DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ....................................................................................... 2

BAB I . PENDAHULUAN ………………………………………… 3
1. Latar Belakang ......................................................................... 3
2. Tujuan ....................................................................................... 3
3. Definisi........................................................................................ 3
4. Kebijakan …………………………………………………….. 3
BAB II. RUANG LINGKUP .............................................................. 4
BAB III. TATALAKSANA .............................................................. 5
BAB IV. DOKUMENTASI ................................................................ 6
DAFTAR PUSTAKA .......................................................................... 7
Lampiran ............................................................................................. 8

1
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT PLUIT
No. 096/PRS/V/2017
TENTANG
PANDUAN PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI
______________________________

BAB I
PENDAHULUAN
I. LATAR BELAKANG
Semua kegiatan konstruksi dan renovasi bangunan harus diatur dengan baik sehingga
paparan terhadap debu, uap dan bahaya-bahaya yang menyertai dapat dibatasi.

Pengendalian debu dan materi sisa konstruksi bangunan pada akhirnya bertujuan untuk
melindungi karyawan, pasien dan pengunjung dari kemungkinan dampak penyakit, seperti
halnya peralatan dan prosedur yang ada.

II. TUJUAN

Tujuan umum untuk meminimalkan resiko infeksi Rumah Sakit pada pasien yang mungkin
bisa terjadi ketika ada penyebaran jamur atau bakteri di udara dengan debu atau aerosol
atau air selama konstruksi dan renovasi di rumah sakit. Dan mengontrol penyebaran debu
dari komponen bangunan selama renovasi di rumah sakit.
Tujuan Khusus untuk mengendalikan penyebaran agen-agen infeksi air-borne dan/ atau
water-borne yang tersembunyi didalam komponen-komponen bangunan adalah penting
pada semua fasilitas yang ada di Rumah Sakit Pluit.

III. DEFINISI
ICRA ( Infection Control Risk Assesmen )renovasi/ pembangunan adalah proses
menetapkan resiko potensial dari transmisi udara yang bervariasi dan kontaminasi
melalui air kotor dalam fasilitas selama konstruksi, renovasi dan kegiatan
maintenance.Kegiatan tersebut merupakan multi disiplin, proses kolaborasi yang
mengevaluasi jenis/macam kegiatan konstruksi dan kelompok resiko untuk klasifikasi
penetapan tingkat.
IV KEBIJAKAN
Rumah Sakit menetapkan system demolisi/pembongkaran dan renovasi untuk mengu
rangi risiko infeksi di fasilitas.
BAB II
2
 RUANG LINGKUP

Diberlakukan pada saat renovasi gedung dan fasilitas di rumah sakit Pluit

BAB III

3
 TATALAKSANA

Bila ada kegiatan renovasi atau pembangunan dilakukan koordinasi dengan bagian- bagian yang
terkait yaitu Komite PPI, Bagian Sarana dan Prasarana, Sanitasi Lingkungan, Tim K3, Bagian
Keamanan, pimpinan proyek dan Unit / Ruangan yang direnovasi.
Langkah – langkah :
1. Dilakukan identifikasi type/jenis proyek konstruksi oleh Bagian Sarana dan Prasarana
TABEL IDENTIFIKASI TYPE PROYEK KONSTRUKSI

TYPE KRITERIA
A Inspeksi dan kegiatan non invasive
Termasuk tetapi tidak terbatas pada :
- Pelepasan atau pemasangan plafon untuk pemeriksaan visual saja, maksimal 1
plafon per 50 meter persegi.
- Pengecatan( tetapi tidak pengamplasan).
- Pemasangan wallpaper, pekerjaan listrik, pipa kecil dan kegiatan yang tidak
menghasilkan debu atau memerlukan pemotongan dinding atau akses kelangit –
langit selain untuk pemeriksaan yang kelihatan.

B Skala kecil, kegiatan durasi pendek yang menghasilkan debu minimal

Termasuk, tetapi tidak terbatas pada :
- Instalasi telpon dan perkabelan computer.
- Akses ke ruang terbuka.
- Pemotongan dinding atau langit-langit dimana migrasi debu dapat di kontrol.

