IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Nama : Ny A

No RM : 881680

Ruang rawat : IGD Non Bedah

Tanggal pengkajian : 30 April 2019

Diagnosa
Keperawatan Jam Implementasi Jam Evaluasi (SOAP)
Ketidakefektifan 10.00 1. Mengobservasi 13.00 S:
pola nafas b/d TTV  Klien mengatakan masih
Kelelahan otot Hasil :TD :160/90 sesak napas
pernafasan mmHG O:
N :88 x,menit  Klien sesak napas
P:28 x/menit  Terpasang 02 nassal kanul 3
S : 36,6 0 C liter
10.10 2. Mengogobservasi  Klien dalam posisi semi
, irama dan fowler
kedalaman suara  Irama pernapasan pasien
nafas tidak teratur
Hasil : irama  Pola napas Takipnea
pernapasan  Bunyi napas vesikuler
pasien tidak  Penggunaan Atot bantu nafas
teratur retraksi dada
10.15 3. Meberikan posisi A: Masalah ketidakefektifan
semi fowler jika pola nafas belum
tidak ada kontra teratasi
indikasi P : pertahankan intervensi
Hasil : pasien 1. Observasi TTV
dalam posisi semi 2. Mengogobservasi, irama
fowler dan kedalaman suara
10.20 4. Penatalaksanaan nafas
Pemberian O2 3. Meberikan posisi semi
Hasil : Pemberian fowler jika tidak ada
O2 3liter/menit kontra indikasi
4. Kolaborasi Pemberian
O2
Ketidakseimbanga 1. Memonitor
n nutris dari 10.30 adanya mual dan 13.45 S:
kebutuhan tubuh muntah  Keluarga pasien mengatakan
Hasil :pasien pasien masih kurang nafsu
sesekali muntah makan
saat makan O:
2. Monitor albumin,  KU :lemah
10.35 total protein,  Nampak porsi makanan
hemoglobin, dan hanya ¼ di habiskan
hematocrit  Albumin 3,1 gr/dl
Hasil : Albumin  RBC 3,69 [10ˆ6/ul]
3,1 gr/dl  HGB 10,4 g/dl
HGB 10,4 g/dl  HCT 31,1 %
HCT 31,1 % A: Masalah ketidakseimbangan
3. Memberikan nutrisi kurang dari kebutuhan
10.40 makanan sedikit belum teratasi
tapi sering P : pertahankan intervensi
Hasil :telah 1. Monitor adanya mual dan
diberikan muntah
makanan sedikit 2. Monitor adanya
tapi sering kehilangan berat badan dan
4. menganjurkan perubahan status nutrisi
10.45 memberikan 3. Monitor albumin, total
makanan yang protein, hemoglobin, dan
hangat hematocrit level yang
hasil :telah di menindikasikan status
ajurkan nutrisi dan untuk
memberikan perencanaan treatment
makanan selagi selanjutnya.
hangat 4. Monitor intake nutrisi dan
5. penatalaksanaan kalori klien.
10.50 pemberian 5. Berikan makanan sedikit
vitamin tapi sering
hasil : 6. Anjurkan memberikan
Nephrosteril makanan yang hangat
infusion 250 7. Kolaborasi dengan ahli
mg/24/IV gizi dalam pemberian
Vip Albumin 20 vitamin
tab/8 jam/IV 8. Kolaborasi dengan ahli
6. penatalaksanaan gizi dalam pemberian diet
11.00 dengan ahli gizi sesuai terapi
dalam pemberian
diet sesuai terapi
 hasil :diet natrium
2 gram

Intoleransi aktifitas 1. Mengkaji

berhubungan 11.05 kemampuan 14.00 S:
dengan kelelmahan pasien dalam  keluarga pasien mengatakan
melakukan masih sesak apabila banyak
aktifitas bergerak
Hasil :apabila O:
pasien banyak  KU :Lemah
bergerak pasien  Klien tidak banyak bergerak
sesak  Tangan kiri terpasang infus
2. memonitor respon Nacl 0,9 20 tpm
11.10 terhadap A: Masalah intoleransi aktifitas
pemberian belum
oksigen teratasi
hasil :pasien tidak P : Pertahankan intervensi
sesak apabila de 1. Mengkaji kemampuan
beri o2. pasien dalam melakukan
3. Mendekatkan aktifitas
11.20 semua barang 2. Monitor respon terhadap
disamping pasien pemberian oksigen :
yang sesuai 3. dekatkan semua barang
dengan kebutuhan disamping pasien yang
Hasil :segala sesuai dengan kebutuhan
barang yang di 4. Bantu klien melakukan
perlukan pasien ambulasi yang dapat
telah didekatkan ditoleransi.
di sampingnya
4. membantu pasien
11.30 melakukan
ambulasi yang
dapat ditoleransi.
Hasil : pasien
telah di bantu
duduk dan mika
miki