LAPORAN INSIDEN RISIKO FASILITAS

RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM

TAHUN 2017

RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM

Jl. Anggrek Blok II Lubuk Baja BatamTelp. 0778-457357 Fax. 0778-457710
Email : rselisabeth_btm@yahoo.co.id
 DAFTAR RISIKO RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM

UNIT : Gizi
NO Kategori Resiko Dampak Frekuensi Skor Pengontrolan resiko
sangat Ringan Sedang Berat sangat Sangat Jarang Kadang Sering Sangat risiko Sulit Agak Agak Mudah
ringan berat Jarang Sering Sulit Mudah

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4
1. Tersiram air panas √ √ √
2. Terpeleset di ruangan gizi √ √ √
3. Tersiram minyak goreng √ √ √
panas
4. Baju kerja kotor √ √ √
5. Panas saat menggoreng √ √ √
ikan
6. Terjepit saat masukan √ √ √
makanan ke troli
7. Tangan tergores pisau √ √ √
8. Mata pedih saat √ √ √
mengolah makanan
9. Sepatu basah √ √ √
10. Tercium bau sampah √ √ √
11. Tergores saat mencuci √ √ √
piring yang pecah
12. Tangan keras saat √ √ √
mencuci piring pakai
deterjen
 DAFTAR RISIKO RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM

UNIT : Maintenance
NO Kategori Resiko Dampak Frekuensi Skor Pengontrolan resiko
sangat Ringan Sedang Berat sangat Sangat Jarang Kadang Sering Sangat risiko Sulit Agak Agak Mudah
ringan berat Jarang Sering Sulit Mudah

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4
1. Jatuh dari tangga √ √
2. Shot mata ketika las besi √ √
3. Terpecik abu grenda √ √
4. Terjepit servis alat √ √
5. Bising suara genzet √ √
6. Bising suara grenda √ √
7. Tersengat listik √ √
8. Terbakar di central gas √ √
9. Tertusuk jarum √ √
10. Baju kerja kotor √ √
11. Panas membakar sampah √ √
medis
 DAFTAR RISIKO RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM

UNIT : Kesling
NO Kategori Resiko Dampak Frekuensi Skor Pengontrolan resiko
sangat Ringan Sedang Berat sangat Sangat Jarang Kadang Sering Sangat risiko Sulit Agak Agak Mudah
ringan berat Jarang Sering Sulit Mudah

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4
1. Tertusuk jarum √ √ √
2. Terhirup bau Ipal √ √ √
3. Bising mesin pemecah √ √ √
kaca
4. Baju kerja kotor √ √ √
5. Sepatu basah √ √ √
6. Terhirup bau kaporit √ √ √
7. Baju kerja bercak akibat √ √ √
kaporit
8. Tangan tergores akibat √ √ √
pecahan kaca
9. Tercium bau solar √ √ √
10. Panas dekat incinerator √ √ √
11. Jatuh ke IPAL √ √ √
12. Bercak di kulit efek √ √ √
limbah
13. Gatal- gatal akibat limbah √ √ √
14. Tersengat listrik di panel √ √ √
 DAFTAR RISIKO RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM

UNIT : St.Katarina
NO Kategori Resiko Dampak Frekuensi Skor Pengontrolan resiko
sangat Ringan Sedang Berat sangat Sangat Jarang Kadang Sering Sangat risiko Sulit Agak Agak Mudah
ringan berat Jarang Sering Sulit Mudah

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4
1. Tertusuk jarum √ √ √
2.

Ka.Unit Pokja MFK

( ) ( )
 DAFTAR RISIKO RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM

UNIT : Laboratorium
NO Kategori Resiko Dampak Frekuensi Skor Pengontrolan resiko
sangat Ringan Sedang Berat sangat Sangat Jarang Kadang Sering Sangat risiko Sulit Agak Agak Mudah
ringan berat Jarang Sering Sulit Mudah

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4
1. Tertusuk jarum √ √ √
2. Tertumpahnya reagen B3 √ √ √
3. Baju lab kotor √ √ √
4. Terhirup bau reagensia √ √ √
5. Pusing akibat bau √ √ √
reagensia
 DAFTAR RISIKO RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM

UNIT : Ruang sterilisasi

NO Kategori Resiko Dampak Frekuensi Skor Pengontrolan resiko
sangat Ringan Sedang Berat sangat Sangat Jarang Kadang Sering Sangat risiko Sulit Agak Agak Mudah
ringan berat Jarang Sering Sulit Mudah

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4
1. Uap panas /mesin √ √ √
2. Tertusuk instrument √ √ √
ketika mencuci
3. Suhu panas/ ketika seling √ √ √
panas
 DAFTAR RISIKO RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM

UNIT : Rekam medik

NO Kategori Resiko Dampak Frekuensi Skor Pengontrolan resiko
sangat Ringan Sedang Berat sangat Sangat Jarang Kadang Sering Sangat risiko Sulit Agak Agak Mudah
ringan berat Jarang Sering Sulit Mudah

