EVALUASI PROGRAM MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN ( MFK)

RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM

TAHUN 2017
( TAHAP I )

1. KESELAMATAN DAN KEAMANAN

NO PROGRAM JENIS KEGIATAN EVALUASI REKOMENDASI
PROGRAM

1. Identifikasi area yang beresiko
keamanan dan keselamatan di Rumah
Sakit
2. Pemasangan CCTV dan menempatkan
satpam di area yang beresiko kemanan
dan keselamatannya.
Walk through survey (kunjungan)
keliling lingkungan rumah sakit.
Mencatat area penempatan CCTV
Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih
meningkatkan evaluasi dan
monitoring.
Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih
meningkatkan evaluasi dan
monitoring.

3. Pemberian identitas pada semua staf,
pengunjung, pedagang/ vendor dengan
memasang badge name sementara atau
tetap atau dengan cara identifikasi lain
1. Mewajibkan Karyawan, Belum Secepatnya dilaksanakan
Pasien, pengunjung dan vendor terlaksana
menggunakan tanda
pengenal/kartu nama.
2. Melakukan pantauan dan
memonitor secara rutin
terhadap proses kerja setiap

4. Melakukan asesmen risiko keamanan
dan keselamatan selama setiap ada
pembangunan dan renovasi
5. Pemeriksaan fasilitas fisik secara
komprehesif
6. Penganggaran untuk mengganti sistem,
perbaikan fasilitas yang rusak, dll.
7. Pencatatan dan pelaporan insiden/cedera
akibat fasilitas yang tidak memberikan
keamanan dan keselamatan.
9. Pelaporan dan pelaksanaan kegiatan dan
rencana tindak lanjutnya.
10. Edukasi staf terkait dengan keselamatan
hari baik terhadap karyawan,
pengunjung maupun vendor.
1. Memiliki izin membangun. Belum Lakukan asesmen risiko
2. Menyediakan APD terlaksana ICRA
1. Melakukan inventaris semua Belum semua Lakukan pemeriksaan
fasilitas fisik baik medis terlaksana fasilitas fisik secara lengkap
maupun non medis.
2. Melakukan pemeriksaan
secara berkala terhadap
fasilitas fisik.
Membuat anggaran untuk Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih
mengganti sistem, perbaikan yang meningkatkan evaluasi dan
rusak monitoring.
Membuat laporan cedera akibat Belum Buat laporan
fasililitas yang tidak nyaman terlaksana
Membuat laporan kegiatan dan Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih
rencana tindak lanjut meningkatkan evaluasi dan
monitoring.
Sosialisasi keselamatan dan Belum Mengundang semua staf
 dan keamanan keamanan terlaksana untuk sosialisasi
Keselamatan dan Keamanan.

11. Perbaikan fasilitas yang berisiko Bukti perbaikan fasilitas yang Belum Lakukan perbaikan fasilitas
menimbulkan cedera diganti atau fasilitas yang tidak terlaksana secara rutin
layak pakai
12. Monitoring pelaksanaan program Bukti perbaikan fasilitas yang Belum Buat laporan bukti perbaikan
perbaikan fasilitas diganti atau fasilitas yang tidak terlaksana fasilitas yang tidak nyaman
layak pakai

2. BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

NO PROGRAM JENIS KEGIATAN EVALUASI REKOMENDASI

1. Mengidentifikasi jenis dan
lokasi Bahan dan Limbah
berbahaya dan Beracun
yang terbaru.
PROGRAM
1. Mengidentifikasi jenis dan Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
lokasi bahan berbahaya evaluasi dan monitoring.
cair dan limbahnya.
2. Mengidentifikasi jenis dan
lokasi bahan berbahaya
padat dan limbahnya.
3. Mengidentifikasi jenis dan
lokasi bahan berbahaya
gas dan limbahnya.
2. Penanganan ,penyimpanan 1. Mencatat nama-nama Belum terlaksana Selesaikan secepatnya
dan penggunaannya supplier/perusahaan sepenuhnya
penyedia bahan berbahaya.
2. Membuat SPO
penanganan, penyimpanan
bahan berbahaya.
3. Membuat SPO untuk
penggunaan bahan
berbahaya.
4. Menyediakan APD
5. Menyediakan air bersih dan
desinfektan/dekontaminasi
6. Menyediakan alat
pemadam kebakaran.
3. Melakukan pelaporan dan
investigasi dari tumpahan,
paparan (exposure) dan
insiden lainnya.
2. Mencatat / mendata
1. Mencatat data bahan Belum Lakukan pengumpulan data B3
berbahaya seperti: terlaksana
- Mencatat jenis limbah
B3 masuk
- Mencatat sumber dan
tanggal masuk limbah
B3
- Mencatat jumlah B3
yang masukke TPS
- Mencatat tanggal
keluar
- limbah B3
- Mencatat jumlah B3
yang keluar.
- Mencatat tujuan
penyerahan limbah
B3
- Mencatat bukti
dokumen
- Mencatat sisa limbah
B3 yang ada di TPS

4. Melakukan penanganan, dan
pembuangan limbah yang
benar sesuai ketentuan
hukum yang diterapkan.
5. Ada alat dan prosedur yang
benar dalam penggunaan,
ada tumpahan dan paparan
disusun dan diterapkan.
6. Melakukan
pendokumentasikan
persyaratan meliputi setiap
izin, lisensi, atau ketentuan
persyaratan lainnya disusun
petugas yang terkena
tumpahan dan paparan
atau paparan B3.
3. Membuat SPO pelaporan
dan investigasi terhadap
tumpahan
4. Membuat SPO pelaporan
dan investigasi terhadap
paparan.
Melaksanakan semua program Belum Laporan semester
yang berkaitan dengan terlaksana
penanganan dan pembuangan.
Ada alat dan prosedurnya Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.
Menyediakan TPS B3 yang Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
memenuhi syarat dan sesuai evaluasi dan monitoring.
dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
 dan diterapkan.  MSDS
7. Pemasangan label bahan
berbahaya dan limbahnya
8. Memastikan unit
independent dalam fasilitas
pelayanan pasien mematuhi
program penanganan B3
3. MANAJEMEN EMERGENSI/ DISASTER PLAN
NO PROGRAM
1. Mengidentifikasi/menetapk
an jenis bencana internal
dan external dan
konsekuensi dari bencana,
1. Membuat simbol dan label Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
pada semua bahan evaluasi dan monitoring.
berbahaya Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
2. Pemasangan rambu-rambu evaluasi dan monitoring.
- Survei kepada unit Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
independent (kantin dan evaluasi dan monitoring.
unit ATM) dan melakukan
sosialisasi kepada unit
independent tentang
penanganan B3 yang sesuai
dengan program B3.
JENIS KEGIATAN EVALUASI REKOMENDASI
PROGRAM
1. Mendata Jenis bencana Belum Laporan jenis bencana
internal, yang bisa terjadi terlaksana
di lingkungan Rumah Sakit
seperti: Kebakaran
 bahaya , ancaman dan
kejadian.
2. Mendata Jenis Bencana Belum Laporan jenis bencana
external seperti: terlaksana
a. Wabah flu,
b. Keadaan darurat di
masyarakat
3. SPO Kesiapan menghadapi
bencana.
4. Rumah Sakit 1. Menetapkan jenis, Belum terlaksana Buat disaster plan
merencanakan utk kemungkinan &
menanggapi kemungkinan konsekuensi dari bahaya,
terjadinya bencana. ancaman dan kejadian
2. Menetapkan peran rumah
sakit dalam kejadian
3. Strategi komunikasi pada
kejadian;
4. Pengelolaan sumber daya
pada waktu kejadian,
termasuk sumber daya
alternatif
5. Pengelolaan kegiatan klinis
 pada waktu kejadian,
termasuk alternatif tempat
pelayanan
6. Identifikasi dan penugasan
peran dan tanggung jawab
staf pada waktu kejadian
7. Proses utk mengelola
keadaan
darurat/kedaruratan bila
terjadi pertentangan antara
tanggung jawab staf secara
pribadi dengan tanggung
jawab RS dlm hal
penugasan staf utk yan
pasien
5. Uji coba / Simulasi Melakukan simulasi/ uji coba Belum Mengundang Tim Damkar untuk
penanganan, menanggapi dan melakukan tanya jawab terlaksana mendampingi dalam melakukan simulasi
kedaruratan, wabah dan (breafing ) terhadap point 1 sd.
bencana Point 5, yaitu :
1. Strategi komunikasi bila
terjadi bencana
2. Pengelolaan Sumber Daya
 3. Pengelolaan Kegiatan
klinik selama kejadian
4. Identifikasi dan penugasan
peran dan tanggungjawab
staf pada waktu kejadian
5. Mengelola keadaan
darurat bila terjadi
pertentangan antara
tanggungjawab staf secara
pribadi dengan
tanggungjawab RS dalam
hal penugasan staf dalam
pelayanan kepada pasien
6. Evaluasi dan pelaporan 1. Rapat Panitia K3 Belum Lakukan rapat khusus panitia K3
data 2. Pelaporan data Terlaksana