Pekerjaan yang menghasilkan debu tingkat sedang hingga tinggi atau

C memerlukan pembongkaran atau pemindahan /penghapusan dan pembersihan
komponen bangunan tetap atau rakitan
Termasuk tapi tidak terbatas pada :
- Pengamplasan dinding untuk pengecatan atau pelapisan dinding
- Pemindahan /penghapusan/pembersihan penutup lantai ,plafon (langit-langit), dan
pekerjaan khusus (kusen).
- Pembangunan dinding baru.
- Pekerjaan saluran kecil atau pekerjaan listrik di atas langit-langit.
- Pekerjaan pemasangan kabel dalam jumlah besar.
- Semua kegiatan yang tidak dapat diselesaikan dalam 1 shift jam kerja.

D Pembongkaran dan konstruksi proyek-proyek besar

4
 Termasuk tetapi tidak terbatas pada :
- Kegiatan yang membutuhkan shift kerja berturut-turut.
- Memerlukan pembongkaran berat atau pemindahan /penghapusan system
perkabelan lengkap.
- Konstruksi baru

2. Identifikasi kelompok resiko pasien yang akan terpengaruh oleh KPPI . Apabila lebih dari 1
kelompok resiko, pilih kelompok resiko terbesar
IDENTIFIKASI KELOMPOK RESIKO PASIEN
RESIKO RESIKO SEDANG RESIKO TINGGI RESIKO SANGAT
RENDAH TINGGI
- Area perkantoran - Cardiologi - IGD - Area dengan pasien
- Area yang tidak - Echocardiografi - Laboratorium immunocompromis
berhubungan - Fisioterapi - Kamar bersalin - Perawatan luka bakar
dengan aktifitas - Radiologi/MRI - Kamar perawatan - CSSD
pelayanan pasien - Endoskopi - Perinatology - ICU
- Polibedah - Kamar solasi
- Polianak bertekanan negative
- Perawatan anak - Perawatan onkologi
dan neonatus - Kamar operasi
- Farmasi
- Recovery room
(kamar pemulihan)
- Hemodialisa

3. Padankan antara kelompok resiko pasien dengan type proyek konstruksi pada matrix, untuk
mendapatkan kelas pencegahan infeksi yang diperlukan. Persetujuan Komite PPI diperlukan
bila kegiatan konstruksi dan tingkat resiko mencapai kelas III atau IV.

KELOMPOK TIPE PROYEK KONSTRUKSI

RESIKO PASIEN TYPE A TYPE B TYPE C TYPE D
Resiko Rendah I II II III/IV
Resiko Sedang I II III IV
Resiko Tinggi I II III/IV IV
Resiko Sangat Tinggi II III/IV III/IV IV

Deskripsi Tindakan Pengendalian Infeksi BerdasarkanKelas

Kelas SELAMA PEMBANGUNAN PROYEK SETELAH PENYELESAIAN

PROYEK

5
 I 1. Laksanakan pekerjaan dengan metode 1. Bersihkan area kerja setelah
meminimalisasi timbulnya debu dari menyelesaikan tugas
pelaksanaan kegiatan konstruksi.
2. Segera meletakkan kembali ke tempat
semula plafon atap yang diganti.
II 1. Menyediakan sarana aktif untuk 1. Lap permukaan kerja dengan
mencegah debu udara dari penyebaran ke pembersih / desinfektan.
atmosfer.
2. Semprot dengan air pada permukaan 2. Sebelum ditransportasi kan, tempat
kerja untuk mengendalikan debu pada kan wadah sampah konstruksi dalam
waktu pemotongan . wadah tertutup rapat
3. Segel pintu yang tidak terpakai dengan 3. Pel basah dan / vacuum dengan
lakban. HEPA filter vacuum sebelum
4. Blokir dan tutup ventilasi udara. meninggalkan area kerja
5. Tempatkan tirai debu di pintu masuk dan 4. Setelah selesai perbaiki system
keluar area kerja. HVAC di area kerja
6. Hilangkan atau isolasi system HVAC
(Heating, Ventilation, Air Conditioning )
di area kerja 1.
III 1. Untuk mencegah kontaminasi dari system 1. Jangan melepas penghalang dari
saluran maka hilangkan/lepaskan atau area kerja sampai dengan proyek
isolasi system HVAC di area kerja. yang sudah selesai diperiksa oleh
2. Lengkapi semua barrier penting yaitu Komite PPI, K3 dan dibersihkan
gypsum, triplek plastic untuk menutup oleh bagian kebersihan rumah sakit.
area dari area yang tidak untuk kerja atau 2. Lepaskan bahan penghalang secara
menerapkan metode pengendalian kubus hati-hati untuk me- minimalisir
(gerobak dengan dilapisi plastic dan penyebaran kotoran dan puing-
disegel koneksi ke tempat kerja dengan puing yang terkait dengan
HEPA vacuum untuk menyedot debu konstruksi.
sebelum keluar) sebelum konstruksi 3. Vacuum area kerja dengan HEPA
dimulai. filtered vacuum.
3. Menjaga tekanan udara negative di dalam 4. Area dipel dengan pel basah dengan
tempat kerja dengan menggunakan HEPA cairan pember sih/ desinfektan.
unit yang dilengkapi dengan penyaringan 5. Setelah sele sai, mengem balikan
udara. system HVAC dimana pekerjaan
4. Wadah untuk limbah konstruksi harus dilakukan.
ditutup rapat.
5. Wadah untuk transportasi atau gerobak
agar ditutup rapat.

