DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN.........................................................................................................1

BAB II RUANG LINGKUP.....................................................................................................3

BAB III TATALAKSANA TRANSFER PASIEN.....................................................................4

BAB IV DOKUMENTASI......................................................................................................18

i
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT PLUIT
No. 151/PRS/V/2017
TENTANG
PANDUAN TRANSFER PASIEN BARU
___________________________________

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Transfer pasien dapat dilakukan apabila kondisi pasien layak untuk di transfer. Yang perlu
diperhatikan dalam melakukan transfer pasien adalah memastikan keselamatan dan keamanan
pasien selama menjalani transfer. Pelaksanaan transfer pasien dapat dilakukan intra rumah
sakit atau antar rumah sakit.

Transfer pasien dimulai dengan melakukan koordinasi dan komunikasi pra transfer pasien,
menentukan SDM yang akan mendampingi pasien, menyiapkanperalatan yang disertakan saat
transfer dan monitoring pasien selama transfer. Transfer pasien hanya dilakukan oleh staf
medis dan staf keperawatan yang kompeten serta petugas lainnya yang sudah terlatih.

B. Tujuan
TujuanUmum :
Agar proses transfer / pemindahan pasien berlangsung dengan aman dan lancar serta
pelaksanannya memperhatikan keselamatan pasien serta sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan

Tujuan Khusus :
1. Agar pelayanan transfer pasien dilaksanakan secara profesional dan berdedikasi tinggi.
2. Memberikan pelayanan tindak lanjut untuk kasus-kasus tertentu.

C. Definisi
Transfer pasien adalah memindahkan pasien dari satu ruangan keruang perawatan/
ruangtindakan lain didalam rumah sakit (intra rumah sakit) atau memindahkan pasien dari
satu rumahsakit ke rumah sakit lain (antar rumah sakit).

D. KEBIJAKAN

a. TRANSFER PASIEN DI DALAM RUMAH SAKIT

1. Penerimaan atau perpindahan pasien ke dan dari unit pelayanan khusus ditentukan
dengan krieria yang telah ditetapkan terutama sesuai instruksi DPJP.
2. Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum dipindahkan.
3. Proses transfer harus memperhatikan derajat kebutuhan pasien dan kompetensi petugas
serta peralatan yang diperlukan.

1
b. TRANSFER / RUJUKAN KELUAR RUMAH SAKIT DAN MENERIMA
RUJUKAN
1. Rujukan keluar RS berpedoman pada Keputusan Menteri Kesehatan RI No
HK.02.04/I/92/12 tentang pdoman rujukan antar rumah sakit tertanggal 17 januari
2012.
2. Rujukan keluar Rumah Sakit ke Rumah Sakit rujukan ditujukan kepada individu/
dokter secara spesifik dan badan atau rumah sakit yang dituju.
3. Rumah sakit menunjuk siapa yang bertanggungnjawab selama proses rujukan serta
perbekalan dan peralatan apayang dibutuhkan selama transportasi
4. Kerja sama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima ,
sebelum dilakukan rujukan harus dicek lebih dahulu kesiapan rumah sakit penerima
rujukan tersebut.
5. Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medik pasien.
6. RS PLUIT dapat menerima rujukan dari RS lain sesuai ketentuan /peraturan yang
berlaku.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Transfer pasien didalam rumah sakit terdiri dari:

1. Transfer pasien dari IGD ke ruang perawatan, ICU, Kamar Operasi,
2. Transfer pasien dari Poli ke Kamar Operasi , IGD
3. Transfer pasien dari ruang perawatan ke ICU, Kamar Operasi
4. Transfer pasien dari ICU ke ruang perawatan, Kamar Operasi
5. Transfer pasien dari Kamar Operasi ke ruang perawatan, ICU.
6. Transfer pasien dari ruang perawatan ke ruang perawatan biasa.