4. PENGAMANAN KEBAKARAN

NO PROGRAM JENIS KEGIATAN EVALUASI REKOMENDASI

PROGRAM
1. Identifikasi area yang
beresiko kebakaran.
2. Penyimpanan dan
penanganan bahan yang
mudah terbakar, misalnya
gas medik, seperti oksigen
3. Pemasangan sistem deteksi/
peringatan dini bahaya
kebakaran seperti, deteksi
asap (smoke detector),
alarm kebakaran, (bila
1. Memantau daerah-daerah Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih
resiko kebakaran dan jenis meningkatkan evaluasi dan monitoring.
yang bisa mengakibatkan
terjadinya kebakaran.
2. Mendeteksi secara dini
yang berkaitan dengan
kebakaran dan asap
3. Memasang rambu-rambu
pada area beresiko
kebakaran.
1. Menyusun petunjuk Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih
pelaksanaan meningkatkan evaluasi dan monitoring.
penanggulangan kebakaran.
2. Asesmen resiko kebakaran
pada saat ada
pembangunan/ berdekatan
dengan fasilitas
1. Menyusun Kebijakan Belum Supaya secepatnya diselesaikan
Sistem Deteksi Kebakaran terlaksana
2. Uji kelayakan
alarm/deteksi api/asap
 sistem deteksi dini yang
otomatis tidak ada maka
diganti dengan patroli
kebakaran);
4. Sistem pemadaman api/ Menyiapkan selang air dan Belum terlaksana Mengganti APAR yang kadaluarsa
penghentian api APAR

5. Sistem Evakuasi aman 1. Memantau dan memeriksa Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih
jalan keluar yg aman dan tempat yang dipasang meningkatkan evaluasi dan monitoring.
tidak terhalang bila tejadi rambu jalur evakuasi bila
kebakaran terjadi kedaruratan akibat
kebakaran dan kedaruratan
bukan karena kebakaran.
2. Memasang rambu-rambu
jalur evakuasi bagi pasien
6. Diklat penanganan 1. Pelatihan Apar Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih
kebakaran 2. Uji coba/simulasi alarm meningkatkan evaluasi dan monitoring.
kebakaran