Kelas SELAMA PEMBANGUNAN PROYEK SETELAH PENYELESAIAN

PROYEK
IV 1. Isolasi system HVAC di area kerja untuk 1. Jangan melepas penghalang dari area
6
 mencegah kontaminasi pada system
saluran.
2. Lengkapi semua barrier penting seperti
gypsum, triplek, plastic untuk menutup
area dari area yang tidak untuk kerja atau
menerapkan metode pengendalian kubus
(gerobak dengan penutup plastic dan
koneksi disegel ke tempat bekerja
dengan HEPA vacuum untuk menyedot
debu sebelum keluar) sebelum konstruksi
dimulai.
3. Menjaga tekanan udara negative di
dalam tempat kerja dengan HEPA unit
yang dilengkapi dengan penyaring udara.
4. Segel lubang, pipa, saluran dan lubang-
lubang kecil yang bisa menyebabkan
kebocoran.
5. Membangun ruangan dan semua personil
yang melewati ini dapat disedot debunya
dengan vacuum cleaner HEPA sebelum
meninggalkan tempat kerja atau mereka
memakai baju kerja yang dilepas setiap
kali meninggalkan tempat kerja.
6. Semua personil yang memasuki area
kerja diwajibkan untuk mengenakan
penutup sepatu. Penutup sepatu harus
diganti setiap kali pekerja keluar dari
area kerja.
kerja sampai dengan proyek selesai
diperiksa oleh Komite PPI, K3 dan
dibersihkan oleh bagian kebersihan
rumah sakit.
2. Lepaskan bahan penghalang secara
hati-hati untuk meminimalisir
penyebaran kotoran dan puing-puing
yang terkait dengan konstruksi.
3. Vacuum area kerja dengan vacuum
HEPA filter.
4. Area dipel dengan pel basah dengan
cairan pembersih / desinfektan.
5. Wadah untuk limbah konstruksi
harus ditutup rapat sebelum
konstruksi.
6. Wadah transportasi atau gerobak
agar ditutup rapat.
7. Setelah selesai mengembalikan
system HVAC dimana pekerjaan
dilakukan.

4. Identifikasi hal – hal yang terkait proyek konstruksi antara lain :

a. Identifikasi area sekeliling proyek, kaji potensi akibat yang dapat timbul akibat proyek
konstruksi.
b. Identifikasi lokasi aktifitas spesifik, misal kamar pasien, ruangan obat dll.
c. Identifikasi masalah yang berkaitan dengan: ventilasi, pipa air, instalasi listrik dengan
kemungkinan terjadinya pemadaman listrik.
d. Identifikasi penghalang yang diperlukan dengan menggunakan kajian pencegahan infeksi
sebelumnya. Tipe penghalang apa yang diperlukan (gypsum, plastic, triplek, tembok, dll),
perlukah menggunakan HEPA filter?
5. Pertimbangkan potensial resiko dari kerusakan air. Apakah ada resiko akibat merusak
kesatuan struktur (missal dinding, atap, plafon).
6. Pekerjaan dapatkah dilakukan selama bukan jam pelayanan pasien.
1. Lakukan perencanaan terkait kebutuhan jumlah ruang isolasi/ruang aliran udara negative
yang memadai.
2. Lakukan perencanaan terkait dengan jumlah dan tipe tempat cuci tangan.
7
3. Apakah Komite PPI/IPCN setuju dengan jumlah minimum tempat cuci tangan.
4. Apakah Komite PPI/IPCN setuju dengan rencana pembersihan area kerja.
5. Perencanaan pembuangan limbah konstruksi seperti jalur keluar masuknya, pembersihan dan
pembuangan limbahnya, dll.
6. Adakah arus keluar yang terhalang oleh pekerjaan konstruksi, beserta alternatif
keselamatannya
7. Adakah rambu jalan keluar yang ditutup/dihilangkan/dipindahkan beserta alternatif
keselamatannya
8. Perlu jalan keluar baru atau tidak beserta alternatif keselamatannya
9. Sprinkle , komponen sistem alarm , smoke detektor , APAR terganggu atau tidak selama
pekerjaan konstruksi beserta alternatif keselamatannya