B. Transfer pasien antar rumah sakit terdiri dari:

1. Transfer pasien dari RS Pluit ke RS lain atau sebaliknya.
2. Transfer pasien dari RS Pluit ke rumah pasien atau sebaliknya.
3. Transfer pasien dari RS Pluit ke bandara atau sebaliknya.

3
 BAB III
TATALAKSANA TRANSFER PASIEN

I. Pengaturan Transfer
1. Rumah Sakit Pluit memiliki suatu tim transfer yang terdiri dari dokter dokter IGD/ dokter
ruangan, perawat yang kompeten dalam merawat pasien, petugas medis, dan
petugasambulans. Tim ini yang berwenang untuk memutuskan metode transfer mana yang
akandipilih.
2. Berikut adalah metode transfer yang ada.
a. Layanan Antar-Jemput Pasien: merupakan layanan / jasa umum khusus untuk pasien
Rumah Sakit Pluit dengan tim transfer dari petugas IGD, di mana tim tersebut akan
mengambil / menjemput pasien dari rumah untuk dibawa ke Rumah Sakit Pluit dan
mengantar pulang pasien dari RS Pluit ke rumah pasien.
b. Tim transfer local: Rumah Sakit Pluit memiliki tim transfernya sendiri
danmengirimkan sendiri pasiennya ke rumah sakit lain, tetapi bila tim transfer dan
faslitastransfer di Rumah Sakit Pluit tidak sesuai kebutuhan pasien, maka transfer
dilakukan denganmenggunakan jasa tim transfer dari ambulan gawat darurat 118.
3. Rumah Sakit Pluit mempunyai sistem resusitasi, stabilisasi, dan transfer untuk pasien-
pasien dengan sakit berat / kritis; tanpa terkecuali.

II. Keputusan Melakukan Transfer

1. Lakukan pendekatan yang sistematis dalam proses transfer pasien.
2. Awali dengan pengambilan keputusan untuk melakukan transfer, kemudian lakukan
stabilisasipre-transfer dan manajemen transfer.
3. Hal ini mencakup tahapan: evaluasi, komunikasi, dokumentasi / pencatatan,
pemantauan,penatalaksanaan, penyerahan pasien antar ruangan dalam rumah sakit
maupun ke rumahsakit rujukan / penerima, dan kembali ke RS Pluit.
4. Tahapan yang penting dalam menerapkan proses transfer yang aman: edukasi dan
persiapan.
5. Pengambilan keputusan untuk melakukan transfer harus dipertimbangkan dengan
matangkarena transfer berpotensi mengekspos pasien dan personel rumah sakit akan
risiko bahaya tambahan, serta menambah kecemasan keluarga dan kerabat pasien.
6. Pertimbangkan risiko dan keuntungan dilakukannya transfer. Jika risikonya lebih besar
sebaiknya jangan melakukan transfer.

4
7. Dalam transfer pasien, diperlukan personel yang terlatih dan kompeten, peralatan
dankendaraan khusus.
8. Pengambilan keputusan harus melibatkan DPJP dan dokter ruangan.
9. Dokumentasi pengambilan keputusan harus mencantumkan nama dokter yang
mengambil keputusan (berikut gelar dan biodata detailnya), tanggal dan waktu
diambilnya keputusan,serta alasan yang mendasari.
10. Terdapat 3 alasan untuk melakukan transfer pasien keluar RS Pluit, yaitu:

a. Transfer untuk penanganan dan perawatan spesialistik lebih lanjut

i. Ini merupakan situasi emergensi di mana sangat diperlukan transfer yang
efisienuntuk tatalaksana pasien lebih lanjut, yang tidak dapat disediakan RS Pluit.
ii. Pasien harus stabil dan teresusitasi dengan baik sebelum ditransfer.
iii. Saat menghubungi jasa ambulan, pasien dapat dikategorikan sebagai tipe
transfer‘gawat darurat’, (misalnya ruptur aneurisma aorta. juga dapat dikategorikan
sebagai tipe transfer ‘gawat’, misalnya pasien dengan kebutuhan hemodialisa.

