LAPORAN MINI-CEX

STROKE NON HEMORRAGIK

Pembimbing :
dr. Prabaningrum Widyasmoro P., Sp. N

Disusun Oleh:
Katika Kencana Putri G4A016090
Yulian Sodikin G4A017012

STASE KOMPREHENSIF
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AJIBARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO

2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Telah disetujui laporan Mini-CEX dengan judul :

STROKE NON HEMORAGIK

Diajukan untuk memenuhi salah satu ujian

kepanitraan klinik dokter muda stase komprehensif

Disusun Oleh:
Kartika Kencana Putri G4A016090
Yulian Sodikin G4A017012

Ajibarang, April 2019

Mengetahui,
Dokter Pembimbing,

dr. Prabaningrum Widyasmoro P., Sp. N

 I. LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Usia : 63 tahun
No. RM : 238653
Alamat : Pancasan 08/04 Ajibarang
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal Periksa : 12 April 2019

B. Keluhan Utama
Kelemahan anggota gerak kanan

C. Anamnesa (alloanamnesis)
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Lokasi : Tangan dan kaki kanan
b. Onset : 3 jam SMRS
c. Kualitas : Tidak bisa melakukan aktivitas ringan
d. Kuantitas : Kelemahan pada anggota gerak kanan
e. Faktor memperingan : Tidak ada
f. Faktor memperberat : Tidak ada
g. Gejala penyerta : Tidak ada
h. Kronologis
Pasien datang ke IGD RSUD Ajibarang pada tanggal 8 April 2019
diantar keluarga dengan keluhan kelemahan pada anggota gerak sebelah
kanan. Keluhan dirasakan sejak 3 jam SMRS. Keluarga pasien
mengatakan ketika sedang berjalan tiba-tiba saja pasien terjatuh dan
menabrak lemari. Kaki dan tangan kanan pasien juga mendadak terasa
lemah. Keluhan lain seperti merot, pelo, nyeri kepala, kejang, demam,
sesak, muntah, penurunan berat badan, trauma dan penurunan kesadaran
 disangkal oleh pasien dan keluarga. BAB dan BAK normal. Riwayat
Penyakit Dahulu
a. Riwayat keluhan yang sama : disangkal
b. Riwayat hipertensi : diakui
c. Riwayat DM : disangkal
d. Riwayat Stroke : disangkal
e. Riwayat penyakit ginjal : disangkal
f. Riwayat penyakit jantung : disangkal
g. Riwayat trauma kepala : disangkal
h. Riwayat rawat inap : disangkal
2. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat penyakit yang sama : disangkal
b. Riwayat hipertensi : disangkal
c. Riwayat DM : disangkal
d. Riwayat Stroke : disangkal
e. Riwayat penyakit ginjal : disangkal
f. Riwayat penyakit jantung : disangkal
3. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien sudah tidak bekerja. Pasien tinggal di rumah bersama anak
dan menantunya. Pasien menyatakan memiliki kebiasaan
mengkonsumsi gorengan dan makanan asin. Pasien juga mengaku
jarang berolahraga. Pembiayaan kesehatan pasien menggunakan BPJS.

D. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak lemah
Kesadaran : compos mentis (GCS : E4M6V5)
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 84 kali/menit, reguler, isi cukup
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu : 36.3 oC
 Status Generalis
Mata : Konjungitva Anemis -/-, Sklera Ikterus -/-, Edema
palpebra -/-, Refleks pupil (+/+), Pupil bulat isokor
(3mm/3mm)
Ekstremitas : Akral hangat +/+ ,Edema -/- , Capillary Refill < 1 detik
+/+ -/-
Status Neurologis
Sikap tubuh : lurus dan simetris
Gerakan abnormal :-
Kepala : mesocephal, ukuran normal
Leher : kaku kuduk (-), tanda meningeal (-)

Nervus Cranialis Kanan Kiri

N.II (N. Opticus)
Daya Penglihatan Normal Normal
Warna Normal Normal
N. III (N. Occulomotorius)
Ptosis - -
Gerak bola mata ke atas + +
Gerak bola mata ke medial + +
Gerak bola mata ke bawah + +
Ukuran Pupil 3 mm 3 mm
Bentuk Pupil Bulat Bulat
Refleks Cahaya Langsung Normal Normal
Refleks Cahaya Konsensual Normal Normal
N. IV (N. Trochlearis)
Gerak bola mata ke lateral-bawah + +
N. V (N. Trigeminus)
Menggigit + normal + normal
Sensibilitas wajah + normal + normal
N. VI (N. Abducens)
Gerak bola mata ke lateral + +
N. VII (N. Fasialis)
Kerutan kulit dahi + normal + normal
Kedipan mata + normal + normal

Lipatan nasolabial + normal + normal

Sudut mulut simetris simetris

Mengerutkan dahi + normal + normal

Menutup mata + normal + normal

Meringis + normal + normal

Mengembungkan pipi + normal + normal

N. VIII (N. Vestibulocochlearis)

Mendengar detak arloji + normal + normal

Tes Rinne TDL TDL

Tes Scwabach TDL TDL

Tes Weber TDL TDL

N. IX (N. Glossofaringeus)

Refleks muntah TDL TDL

N. X (N. Vagus)

Bersuara + normal + normal

Menelan + normal + normal

N. XI (N. Asesorius)

Memalingkan kepala + normal + normal

Sikap bahu + normal + normal

Mengangkat bahu + normal + normal

 N. XII (N. Hipoglossus)

Sikap lidah normal, simetris

Artikulasi Normal

Tremor lidah -

Menjulurkan lidah Simetris

Kekuatan lidah + normal + normal

Superior Inferior
Sensibilitas + normal/+ normal + normal/+ normal
Gerak Bebas Terbatas/Bebas Bebas Terbatas/Bebas
Kekuatan Motorik 2/5 3/5
Tonus Normal/Normal Normal/Normal
Trofi Eutrofi/Eutrofi Eutrofi/Eutrofi
Refleks Fisiologis + meningkat/+ +meningkat/+
Refleks Patologis -/- -/-
Klonus -/- -/-
Pemeriksaan koordinasi
Finger to finger test TDL TDL
Disdiadokokinesis TDL TDL