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4
1. Jatuh dari tangga saat √ √ √
pengambilan satatus
2. Terpeleset di lantai √ √
3. Batuk akibat debu status √ √
4. Mata sakit karena debu √ √ √
status
5 Baju kotor karena debu √ √ √
status
 DAFTAR RISIKO RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM

UNIT : Radiologi
NO Kategori Resiko Dampak Frekuensi Skor Pengontrolan resiko
sangat Ringan Sedang Berat sangat Sangat Jarang Kadang Sering Sangat risiko Sulit Agak Agak Mudah
ringan berat Jarang Sering Sulit Mudah

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4
01 Kesalahan pemberian √ √ √
hasil rontgen pasien
02 Kesalahan melakukan √ √ √
foto rontgen
03 Terhirup bau cairan √ √ √
automatic processing
04 Baju kotor √ √ √
05 Terpeleset di ruangan √ √
06 Pusing karena radiasi √ √ √
 DAFTAR RISIKO RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM

UNIT : Rekam medik

NO Kategori Resiko Dampak Frekuensi Skor Pengontrolan resiko Rankin
sgt Rin Sed Ber sgt Sgt Jara Kad Seri Sgt risiko Sul Ag Aga M g risiko
ring gan ang at berat Jara ng ang ng Seri it ak k ud
an ng ng Sul Mu ah
it dah
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4
1. Kegagalan memperoleh √ √ √
informed consent
2. Kesalahan pelabelan rekam √ √ √
medis
3. Kebocoran informasi rekam √ √ √
medis
4. Ketidaklengkapan pengisian √ √ √
rekam medis
5. Kehilangan/kesalahan √ √ √
penyimpanan rekam medis
6. Kesalahan dalam menyimpan √ √ √
rekam medis
7. Kesalahan penurunan status √ √ √
pasien ke informasi
8. Ketidak sesuaian dalam √ √ √
mengassembling status pasien
9. Kesalahan dalam mengetik √ √ √
surat keterangan lahir
10. Kesalahan dalam mengimput √ √ √
data pasien
Ka.Unit Pokja MFK
( ) ( )

DAFTAR RISIKO FASILITAS RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM

UNIT : Radiologi
NO Kategori resiko Dampak Frekuensi Skor Pengontrolan resiko Rankin
sgt Rin Sed Ber sgt Sgt Jara Kad Seri Sgt risiko Sul Ag Aga M g risiko
ringan gan ang at berat Jara ng ang ng Seri it ak k ud
ng ng Sul Mu ah
it dah
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4
01 Kesalahan pemberian √ √ √
hasil rontgen pasien
02 Kesalahan melakukan √ √ √
foto rontgen
03 Terhirup bau cairan √ √ √
automatic processing
04 Baju kotor √ √ √
05 Terpeleset di ruangan √ √
06 Pusing karena radiasi √ √ √
 DAFTAR RISIKO FASILITAS RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM

UNIT :
NO Kategori resiko Dampak Frekuensi Skor Pengontrolan resiko Rankin
sgt Rin Sed Ber sgt Sgt Jara Kad Seri Sgt risiko Sul Ag Aga M g risiko
ring gan ang at berat Jara ng ang ng Seri it ak k ud
an ng ng Sul Mu ah
it dah
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4

Ka.Unit Pokja MFK

( ) ( )
 DAFTAR RISIKO FASILITAS

RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM

TAHUN 2017

RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM

Jl. Anggrek Blok II Lubuk Baja BatamTelp. 0778-457357 Fax. 0778-457710
Email : rselisabeth_btm@yahoo.co.id
 DAFTAR RISIKO FASILITAS RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM

UNIT :
NO Kategori resiko Dampak Frekuensi Skor Pengontrolan resiko Rankin
sgt Rin Sed Ber sgt Sgt Jara Kad Seri Sgt risiko Sul Ag Aga M g risiko
ring gan ang at berat Jara ng ang ng Seri it ak k ud
an ng ng Sul Mu ah
it dah
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4

Ka.Unit Pokja MFK

( ) ( )
 DAFTAR RISIKO ENAM BIDANG MFK

RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM

TAHUN 2017

RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM

Jl. Anggrek Blok II Lubuk Baja BatamTelp. 0778-457357 Fax. 0778-457710
Email : rselisabeth_btm@yahoo.co.id
 DAFTAR RISIKO BIDANG MFK RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM

1. KESELAMATAN DAN KEAMANAN

NO Kategori Resiko Dampak frekuensi Skor Pengontrolan resiko Rankin
sgt Rin Sed Ber sgt Sgt Jara Kad Seri Sgt risiko Sul Ag Aga M g risiko
ring gan ang at berat Jara ng ang ng Seri it ak k ud
an ng ng Sul Mu ah
it dah
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4