b. Transfer antar rumah sakit untuk alasan non-medis(misalnya karena ruangan

penuh,fasilitas kurang mendukung, jumlah petugas rumah sakit tidak adekuat).
i. Idealnya, pasien sebaiknya tidak ditransfer jika bukan untuk kepentingan
mereka.
ii. Terdapat beberapa kondisi di mana permintaan / kebutuhan akantempat
tidur/ruang rawat inap melebihi suplai sehingga diputuskanlah tindakan
untukmentransfer pasien ke unit / rumah sakit lain.
iii. Pengambilan keputusan haruslah mempertimbangkan aspek etika, apakah akan
mentransfer pasien stabil yang telah berada / dirawat di unit intensif rumah sakit
atau mentransfer pasien baru yang membutuhkan perawatan intensif tetapi
kondisinya tidak stabil.
iv. Saat menghubungi jasa ambulan, pasien ini dapat dikategorikan
sebagaitipetransfer ‘gawat’.

c. Repatriasi / Pemulangan Kembali

i. Transfer hanya boleh dilakukan jika pasien telah stabil dan kondisinya dinilai
cukupbaik untuk menjalani transfer oleh DPJP/ dokter senior / konsultan
yangmerawatnya.
ii. Pertimbangan akan risiko dan keuntungan dilakukannya transfer harus
dipikirkandengan matang dan dicatat.
iii. Jika telah diputuskan untuk melakukan repatriasi, transfer pasien ini haruslah

5
 menjadi prioritas di rumah sakit penerima dan biasanya lebih diutamakan
dibandingkan penerimaan pasien elektif ke unit ruang rawat. Hal ini juga
membantu menjaga hubungan baik antar-rumah sakit.
iv. Saat menghubungi jasa ambulan, pasien ini biasanya dikategorikan sebagai tipe
transfer ‘elektif’.
11. Saat keputusan transfer telah diambil, dokter yang bertanggung jawab/ dokter
ruanganakan menghubungi unit / rumah sakit yang dituju.
12. Dalam mentransfer pasien antar rumah sakit, tim transfer RS Pluit (DPJP/ PPJP/ dr
ruangan) akan menghubungi rumah sakit yang dituju dan melakukannegosiasi dengan
unit yang dituju. Jika unit tersebut setuju untuk menerima pasienrujukan, tim transfer RS.
Pluit harus memastikan tersedianya peralatan medis yangmemadai di rumah sakit yang
dituju.
13. Keputusan final untuk melakukan transfer ke luar RS Pluitdipegang olehdokter senior /
DPJP/ konsultan rumah sakit yang dituju.
14. Beritahukan kepada pasien (jika kondisinya memungkinkan) dan keluarga
mengenaiperlunya dilakukan transfer antar rumah sakit, dan mintalah persetujuan
tindakan transfer.
15. Proses pengaturan transfer ini harus dicatat dalam status rekam medis pasien
yangmeliputi: nama, jabatan, dan detail kontak personel yang membuat kesepakatan baik
dirumah sakit yang merujuk dan rumah sakit penerima; tanggal dan waktu
dilakukannyakomunikasi antar-rumah sakit; serta saran-saran / hasil negosiasi kedua
belah pihak.
16. Personil tim transfer harus mengikuti pelatihan transfer; memiliki kompetensi yangsesuai;
berpengalaman; mempunyai peralatan yang memadai; dapat bekerjasamadengan jasa
pelayanan ambulan, protokol dan panduan rumah sakit, serta pihak-pihaklainnya yang
terkait; dan juga memastikan proses transfer berlangsung dengan aman danlancar tanpa
mengganggu pekerjaan lain di rumah sakit yang merujuk
17. Pusat layanan ambulan harus diberitahu sesegera mungkin jika keputusan
untukmelakukan transfer telah dibuat, bahkan bila waktu pastinya belum diputuskan. Hal
inimemungkinkan layanan ambulan untuk merencanakan pengerahan petugas dengan
lebihefisien.