7. Monitoring sistem deteksi 1. Pendokumentasian Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih

dini, sistem pemadaman api kejadian kebakaran meningkatkan evaluasi dan monitoring.
dan sistem evakuasi yang 2. Kejadian di analisa dan
aman secara terus menerus dilaporkan
8. Asesmen risiko kebakaran Menyusun kebijakan dan atau Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih
pada renovasi dan prosedur larangan merokok meningkatkan evaluasi dan monitoring.
pembangunan

5. PERALATAN MEDIS
NO PROGRAM JENIS KEGIATAN EVALUASI REKOMENDASI
PROGRAM

1. Pengelolaan peralatan Melakukan pemeliharaan Belum Mohon seluruh alat medis dapat service rutin
medis di seluruh Rumah terhadap semua alat medis terlaksana sesuai dengan jadwal pemeliharaan.

2. Inventaris Peralatan Medis Melakukan inventarisasi semua Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
alat medis evaluasi dan monitoring.

3. Peralatan medis diinspeksi Melakukan pemeriksaan Belum Mohon seluruh alat medis dapat inspeksi rutin
secara teratur terhadap semua alat medis terlaksana sesuai dengan jadwal pemeliharaan.

4. Peralatan medis diuji coba Melakukan ujicoba peralatan Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
sejak baru . alat medis evaluasi dan monitoring.

5. Pemeliharaan Alat Medis Service Suction Pump Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.
Service Monitoring Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.
Service Ventilator Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.
Service Lampu Operasi Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.
Service Anesthesi Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.
Service MejaOperasi 1 Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.
Service ESU Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.
Service Oximetri Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.
Service Tensi Meter Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.
Service Syring Pump Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.
Service Infus Pump Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.
Service Incubator Bayi Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.
Service lampu penghangat Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.
Service EKG Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.
Service Tube Dryer Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.
Service Defibrator Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.
Service Centrifuge Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.
Service Microscope Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.
Service Pesawat Dental Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
Belmout evaluasi dan monitoring.

Service fluoroscopy Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan

evaluasi dan monitoring.
Service X-Ray Konvensional Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
(HITACHI) evaluasi dan monitoring.

Service mobile x-ray Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan

evaluasi dan monitoring.
Service Prosesing Centuria
Service mesin gastroscopy dan
colonoscopy
Service USG
Service laparascopy
Service Laser Print
Service Sterilisator
Service Autoclave
Service Lampu Terapi
Service Doppler
Service Bor Tulang
Service Kulkas Darah
Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.
Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.
Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.
Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.
Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.
Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.
Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.
Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.
Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.
Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.
Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
 evaluasi dan monitoring.

Service NCPAP Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan

evaluasi dan monitoring.
Service CPAP Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.
Service Dental unit Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.
Service Autoferactometer Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.
Service Mesin THT Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.
Service CTG Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.
Service intfantwarmer Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.
Service cobas integra Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.
Service centrifuge Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.
Service rotator Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.
 Service minividas
Service horiba medical
Service bioltye 2000
Service start profil phox
Service operating microscope
Service Slit Lamp
6. Pengadaan alat medis yang Membeli EKG, Ventilator,
baru dan pengadaan alat Monitoring, Troly Emergency.
medis yang tidak layak dll
pakai
7. Ada program pemeliharaan Membuat program alat medis
preventif
Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.
Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.
Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.
Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.
Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.
Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.
Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.
Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
evaluasi dan monitoring.

8. Menyediakan Tenaga Yang Sertifikat Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih meningkatkan
Kompeten evaluasi dan monitoring.
 6. SISTEM UTILITY

NO PROGRAM JENIS KEGIATAN EVALUASI REKOMENDASI

PROGRA
M

1. Persediaan Air Minum 1. Menyediakan air minum selama 24 jam Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih
secara regular dan alternatif meningkatkan evaluasi dan
monitoring.
2. Pemeriksaan kualitas air minum Belum Lakukan pemeriksaan
terlaksana

