PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GONDANG
Jl. Raya Gondang, Ds. Gondang, Kec. Gondang, Kab. Tulungagung
Telp. (0355) 326404 Email :puskesmasgondang@gmail.comKodePos : 66263
TULUNGAGUNG

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS GONDANG
NOMOR: 440/ /103.28/2018

TENTANG

PENETAPAN DOKUMEN EKSTERNAL PENYUSUNAN STANDART PELAYANAN KLINIS

DI UPTD PUSKESMAS GONDANG

KEPALA UPTD PUSKESMAS GONDANG,

Menimbang : a. bahwa Pukesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar

perlu menetapkan dokumen eksternal sebagai acuan untuk
penyusunan standart pelayanan klinis yang disediakan bagi
pelayanan klinis yang ada di Puskesmas Gondang;
b. bahwa untuk maksud tersebut diatas perlu di tetapkan
keputusan Kepala Puskesmas Gondang tentang panduan
dokumen eksternal;

Mengingat : 1. UU No. 36 th 2009 tentang kesehatan;

2. Kepmenkes RI No.1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota;
3. Kepmenkes RI No.131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistim
Kesehatan Nasional;
4. Permenkes No.75/Menkes/SK/2017 tentang Pelayanan
Kesehatan;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS GONDANG

TENTANG PENETAPAN DOKUMEN EKSTERNAL PENYUSUNAN
STANDART PELAYANAN KLINIS UPTD PUSKESMAS GONDANG;

KESATU : Menetapkan panduan pengendalian dokumen kebijakan UPTD

Puskesmas Gondang;

KEDUA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya Keputusan ini
dibebankan pada anggaran rutin Puskesmas Gondang;
 KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat perubahan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tulungagung
Pada tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS GONDANG

SIGIT JAKA PURNAMA, SKM.M.Kes

Penata Tk I
NIP. 19670412 198811 1 002

SALINAN: Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung;
2. Yang bersangkutan.
3. A r s i p
Lampiran 1 : Surat Keputusan UPTD Kepala Puskemas Gondang
Nomor : 440/ /103.28/2018
Tanggal :

DOKUMEN EKSTERNAL PENYUSUNAN STANDART PELAYANAN KLINIS

1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan pemerintah Nomor 8 tahun 2003 tentang pedoman organisasi perangkat
daerah Lembaran Negara Tahun 2003 nomor 14, Tambahan Lembaran Negara Nomor
4262;
3. Permenkes No.75/Menkes/SK/2017 tentang Pelayanan Kesehatan;
4. Permenkes RI Nomor 5 tahun 2004 tentang panduan Praktik klinis Bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer;
5. Kepmenkes RI No.1457/MENKES/SK/X/2003, Tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota;
6. Kepmenkes RI NO.131/Menkes/SK/II/2004, tentang Sistim Kesehatan Nasional;
7. Keputusan Menteri Kesehatan No.364/MENKES/SK/III/2003 Tentang Laboratorium
Kesehatan;
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004 tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas;
9. Keputusan Menteri Kesehatan No.1674/MENKES/SK/XII/2005 Tentang Pedoman
Jejaring Pelayanan Laborat Kesehatan;
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 37 tahun 2012 Tentang Penyelenggaraan
Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat;
11. Peraturan Menteri Kesehatan No.657/MENKES/PER/VIII/2009 Tentang Pengiriman
Penggunaan Spesimen Klinik, Materi Biologik dan Muatan Informasinya;
12. Peraturan Menteri Kesehatan No.1501/MENKES/PER/X/2010 Tentang Jenis Penyakit
Tertentu yang Dapat Menimbulkan Wabah dan Upaya Penanggulangannya;
13. Peraturan Pemerintah No 41 Tahun 2007 tentang organisasi Perangkat Daerah;
14. UU Nomor 29 tahun 2009, tentang Praktik Kedokteran;
15. Permenkes RI No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011, tentang keselamatan pasien di rumah
sakit;
16. Peraturan Menteri Kesehatan No.1144/MENKES/PER/VIII/2010, Tentang Organisasi dan
tatakerja kementrian kesehatan;
17. UU Nomor 32 Tahun 1996, Tentang Tenaga Kesehatan;
18. UU Nomor 23 Tahun 1992, Tentang Kesehatan;
19. Kepmenkes RI No.1457/MENKES/SK/X/2003tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan Di Kabupaten/Kota.

Ditetapkan di : Tulungagung
Pada tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS GONDANG

SIGIT JAKA PURNAMA, SKM.M.Kes

Penata Tk I
NIP. 19670412 198811 1 002