III. Stabilisasi sebelum transfer

1. Meskipun berpotensi memberikan risiko tambahan terhadap pasien, transfer yang
amandapat dilakukan bahkan pada pasien yang sakit berat / kritis (extremely ill).

6
 2. Transfer sebaiknya tidak dilakukan bila kondisi pasien belum stabil (pasien kalau
kondisisudah stabil)
3. Hipovolemia adalah kondisi yang sulit ditoleransi oleh pasien akibat adanya akselerasi
dandeselerasi selama transfer berlangsung, sehingga hipovolemia harus sepenuhnya
dikoreksisebelum transfer.
4. Unit/ rumah sakit yang dituju untuk transfer harus memastikan bahwa ada prosedur
/pengaturan transfer pasien yang memadai.
5. Perlu waktu hingga beberapa jam mulai dari setelah pengambilan keputusan dibuat
hinggapasien ditransfer ke unit/ rumah sakit lain.
6. Hal yang penting untuk dilakukan sebelum transfer:
a. Amankan patensi jalan napas
Beberapa pasien mungkin membutuhkan intubasi atau trakeostomi
denganpemantauan end-tidal carbondioxide yang adekuat.
b. Analisis gas darah harus dilakukan pada pasien yang menggunakan
ventilatorportabel selama minimal 15 menit.
c. Terdapat jalur / akses vena yang adekuat (minimal 2 kanula perifer atau sentral)
d. Pengukuran tekanan darah invasif yang kontinyu / terus-menerus merupakan
teknikterbaik untuk memantau tekanan darah pasien selama proses transfer
berlangsung.
e. Jika terdapat pneumotoraks, selang drainase dada (Water-Sealed Drainage-
WSD)harus terpasang dan tidak boleh diklem.
f. Pasang kateter urin dan nasogastric tube (NGT), jika diperlukan
g. Pemberian terapi /tatalaksana tidak boleh ditunda saat menunggu
pelaksanaantransfer
7. Unit/ rumah sakit yang dituju dapat memberikan saran mengenai penanganan
segera/resusitasi yang perlu dilakukan terhadap pasien pada situasi-situasi khusus,
namuntanggung jawab tetap pada tim transfer.
8. Tim transfer harus familiar dengan peralatan yang ada dan secara independen
menilaikondisi pasien.
9. Seluruh peralatan dan obat-obatan harus dicek ulang oleh petugas transfer.
10. Gunakanlah daftar persiapan transfer pasien (lampiran 1) untuk memastikan
bahwasemua persiapan yang diperlukan telah lengkap dan tidak ada yang terlewat

IV. Pendampingan Pasien Selama Transfer

7
1. Pasien dengan sakit berat / kritis harus didampingi oleh minimal 2 orang tenaga
medis.
2. Kebutuhan akan jumlah tenaga medis / petugas yang mendampingi pasien bergantung
padakondisi / situasi klinis dari tiap kasus (tingkat / derajat beratnya penyakit / kondisi
pasien).
3. Dokter ruangan (dr DPJP), bertugas untuk membuat keputusan dalam menentukan
siapasaja yang harus mendampingi pasien selama transfer berlangsung.
4. Sebelum melakukan transfer, petugas yang mendampingi harus paham dan mengerti
akankondisi pasien dan aspek-aspek lainnya yang berkaitan dengan proses transfer.
5. Berikut ini adalah pasien-pasien yang tidak memerlukan dampingan dr
Ruangan/DPJPselama proses transfer antar-rumah sakit berlangsung.
a. Pasien yang dapat mempertahankan patensi jalan napasnya dengan baik dan
tidakmembutuhkan bantuan ventilator / oksigenasi.
b. Pasien dengan perintah ‘Do Not Resuscitate’ (DNR).
c. Pasien yang ditransfer untuk tindakan manajemen definitif akut di mana
intervensianestesi tidak akan mempengaruhi hasil.
6. Berikut adalah panduan perlu atau tidaknya dilakukan transfer berdasarkan tingkat
/derajat kebutuhan perawatan pasien kritis. (keputusan harus dibuat oleh
dokterRuangan/DPJP) :
a. Derajat 0:
Pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya dengan ruang rawat biasa / rumahsakit
yang dituju; biasanya tidak perlu didampingi oleh dokter (selama transfer).
b. Derajat 1:
Pasien dengan risiko perburukan kondisi, atau pasien yang sebelumnya
menjalaniperawatan di High Care Unit (HCU); di mana membutuhkan perawatan
di ruang rawatbiasa dengan saran dan dukungan tambahan dari tim perawatan
kritis; dapatdidampingi oleh perawat, petugas ambulan, dan atau dokter (selama
transfer).

