Nama : Tn. AK No.

DM : 11 29 62
Umur : 61 tahun MRS : 29/05/2018
JK : Laki-laki Tanggal : 13/07/2018
ANAMNESA Suku : NTT
Agama : Kristen P.
Pekerjaan : Purn. TNI
Status : Menikah
Sumber : 1. keluarga (ayah/ibu/suami/istri/saudara/anak)

Daftar Masalah
No Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal
1 Hemiparese dextra 30/5/2018 Sepsis 7/7/2018
2 General Weakness 13/7/2018 Leukositosis 6/7/2018
3 Respiration failure 2/6/2018 Pneumonia 9/7/2018
4 Hipertensi 13/7/2018 Hipoalbumin 7/7/2018

Riwayat Penyakit Sekarang :

 Keluhan Utama : penurunan kesadaran
 Onset : Tiba-tiba ±1 jam SMRS
 Lokasi : Intrakranial temporoparietal kiri
 Kualitas : GCS (E4VxM5)
 Kuantitas : Activity Daily of Living : Dependent Total
 Kronologis : Pasien merupakan rujukan dari RS Dian Harapan dalam keadaan
penurunan kesadaran. Riwayat pasien mengalami lemas setelah beribadah di gereja lalu
pasien diantarkan ke RS Dian Harapan. Pasien masih dapat melakukan aktivitas seperti
makan sendiri. Keluarga pasien mengaku pasien masih dapat menggerakan tangan dan
kaki kanannya saat di rawat di RS Dian Harapan. 2 hari di rawat di RS Dian Harapan,
tiba2 pasien lemas tidak sadarkan diri dengan kelumpuhan anggota gerak kanan, lalu
pasien dirujuk ke RSUD Dok 2
 Faktor yang memperingan : -
 Faktor yang memperberat : Hipertensi
 Gejala penyerta : nyeri kepala (-), lidah tergigit (-), demam (+), nafas mendengkur (+)
Riwayat Penyakit Dahulu :
 Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.
 Riwayat DM (-)
 Hipertensi (+)
 Jantung (+)
Riwayat Penyakit Keluarga :
 Riwayat DM (-)
 HT (+)
 Jantung (+)
 Kolesterol (-)

Riwayat Sosial-Ekonomi
 Riwayat merokok (+)
 Riwayat alkohol (-)

2. PEMERIKSAAN FISIK
2.1 Status Vital
 Keadaan umum : tampak sakit berat
 Kesadaran : compos mentis , GCS = 9 (E4VxM5)
 Tekanan darah : 157/89 mmHg
 Nadi : 77 x/m
 Respirasi : 25 x/m
 Suhu badan : 36,8oC
 SpO2 : 98%
2.2 Status Generalis
1. Kepala dan Leher
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), skelera ikterik (-/-), pupil isokor
 Hidung : Deformitas (-), sekret (-)
 Telinga : Deformitas (-), sekret (-)
 Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-) terpasang trakeostomi
2. Thoraks:
 Jantung : BJ I – II Ireguler, murmur (-), gallop (+)
 Paru : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) wheezing (-/-)
3. Abdomen:
 I : Datar
 A : Bising Usus (+) normal
 P : Supel, hati/limpa : tidak teraba, nyeri tekan (-)
 P : Timpani
4. Ekstremitas: Akral hangat, pucat (-/-), udem (+) ekstremitas bawah, jejas (-), CRT < 2
detik
5. Genitalia: Tidak dievaluasi, tampak terpasang kateter

6. Vegetatif: - Makan/minum /NGT

- BAB/BAK (-/+ pasang kateter)

2.3 Status Neurologis

- Tingkat Kesadaran : Compos Mentis, GCS 9 (E4VxM5)
- Sikap Tubuh : Terlentang
 - Rangsang Meningeal:
Rangsang Meningeal Interptretasi
Kaku Kuduk Tidak dilakukan
Laseque -/-
Kernig -/-
Bruzinski I/II/III -/-/-

- Refleks Fisiologis :
Refleks Fisiologi Ekstremitas Kanan Ekstremitas Kiri
Bisep - -
Trisep - -
Radialis - -
Achiles - -
Patella - -

- Refleks Patologis :
Refleks Patologi Ekstremitas Dextra Ekstremitas Sinistra
Babinski + -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Gonda - -
Schaefer - -
Hoffman - -
Tromner - -

- Motorik:
111 555
111 444
Kesan: lateralisasi dextra.