Ka.Unit Pokja MFK

( ) ( )
 DAFTAR RISIKO BIDANG MFK RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM

2. BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

NO Kategori Resiko Dampak frekuensi Skor Pengontrolan resiko Rankin

sgt Rin Sed Ber sgt Sgt Jara Kad Seri Sgt risiko Sul Ag Aga M g risiko
ring gan ang at berat Jara ng ang ng Seri it ak k ud
an ng ng Sul Mu ah
it dah
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4

Ka.Unit Pokja MFK

( ) ( )
 DAFTAR RISIKO BIDANG MFK RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM

3. MANAJEMEN EMERGENSI / DISASTER PLAN

NO Kategori Resiko Dampak frekuensi Skor Pengontrolan resiko Rankin
sgt Rin Sed Ber sgt Sgt Jara Kad Seri Sgt risiko Sul Ag Aga M g risiko
ring gan ang at berat Jara ng ang ng Seri it ak k ud
an ng ng Sul Mu ah
it dah
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4

Ka.Unit Pokja MFK

( ) ( )
 DAFTAR RISIKO BIDANG MFK RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM

4. PENGAMANAN KEBAKARAN
NO Kategori Resiko Dampak frekuensi Skor Pengontrolan resiko Rankin
sgt Rin Sed Ber sgt Sgt Jara Kad Seri Sgt risiko Sul Ag Aga M g risiko
ring gan ang at berat Jara ng ang ng Seri it ak k ud
an ng ng Sul Mu ah
it dah
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4

Ka.Unit Pokja MFK

( ) ( )
 DAFTAR RISIKO BIDANG MFK RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM

5. PERALATAN MEDIS
NO Kategori Resiko Dampak frekuensi Skor Pengontrolan resiko Rankin
sgt Rin Sed Ber sgt Sgt Jara Kad Seri Sgt risiko Sul Ag Aga M g risiko
ring gan ang at berat Jara ng ang ng Seri it ak k ud
an ng ng Sul Mu ah
it dah
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4

Ka.Unit Pokja MFK

( ) ( )
 DAFTAR RISIKO BIDANG MFK RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM

6. SISTEM UTILITY
NO Kategori Resiko Dampak frekuensi Skor Pengontrolan resiko Rankin
sgt Rin Sed Ber sgt Sgt Jara Kad Seri Sgt risiko Sul Ag Aga M g risiko
ring gan ang at berat Jara ng ang ng Seri it ak k ud
an ng ng Sul Mu ah
it dah
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4

Ka.Unit Pokja MFK

( ) ( )
Batam, 11 April 2017

Hal : pengisian daftar resiko

Kepada Yth.

Di
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan evaluasi akreditasi Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam, kami dari pokja
MFK memohon kepada setiap unit/ruangan untuk mengisi daftar resiko rumah sakit dan
dikumpul seminggu setelah surat dikeluarkan.

Demikian kami sampaikan agar dapat dilaksanakan, atas kerjasama yang baik kami ucapkan
terimakasih.

Hormat kami,

( )
Ketua MFK
Contoh risiko potensial berdasarkan area pelayanan :
Akses Pasien:
1. Proses pemulangan pasien lama
2. Pasien pulang paksa
3. Kegagalan merujuk pasien
4. Ketidaktersediaan tempat tidur
5. Proses transfer pasien yang tidak baik
Kecelakaan:
1. Tersengat listrik
2. Terpapar dengan bahan berbahaya
3. Tertimpa benda jatuh
4. Tersiram air panas
5. Terpeleset
Asesmen dan Terapi
1. Kesalahan identifikasi pasien
2. Reaksi transfusi darah
3. Kesalahan pelabelan spesimen laboratorium
4. Kegagalan konsultasi interdisiplin pasien
5. Code blue
Masalah administrasi keuangan pasien
1. Kesalahan estimasi biaya
2. Pengenaan tagihan yang sama 2 x
3. Kesalahan input data tagihan
4. Perbedaan tarif dan tagihan
5. Transaksi tidak terinput
Kejadian Infeksi
1. Kegagalan / kontaminasi alat medis
2. Infeksi luka operasi
3. Needlestick injury
4. Kesalahan pembuangan limbah medis
5. Infeksi nosokomial
Rekam medik
1. Kegagalan memperoleh informed consent
2. Kesalahan pelabelan rekam medik
3. Kebocoran informasi rekam medik
4. Ketidaklengkapan catatan dalam rekam medik
5. Kehilangan / kesalahan penyimpanan rekam medic
Obat
1. Penulisan resep yang tidak baik
2. Riwayat alergi obat tidak teridentifikasi
3. Kesalahan dosis obat
4. Obat rusak / expired
5. Kesalahan identifikasi pasien dalam pemberian obat
6. Kegagalan memonitor efek samping obat
Keamanan
1. Pencurian
2. Pasien hilang
3. Lingkungan yang tidak aman