c. Derajat 2:
Pasien yang membutuhkan observasi / intervensi lebih ketat, termasuk
penanganankegagalan satu sistem organ atau perawatan pasca-operasi, dan pasien
yangsebelumnya dirawat di HCU; harus didampingi oleh petugas yang kompeten,
terlatih dan berpengalaman (biasanya dokter dan perawat / paramedis lainnya).

8
 d. Derajat 3:
Pasien yang membutuhkan bantuan pernapasan lanjut (advanced respiratory
support)atau bantuan pernapasan dasar (basic respiratory support) dengan
dukungan /bantuan pada minimal 2 sistem organ, termasuk pasien-pasien yang
membutuhkanpenanganan kegagalan multi-organ; harus didampingi oleh petugas
yang kompeten,terlatih, dan berpengalaman (biasanya dokter anestesi dan perawat
ruang intensif /IGD atau paramedis lainnya).
7. Saat Dr Ruangan/ DPJP di RS Pluit tidak dapat menjamin terlaksananyabantuan /
dukungan anestesiologi yang aman selama proses transfer; pengambilankeputusan
haruslah mempertimbangkan prioritas dan risiko terkait transfer.
8. Semua petugas yang tergabung dalam tim transfer untuk pasien dengan sakit berat /
kritisharus kompeten, terlatih, dan berpengalaman.
9. Petugas yang mendampingi harus membawa telepon genggam selama transfer
berlangsungyang berisi nomor telphon RS Pluit dan rumah sakit tujuan.
10. Keselamatan adalah parameter yang penting selama proses transfer.

V. Kompetensi Pendamping Pasien dan Peralatan yang harus Dibawa Selama Transfer

1. Kompetensi SDM untuk transfer intra RS Pluit

Pasien Petugas pendamping Ketrampilan yang dibutuhkan Peralatan Utama

(minimal)
Derajat 0 TPK/Petugas Keamanan Bantuan Hidup Dasar (BLS) Brankar, kursi roda
dan Perawat

9
Derajat 1 TPK/Petugas yang  Bantuan hidup dasar (BLS)  Oksigen
berpengalaman (sesuai untuk TPK-Perawat/PPGD  Brankar
dengan kebutuhan untuk dokter  Suction
pasien) dan  Pelatihan tabung gas  Tiang infus portable
Perawat/Dokter  Pemberian obat-obatan  Infus pump
 Kenal akan tanda deteriorasi  Oxymetri
 Keterampilan trakeostomi dan
suction
Derajat 2 Petugas Keamanan/  Semua ketrampilan diatas,  Semua peralatan diatas,
TPK dan ditambah ; ditambah ;
Perawat/Dokter  2 Tahun pengalaman dalam  Monitor EKG dan
perawatan intensif tensimeter.
( oksigenisasi, sungkup  Defibrilator, ambu bag.
pernafasan, defibrilator,
monitor ) atau telah mengikuti
pelatihan untuk transfer
pasien dengan sakit berat /
kritis
Derajat 3 Dokter, perawat dan Dokter  Semua Peralatan diatas,
TPK / Petugas  Minimal 6 bulan pengalaman ditambah;
keamanan mengenai perawatan pasien  Monitor ICU portable
intensif dan bekerja di ICU. yang lengkap
 Telah mengikuti BLS/PPGD;  Ventilator dan peralatan
pelatihan transfer pasien yamg memenuhi standar
dengan sakit berat/kritis. minimal ( scoop
stretcher / long spine
Perawat board )
 Minimal 2 tahun bekerja di
ICU
 Ketrampilan Bantuan Hidup
Dasar dan lanjut (BLS –
ALS )
 Harus mengikuti pelatihan
untuk transfer pasien dengan
sakit berat / kritis.

