baik dan sesuai dengan yang
diharapkan.

1
Catatan :

- Berita acara ini dibuat rangkap 3 (tiga) untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di Semarang
Pada tanggal Mei 2017

Direktur CV. Putra Akzatama Panitia Penerima Hasil Pekerjaan :

1. Tanda tangan :

Nama : Sugeng Darminto, Sp.Si

Zaenal Arifin, S.Sos Pangkat/NRP : Kapten Ckm Nrp.
21950243570874
Jabatan : Ketua

2. Tanda tangan :

Nama : Kholis
Pangkat/NRP : Kapten Ckm Nrp.
21960295200574
Jabatan : Anggota

3. Tanda tangan :

Nama : Nanik Sulistyowati

Pangkat/NRP : PNS Gol. II/d Nip.
198104222002122002
Jabatan : Anggota

Mengetahui :
Kepala Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama

dr. Yulinar Wusanani, M.Sc, Sp.A

Letnan Kolonel Ckm (K) NRP. 11930096340768