FORMULIR AUDIT FORMULIR AUDIT

FASILITAS PEMBUANGAN LIMBAH FASILITAS PEMBUANGAN LIMBAH

Ruangan : Tanggal : Ruangan : Tanggal :

No PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN No PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan pembuangan 1 Ada kebijakan pembuangan
limbah limbah
2 Tersedia tempat sampah degan 2 Tersedia tempat sampah degan
kantong plastik kuning kantong plastik kuning
3 Tersedia tempat sampah degan 3 Tersedia tempat sampah degan
kantong plastik hitam kantong plastik hitam
4 Tersedia poster atau petunjuk 4 Tersedia poster atau petunjuk
pembuangan limbah pembuangan limbah
5 Tersedia tempat penampungan 5 Tersedia tempat penampungan
sampah sementara ( Depo sampah sementara ( Depo
Sampah) Sampah)

Total jumlah YA Total jumlah YA

X 100 = X 100 =

Observer Observer
 FORMULIR AUDIT FORMULIR AUDIT
FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD) FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Ruangan : Tanggal : Ruangan : Tanggal :

No PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN No PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan penggunaan APD 1 Ada kebijakan penggunaan APD
2 Tersedia masker dalam jumlah 2 Tersedia masker dalam jumlah
cukup sesuai dengan kebutuhan cukup sesuai dengan kebutuhan
3 Tersedia sarung tangan non steril 3 Tersedia sarung tangan non steril
dan steril dalam jumlah cukup dan steril dalam jumlah cukup
sesuai dengan kebutuhan sesuai dengan kebutuhan
4 Tersedia topi dalam jumlah cukup 4 Tersedia topi dalam jumlah cukup
sesuai dengan kebutuhan sesuai dengan kebutuhan
5 Tersedia sandal tertutup bagian 5 Tersedia sandal tertutup bagian
depan di ruangan khusus / depan di ruangan khusus /
tindakan tindakan

Total jumlah YA Total jumlah YA

X 100 = X 100 =

Observer Observer
 FORMULIR AUDIT FORMULIR AUDIT
FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

Ruangan : Tanggal : Ruangan : Tanggal :

No PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN No PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada Kebijakan Tentang kebersihan
2 Ada Handrub berbasis alkohol di setiap
pintu masuk ruang perawatan
3 Ada Handrub di nurse station ruang
perawatan
4 Ada Handrub di setiap trolley tindakan
5 Ada wastafel dengan air mengalir di setiap
ruang perawatan
6 Ada poster kebersihan tangan di setiap
wastafel
7 Ada antiseptic sabun di setiap wastafel
8 Ada handrub di setiap wastafel
9 Ada tissue towel di setiap wastafel
1 Ada Kebijakan Tentang kebersihan
2 Ada Handrub berbasis alkohol di setiap
pintu masuk ruang perawatan
3 Ada Handrub di nurse station ruang
perawatan
4 Ada Handrub di setiap trolley tindakan
5 Ada wastafel dengan air mengalir di setiap
ruang perawatan
6 Ada poster kebersihan tangan di setiap
wastafel
7 Ada antiseptic sabun di setiap wastafel
8 Ada handrub di setiap wastafel
9 Ada tissue towel di setiap wastafel

Total jumlah YA Total jumlah YA

X 100 = X 100 =

Observer Observer
 FORMULIR AUDIT FORMULIR AUDIT
KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH

Ruangan : Tanggal : Ruangan : Tanggal :

No PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN No PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Pemisahan limbah dilakukan segera oleh 1 Pemisahan limbah dilakukan segera oleh
penghasil limbah penghasil limbah
2 Limbah infeksius dimasukan ke dalam 2 Limbah infeksius dimasukan ke dalam
kantong plastik kuning kantong plastik kuning
3 Limbah non infeksius dimasukan ke dalam 3 Limbah non infeksius dimasukan ke dalam
kantong plastik hitam kantong plastik hitam
4 Limbah CYTOSTATIKA Dimasukkan Ke Dalam 4 Limbah CYTOSTATIKA Dimasukkan Ke Dalam
plastik ungu plastik ungu
5 Limbah ¾ penuh diikat 5 Limbah ¾ penuh diikat
6 Limbah segera dibawa ke tempat 6 Limbah segera dibawa ke tempat
pembuangan sementara di puskesmas pembuangan sementara di puskesmas
7 Tempat sampah dalam kondisi bersih 7 Tempat sampah dalam kondisi bersih
8 Pemebersihan tempat penampungan 8 Pemebersihan tempat penampungan
sementara dengan menggunakan sementara dengan menggunakan
desinfektan (Depo Sampah) desinfektan (Depo Sampah)
Total jumlah YA
Total jumlah YA

X 100 =
X 100 =

Observer
Observer
 FORMULIR AUDIT FORMULIR AUDIT
KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Ruangan : Tanggal : Ruangan : Tanggal :

No PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN No PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Mengambil darah vena 1 Mengambil darah vena
2 Perawatan luka mayor 2 Perawatan luka mayor
3 Perawatan luka minor 3 Perawatan luka minor
4 Perawatan luka infeksius 4 Perawatan luka infeksius
5 Mengukur TTV 5 Mengukur TTV
6 Melakukan penyuntikan 6 Melakukan penyuntikan
7 Pemasangan CVC line 7 Pemasangan CVC line
8 Intubasi 8 Intubasi
9 Memasang Infus 9 Memasang Infus
10 Memasang dawer Catheter 10 Memasang dawer Catheter
11 Melap meja, monitor, syring pump di pasien 11 Melap meja, monitor, syring pump di pasien
12 Membersihkan peralatan habis pakai 12 Membersihkan peralatan habis pakai
13 Tranportasi pasien 13 Tranportasi pasien

Total jumlah YA Total jumlah YA

X 100 = X 100 =

Observer Observer
 FORMULIR AUDIT FORMULIR AUDIT
KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM

Ruangan : Tanggal : Ruangan : Tanggal :

No PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN No PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Tidak menutup kembali jarum suntik bekas
pakai
2 Tidak memberikan benda tajam habis pakai
ke orang lain
3 Limbah benda tajam dimasukkan ke kotak
khusus tahan air (savety box)
4 Jika harus memberikan benda tajam ke
orang lain gunakan bengkok
5 Kotak limbah benda tajam jika ¾ penuh
ditutup rapat atau di segel dan dibuang ke
tempat penyimpanan sampah sementara
1 Tidak menutup kembali jarum suntik bekas
pakai
2 Tidak memberikan benda tajam habis pakai
ke orang lain
3 Limbah benda tajam dimasukkan ke kotak
khusus tahan air (savety box)
4 Jika harus memberikan benda tajam ke
orang lain gunakan bengkok
5 Kotak limbah benda tajam jika ¾ penuh
ditutup rapat atau di segel dan dibuang ke
tempat penyimpanan sampah sementara

Total jumlah YA Total jumlah YA

X 100 = X 100 =

Observer Observer