Kompetensi SDM Untuk Transfer Antar RS Pluit

10
 Pasien Petugas pendamping Ketrampilan yang
(minimal) dibutuhkan
Derajat 0 Petugas ambulans/ Bantuan Hidup Dasar (BLS)
TPK dan Perawat
Derajat 1 Petugas ambulans dan  Bantuan hidup dasar
TPK/perawat-Dokter untuk petugas ambulans-
TPK-Perawat dan PPGD
untuk Dokter
 Pemberian Oksigen
 Pemberian obat-obatan
 Ketrampilan perawatan
trakeostomi dan suction
Derajat 2 Dokter, perawat dan  Semua ketrampilan diatas
petugas ambulans atau telah mengikuti
pelatihan untuk transfer
pasien dengan sakit
berat/kritis
Peralatan Utama dan Jenis
kendaraan
Ambulans
 KendaraanAmbulans,Oksigen,
suction,tiang infus
portable, Infus pump
 Oxymetri, Ambu bag
 Dan obat emergency
 Semua peralatan diatas,
ditambah ;
 Monitor EKG dan tensimeter.
 Defibrilator, ambu bag.

Derajat 3 Dokter, perawat dan Dokter  Semua Peralatan diatas,

Petugas Ambulans  Minimal 6 bulan ditambah;
pengalaman mengenai  Monitor ICU portable yang
perawatan pasien intensif lengkap
dan bekerja di ICU atau  Ventilator dan peralatan yamg
telah mengikuti memenuhi standar minimal
ketrampilan bangtuan ( scoop stretcher / long spine
hidup dasar dan lanjut- board )
ketrampilan menangani
permasalahan jalan nafas
dan pernafasan
 Telah mengikuti pelatihan
transfer pasien dengan
sakit berat/kritis.
Perawat
 Minimal 2 tahun bekerja
di ICU atau telah
mengikuti
ketrampilan Bantuan
Hidup Dasar dan lanjut.
 Telah mengikuti pelatihan
untuk transfer pasien
dengan sakit berat / kritis.

11
VI. Kriteria pasien setelah operasi dapat dipindahkan keruang perawatan dengan menggunakan
Alderatt Score .
No Parameter Penilaian Skor
1. Pernapasan
- Napas baik, adekuat,menangis 2
- Napas Defresi 1
- Napas perlu dibantu 0
2. Kesadaran
- Benar-benar sadar 2
- Bereaksi 1
- Tidak bereaksi 0
3. Sirkulasi
- Tensi berubah < 20 % 2
- Tensi berubah 20 % - 30 % 1
- Tensi berubah > 30 % 0
4. Warna Kulit
- Merah jambu ( Pink ) 2
- Pucat 1
- Sianosis 0
5. Pergerakan / Aktifitas
- Gerak bertujuan 2
- Gerak tak bertujuan 1
- Diam 0

Total Skor :

Keterangan :
- Pasien boleh dikembalikan ke ruang rawat bila skor telah mecapai diatas 8.
- Pasien masuk HCU bila skor mencapai 5
- Pasien masuk CCU bila skor mencapai 3