- Nervus Cranialis : Sulit dievaluasi

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
3.1 Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hematologi
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai
29/05/2018 Rujukan
Hemoglobin 13,7 13,3 – 16,6 gr %
Hematokrit 45 41 – 47 %
Leukosit 10.110 4.000 – 10.000 mm3
Trombosit 119.000 150.000 – 400.000 / %

Pemeriksaan Kimia Klinik

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai
29/05/2018 Rujukan
Glucose Puasa Sewaktu 133 < 150 mg %
SGOT 18,1 < 40 U/L
SGPT 24,2 < 41 U/L
Kreatinin 0,72 0,6 – 1,2 mg %
Ureum 11,7 10 – 50 mg %
Kalium Darah 3,65 3,50 – 5,30 mEq/L
Natrium Darah 138 135 - 148 mEq/L
Cl Darah 104 98 - 106 mEq/L
Calcium Darah 1,16 1,15 – 1,35 mEq/L
Rontgen Thoraks

Interprestasi:
Tampak coracan bronkovascular pada kedua lapang paru curiga proses pneumonia

CT-SCAN Kepala tanpa Kontras

Interprestasi:
- Tampak area hyperdens seperti bercak disertai area hypodens di daerah temporoparietal kiri
- Sulci dan gyri, fissure Sylvii bilateral dan fissure interhemisfer bilateral melebar
- System ventrikel melebar
- Tak tampak deviasi midline struktur
- Kesan : infark cerebrii di dareah temporoparietal kiri, hidrosefalus, Brain atropi
kemungkinan adanya tuberculoma dengan meningoenchepalitis?

Siriraj Stroke Score:

S: Kesadaran: 2
0 = kompos mentis
1 = somnolen
2 = stupor/koma
M: Muntah: 1
0 = tidak ada
1 = ada
N: Nyeri kepala: 0
0 = tidak ada
1 = ada
D: Tekanan diastolik: 87
A: Ateroma: 1
0 = tidak ada
1 = salah satu atau lebih (DM, angina, penyakit PD)

(2,5 x S) + (2 x M) + (2 x N) + (0,1 x D) – (3 x A) – 12 = hasilnya

(2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 87) – (3 x 1) – 12 = -6,3
(Kesimpulan: > 1 artinya stroke infark)
Barthel Indeks
No Kegiatan Kemampuan Score Nilai
.

1 BAB  Tidak terkendali / tidak teratur 0 0

(butuh pencahar)
 Kadang tidak teratur 1
 Terkendali / teratur 2

2 BAK  Tidak terkendali / tidak teratur 0 0

(butuh pencahar)
 Kadang tidak teratur 1
 Terkendali / teratur 2

3 Membersihkan diri  Membutuhkan orang lain 0 0

(mandi, sikat gigi,  Mandiri 1
bercukur, dll)

4 Penggunaan jamban  Membutuhkan orang lain 0 0

(keluar masuk WC),  Bila memerlukan bantuan 1
memakai pakaian, pada beberapa aktifitas
menyiram WC  Mandiri 2

5 Makan  Tidak mampu / membutuhkan 0 0

orang lain
 Membantu sebagian 1
 Mandiri 2

6 Berpindah posisi  Membutuhkan orang lain 0 0

(Transfer) dari (banyak)
tempat tidur ke kursi  Membutuhkan 2 orang 1
roda  Membutuhkan 1 orang 2
 Mandiri / sendiri 3