BAB IV

DOKUMENTASI

- Formulir ICRA Renovasi dan Pemeliharaan Bangunan Rumah Sakit Pluit.

8
 - Formulir Tindakan Pengendalian Infeksi pada Renovasi dan pemeliharaan bangunan
Rumah Sakit Pluit.
- Pemantauan Kualitas Udara dan Air.

DAFTAR PUSTAKA

1. Pengendalian Infeksi pada waktu Renovasi / Pembangunan, Dr Luwiharsih, tahun 2014.

2. Buku pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo,
edisi 5 tahun 2015.

9
DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT PLUIT

dr. Soeprianto Wiradjaja, SpB

10
 LAMPIRAN

FORMULIR ICRA RENOVASI

11
 DAN PEMELIHARAAN BANGUNAN
RUMAH SAKIT PLUIT

Proyek yang akan dikerjakan :

Lokasi proyek :
Tanggal dimulainya proyek :
Perkiraan lama proyek :
Tanggal berakhirnya proyek :
Penanggung jawab proyek :
Kontraktor pengawas proyek :

KELOMPOK v TYPE AKTIFITAS PROYEK KONSTRUKSI v

RESIKO
Resiko Rendah Type A : Aktifitas inspeksi dan non invasive.
Resiko Sedang Type B : Skala kecil, durasi tidak lama, debu minimal.
Resiko Tinggi Type C : Aktifitas yang menimbulkan debu sedang dan
besar atau membongkar / memindahkan
komponen bangunan yang tetap atau telah dirakit.
Resiko Sangat Tinggi Type D : Pembongkaran dan konstruksi proyek-proyek
besar.

Kelas Aktifitas Pencegahan Infeksi yang diperlukan

Type A Type B Type C Type D
Resiko Rendah I II II III/IV
Resiko Sedang I II III IV
Resiko Tinggi I II III/IV IV
Resiko Sangat Tinggi II III/IV III/IV IV

Daerah sekitar area proyek

Atas Bawah Samping Samping Depan Belakang
12
 Kanan Kiri

Kegiatan di tempat khusus :

- Ruang perawatan
- Farmasi
- Lain – lain ………………………

Adakah masalah yang berkaitan dengan :

- Ventilasi :
- Pipa air :
- Listrik (kemungkinan pemadaman) :
- Lain – lain :

Resiko kerusakan air :

Jam Kerja Proyek :
Ruang Isolasi / ruang aliran udara negative : (perlu / tidak), jumlah :
Sarana cuci tangan ( persetujuan KPPI ) :
- Jenis :
- Jumlah :

Rencana pembersihan area kerja ( persetujuan KPPI ) :

Arus keluar – masuk :
Arus keluar terhalang oleh pekerjaan konstruksi : ya / tidak , bila ya alternatif keselamatan ....
........................................................
Ada rambu jalan keluar yang ditutup / dihilangkan / dipindahkan / tidak , bila ada alternatif
keselamatan ....................................................................................................
Jalan keluar baru perlu / tidak , bila perlu alternatif keselamatan ........................................
Sprinkle selama pekerjaan terganggu / tidak , bila terganggu alternatif
keselamatan ...................................
Komponen sistem alarm selama pekerjaan terganggu / tidak ,bila terganggu alternatif
keselamatan ..............................
Smoke detektor selama pekerjaan terganggu / tidak , bila terganggu alternatif
keselamatan ..................................................
APAR selama pekerjaan perlu dipindah / tidak , bila dipindah alternatif
keselamatan ..........................................................
Bagaimana dan kapan pembersihan puing :

Saran tambahan :

Penanggung Jawab proyek : Tanggal :