VII. Kriteria pasien keluar masuk HCU, ICU, NICU/PICU

a. Kriteria pasien masuk dan keluar HCU
i. Kriteria pasien masuk HCU:
i. Pasien dengan gagal organ tunggal yang mempunyai resiko tinggi untuk terjadi
komplikasi dan tidak memerlukan monitor dan alat bantu invasif.
1. Pasien yang memerlukan perawatan dan pengawasan perioperatif.
ii. Kriteria pasien keluar HCU:
- Pasien yang sudah stabil yang tidak lagi membutuhkan pemantauan ketat.
- Pasien yang cenderung memburuk dan / atau memerlukan pemantauan dan alat
bantu invasif sehingga perlu pindah ke ICU.
iii. Yang tidak perlu masuk HCU:
- Pasien dengan fase terminal suatu penyakit seperti kanker stadium akhir.

12
 - Pasien / keluarga yang menolak untuk dirawat di HCU ( atas dasar“ informed
consent “ )
b. Kriteriapasienmasuk dan keluar ICU:
i. Kriteria pasien masuk ICU:
i. Pasien prioritas 1 ( satu )
a) Pasien sakit berat
b) Pasien yang memerlukan dukungan ventilasi mekanik
c) Pasien yang memerlukan infus dan obat-obat vasoaktif kontinyu tertitrasi
d) Pasien pasca bedah kardiothorasik
e) Pasien sepsis berat dan septic syok
f) Pasien dengan keseimbangan asam basa dan elektrolit yang mengancam
nyawa.
g) Pasien dengan gagal jantung akut dan oedema paru
h) Pasien dengan perdarahan otak disertai koma.
1. Pasien priorotas 2 ( dua )
a) Pasien dengan gagal jantung paru
b) Pasien dengan gagal ginjal akut berat
c) Pasien dengan pembedahan mayor.
2. PasienPrioritas3 ( Tiga )
a) Pasien dengan keganasan metastatic disertai penyakit infeksi
b) Pericardial temponade
c) Sumbatan jalan nafas
d) Pasien penyakit jantung
e) Penyakit paru terminal disertai komplikasi penyakit akut berat.
3. Pengecualian
a) Donor organ
b) Pasien yang dipastikan mati batanmg otak
c) Pasien DNR memerlukan perawatan yang aman saja.
d) Pasien dengan keadaan yang vegetative permanent
e) Pasien yang beresiko rendah memerlukan terapi ICU
f) Pasien dengan pasca bedah vaskuler yang stabil.
g) Pasien diabetes ketoacidosis tanpa komplikasi
h) Keracunan obat tetapi sadar. Pasien jantung kongestif ringan

ii. Kriteria pasienkeluarruang ICU:

a) Pasien Prioritas 1 :
Pasien yang tidak memerlukan penanganan terapi intensif atau terapi tidak
bermanfaat sehingga prognosis jangka pendek jelek.
b) Pasien Prioritas 2 :
Pasien pemantauan ternyata tidak lagi memerlukan terapi intensif
c) Pasien Prioritas 3 :
Terapi intensif kontinyu kecil kemungkinan dapat keluar ICU lebih dini.
Misalnya pasien dengan paru kronis , penyakit lever terminal. Penyakit
jantung fase lanjut , carsinoma metastatik luas.
c. Pengecualian :
i. Terapi intensif tidak bermanfaat atau tidak memberi hasil yang berarti bagi
pasien.