7 Mobilitas  Tidak mampu 0 0

 Memakai kursi roda 1
 Bila dipapah 1 orang 2
 Bisa sendiri / mandiri 3
 8 Berpakaian  Bila bergantung pada orang 0 0
lain
 Membutuhkan orang lain 1
 Sendiri / mandiri 2

9 Naik turun tangga  Tidak mampu 0 0

(step)  Memerlukan orang lain 1
 Mandiri 2

10 Mandi  Tidak mampu 0 0

 Sendiri / mandiri 1

TOTAL 0

Kesimpulan : Ketergantungan Total

RESUME
Pasien Tn. AK, umur 61 tahun. Rujukan dari RS Dian Harapan dalam keadaan penurutan
kesadaran, GCS (E1V1M4), onset ±1 jam SMRS . TTV: tekanan darah 157/89 mmHg, nadi 77
x/m, respirasi 26 x/m, suhu badan 36,8oC, SpO2 98%. Pada pemeriksaan status generalis dalam
batas normal, pemeriksaan status neurologi didapatkan hasil: motoric ekstremitas atas 111/555
ekstremitas bawh 111/444 (kesan: lateralisasi Sinistra). Rangsang meningeal: kaku kuduk (tidak
dilakukan), laseque (-/-), kernig (-/-), brudzinski (-/-/-/-). Refleks fisiologi: bisep (-/-), trisep (-/-
), radialis (-/-), achiles (-/-), patella (-/-). Refleks patologis: babinski (+/-), chaddock (-/-),
oppenheim (-/-), hoffman (-/-), trommer (-/-). Pemeriksaan penunjang: laboratorium
pemeriksaan hematologi didapatkan leukositosis, pemeriksaan kimia klinik didapatkan dalam
batas normal. CT-Scan kepala tanpa kontras tampak gambaran Tampak area hyperdens seperti
bercak disertai area hypodens di daerah temporoparietal kiri. Sulci dan gyri, fissure Sylvii
bilateral dan fissure interhemisfer bilateral melebar, kesimpulan : infark cerebrii di dareah
temporoparietal kiri, hidrosefalus, Brain atropi.

Diagnosa Kerja :
 Diagnosa Klinis : Hemiparese Dextra, Penurunan kesadaran
 Diagnosa Topis : Intrakranial (temporoparietal kiri)
 Diagnosa Etiologi : Stroke Infark Cardioemboly
 Diagnosis Tambahan : Hipertensi, Sepsis, Hipoalbumin, Pneumonia

Pengobatan
 IVFD NaCl 0.9 % 1000 cc : Clinimix 1000 cc/24 jam
 Inj. Citicolin 500 mg/12 jam (iv)
 Inj. Meropenem 3 x 1 g
 Drip Levofloxacin 750 mg / 24 jam
 Drip Paracetamol 500 mg/6 jam
 Inj. Antrain 4 x 1 ampul (iv)
 Inj. Omeprazole 1 vial/ 12 jam (iv)
  Inj. Cefoperazole 2 gram/24 jam
 Inj. Kalnex 3 x 1 amp
 Inj. Bisolvon 2 x 1 amp
 Inpepsa 3x1
 Psidii 3x1
 Vip Albumin 3x1

 Diet MLP (tinggi protein)/NGT
 Suction lendir
 Nebulizer combivent : Ventolin + Combivent /4jam
 Sucralfate syr. 3 x 1cth
 Lactulose syr 3 x 2cth
 Cek sputum BTA
 Konsul Sp.P (Kesan: CAP)
- Inj. Ciprofloxacin 2 x 1
- Inj. Amokacin 1 x 500 mg (iv)

Prognosa
Quo ad vitam : ad malam
Quo ad functionam : ad malam
Quo ad sanationam : ad malam

Co-Ass bertugas, Dokter yang merawat,

Reza Andhika Putra dr. Ignatius I. Letsoin, Sp.S, M.Si, Med. FINS