3. Uji coba sumber air minum alternatif dan Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih
didokumentasikan meningkatkan evaluasi dan
monitoring.
2. Persediaan listrik 1. Menyediakan listrik 24 jam secara Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih
regular dan alternatif meningkatkan evaluasi dan
monitoring.
2. Pemeliharaan sumber listrik alternatif Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih
yaitu Genset . meningkatkan evaluasi dan
monitoring.
3. Uji coba sumber listrik alternatif Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih
didokumentasikan meningkatkan evaluasi dan

3. Identifikasi area/pelayanan
beresiko tinggi untuk
pasien dan staf bila terjadi
kegagalan pasokan air dan
listrik.
4. Melakukan asesmen dan
meminimalisasi resiko
kegagalan listrik dan air
yang terkontaminasi
5. Merencanakan sumber
darurat listrik dan air
bersih untuk daerah
monitoring.
1. Menginventaris area/pelayanan beresiko Belum Lanjutkan Program dan lebih
bila terjadi kegagalan pasokan air dan Terlaksana meningkatkan evaluasi dan
listrik. monitoring.
2. Mencatat kejadian gangguan pasokan
sumber air dan listrik.
1. Menginventaris fasilitas air, listrik, Belum Lakukan asesmen
limbah, ventilasi dan system kunci terlaksana
2. Pemeliharaan fasilitas air dan listrik
dengan teratur.
3. Pemeliharaan fasilitas air, listrik, limbah,
ventilasi dan system kunci
4. Pemeriksaan fasilitas air, listrik, limbah,
ventilasidan system kunci
1. Sumber listrik dan air minum alternatif Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih
dalam keadaan emergensi. meningkatkan evaluasi dan
2. RS melakukan uji coba sumber air monitoring.
 beresiko.
6. Identifikasi sistem
pendukung, gas medis,
ventilasi dan sistem kunci.
7. Melakukan pemeliharaan
terhadap sistem kunci.
8. Melakukan ujicoba
terhadap sumber darurat
air dan listrik
/Pemeriksaan Kualitas Air
dan listrik
9. Evaluasi dan pelaporan
data
minum alternatif sekurangnya setahun
sekali
Menginventaris sistem pendukung, gas medis, Belum Buat inventaris
ventilasi dan sistem kunci yang ada di Rumah terlaksana
Sakit
1. Melakukan pemeriksaan secara teratur Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih
terhadap sistem kunci meningkatkan evaluasi dan
2. Melakukan uji coba secara teratur sistem monitoring.
kunci
3. Melakukan pemeliharaan secara teratur
sistem kunci
4. Meningkatkan sistem kunci
(mengevaluasi/ ada data evaluasi)
Memonitor kualitas air secara teratur dan Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih
hasil pemeriksaan di dokumentasikan meningkatkan evaluasi dan
monitoring.
1. Rapat Pokja MFK Terlaksana Lanjutkan Program dan lebih
2. Mengumpulkan data monitoring, meningkatkan evaluasi dan
mendokumentasikan dan melaporkan monitoring.
hasil
 monitoring fasilitas air, listrik, limbah
dan system kunci lainnya
3. Menindaklanjuti hasil monitoring yang
memerlukan perbaikan.

KETERANGAN :

1. Evaluasi tahap pertama ( I) terhadap Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan per tgl 30 Maret , 70 % telah
terlaksana dengan baik. Namun masih perlu meningkatkansampai 100 % dan lebih meningkatkan monitoring,
pengawasan dan evaluasi terus-menerus dan disertai dengan RTL ( Rencana Tindak Lanjut ).
2. Dalam pelaksanaan Program sebaiknya sudah menjadi budaya bagi seluruh staf di Rumah Sakit Santa Elisabeth demi
untuk Keselamatan dan Keamanan Pasien, Staf dan semua pengunjung .

Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam

Batam, 03 April 2017

Dibuat oleh Diketahui oleh

Sr.M.Caroline Tamba FSE dr. Sahat Hamonangan Siahaan, MARS

Ketua MFK Direktur