13
 ii. Pasien atau keluarga menolak di rawat lebih lanjut di ICU ( keluar paksa )
iii. Pasien hanya memerlukan observasi secara intensif saja, sedangkan ada pasien
lain yang lebih gawat yangh memerlukan terapi dan observasi yang lebih
intensif

c. Kriteriamasukdan keluar ruang NICU , PICU dan Tingkat II:

a. Kriteria masuk perawatan neonatus level II :
i.Neonatus yang secara klinis mempunyai potensi masalah
penyakit/sindrom/gejala klinis kecil , akan tetapi karena beberapa alasan masih
membutuhkan perawatan di rumah sakit.
Contoh bayi prematur yang telah tumbuh, dimana bayi tersebut:
a) Tidak memerlukan pemantauan apnoe ( bebas apnoe ).
b) Tidak membutuhkan oksigen , infus, antibiotik atau pengobatan lain dan
tinggal menunggu keluar dari inkubator serta daya isap membaik.
c) Berat badan sudah mencapai 2500 gram / masa gestasi telah mencapai 36
minggu.
ii. Neonatus yang masih mempunyai potensi penyakit/sindrom/gejala klinis cukup
besar tetapi tidak / belum membutuhkan perawatan NICU . Bayi sewaktu-
waktu terancam perburukan klnis yang mungkin akan membutuhkan
perawatan tingkat III. Contoh : bayi dengan kelainan pernafasan, eks prematur
dengan refluks gastroesoageal, IUGR ( Intra Uterine Growt ) berat atau failure
to thrive dll.
iii. Hiperbilirubin.
iv. Bayi yang lahirdiluarRumahSakitPluit

b. Kriteria masuk perawatan NICU/ PICU

a) Prioritas 1
i.Neonatus post operasi yang memerlukan alat bantu nafas (ventilator)
ii.Neonatus dengan distress pernafasan.
iii.Transfusi tukar
iv.Neonatus dengan,potensi gangguan respirasi beratyang mengancam jiwa.
v.Perdarahan saluran cerna akut dan berat.
vi.Neonatus dengan apnoe berulang
vii.Pasca bedah yang membutuhkan pantauan dan tindakan invasif
viii.Dengue syok syndrome (DSS)
14
 ix.Trauma elektrik atau trauma lingkungan lain.
x.Luka bakar . 10 % luas permukaan kulit.

b). Prioritas 2
i. Gangguan elektrolit
ii. Ketoasidosis diabetik
iii. Status epiletikus
iv. Gangguan elektrolit
v. Pasien dengan gangguan kardiovaskuler yang mengancam nyawa.
vi. Pasien dengan kelainan neurologis yang mengancam jiwa.
vii. Keracunan atau over dosis obat dengan potensi kegagalan organ.
viii. Pasien dengan gangguan ginjal dan saluran kemih yang mengancam jiwa.

c. Prioritas 3
i. Gangguan hematologi dan onkololgi yang mengancam jiwa.
ii. Inborn Errors of metabolism dengan kegawatan yang mengancam jiwa.
iii. Gagal ginjal multiple.
iv. Hipertermi maligma.
d). Pengecualian
i. Pasien yang dipastikan mati batang otak
ii. Pasien DNR memerlukan perawatan yang aman saja

VIII. ETIKA DAN KEPUTUSAN TRANSFER PASIE

Berbagai pertimbangan perlu diambil sebelum transfer dilakukan , yaitu ;
1. Bila keputusan transfer telah diambil, lakukan komunikasi dengan unit yg
penerima . Bila transfer antar RS maka perlu terlebih dahulu kontak dengan
rumah sakit penerima.
2. Berikan informasi yang lengkap kepada pasien dan keluarga mengenai alas an
dilakukan transfer.
3. Tidak menganggap remeh risiko yang akan dialami pasien selama proses transfer
berlangsung. Pastikan tim transfer telah siap dan semua peralatan medias beserta
obat-obatan tersedia lengkap dan tidak kadaluarsa.

15
4. Keputusan transfer pasien harus didokumentasikan dalam rekam medic pasien
berikut kondisi umum pasien.

BAB IV
DOKUMENTASI

1. Standar Prosedur Operasional ( SPO )

2. Formulir Rujukan
3. Formulir Observasi
4. Formulir Pesanan Pindah
5. Formulir Pelayanan PPGD
6. Formulir Catatan Pasien Anestesi

DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT PLUIT

dr. Soeprianto Wiradjaja, SpB

16