13
Mengetahui Kepala Unit Pelayanan tempat proyek : Tanggal :

Disetujui oleh Komite PPI : Tanggal :

TABEL IDENTIFIKASI TYPE PROYEK KONSTRUKSI

14
 TYPE KRITERIA
A Inspeksi dan kegiatan non invasive
Termasuk tetapi tidak terbatas pada :
- Pelepasan atau pemasangan plafon untuk pemeriksaan visual saja,
maksimal 1 plafon per 50 meter persegi.
- Pengecatan( tetapi tidak pengamplasan).
- Pemasangan wallpaper, pekerjaan listrik, pipa kecil dan kegiatan yang
tidak menghasilkan debu atau memerlukan pemotongan dinding atau
akses kelangit – langit selain untuk pemeriksaan yang kelihatan.

B Skala kecil, kegiatan durasi pendek yang menghasilkan debu minimal

Termasuk, tetapi tidak terbatas pada :
- Instalasi telpon dan perkabelan computer.
- Akses ke ruang terbuka.
- Pemotongan dinding atau langit-langit dimana migrasi debu dapat di
kontrol.
C Pekerjaan yang menghasilkan debu tingkat sedang hingga tinggi atau
memerlukan pembongkaran atau pemindahan /penghapusan dan
pembersihan komponen bangunan tetap atau rakitan
Termasuk tapi tidak terbatas pada :
- Pengamplasan dinding untuk pengecatan atau pelapisan dinding
- Pemindahan /penghapusan/pembersihan penutup lantai ,plafon (langit-
langit), dan pekerjaan khusus (kusen).
- Pembangunan dinding baru.
- Pekerjaan saluran kecil atau pekerjaan listrik di atas langit-langit.
- Pekerjaan pemasangan kabel dalam jumlah besar.
- Semua kegiatan yang tidak dapat diselesaikan dalam 1 shift jam kerja.
D
Pembongkaran dan konstruksi proyek-proyek besar
Termasuk tetapi tidak terbatas pada :
- Kegiatan yang membutuhkan shift kerja berturut-turut.
- Memerlukan pembongkaran berat atau pemindahan /penghapusan system
perkabelan lengkap.
- Konstruksi baru

Identifikasi kelompok resiko pasien yang akan terpengaruh. Apabila lebih dari 1 kelompok
resiko, pilih kelompok resiko terbesar.
IDENTIFIKASI KELOMPOK RESIKO PASIEN

15
 RESIKO RESIKO SEDANG RESIKO TINGGI RESIKO SANGAT
RENDAH TINGGI
- Area perkantoran - Cardiologi - IGD - Area dengan pasien
- Area yang tidak - Echocardiografi - Laboratorium immunocompromis
berhubungan - Fisioterapi - Kamar bersalin - Perawatan luka bakar
dengan aktifitas - Radiologi/MRI - Kamar perawatan - CSSD
pelayanan pasien - Endoskopi - Perinatology - ICU
- Polibedah - Kamar solasi
- Polianak bertekanan negative
- Perawatan anak - Perawatan onkologi
dan neonatus - Kamar operasi
- Farmasi
- Recovery room
(kamar pemulihan)
- Hemodialisa

Padankan antara kelompok resiko pasien dengan type proyek konstruksi pada matrix, untuk
mendapatkan kelas pencegahan infeksi yang diperlukan. Persetujuan Komite PPI diperlukan bila
kegiatan konstruksidan tingkat resiko mencapai kelas III atau IV.

KELOMPOK TIPE PROYEK KONSTRUKSI

RESIKO PASIEN TYPE A TYPE B TYPE C TYPE D
Resiko Rendah I II II III/IV
Resiko Sedang I II III IV
Resiko Tinggi I II III/IV IV
Resiko Sangat Tinggi II III/IV III/IV IV

FORMULIR TINDAKAN PENGENDALIAN INFEKSI

PADA RENOVASI DAN PEMELIHARAAN BANGUNAN
RUMAH SAKIT PLUIT

Proyek yang akan dikerjakan :

Lokasi proyek :
Waktu pelaksanaan renovasi : s.d
Jam kerja proyek :
Waktu pembuangan sampah :
Arus keluar masuk :
Tipe Aktifitas proyek : Resiko :
Kelas Aktifitas pencegahan infeksi : I

16
SELAMA PEMBANGUNAN PROYEK
1. Minimalkan timbulnya debu.
2. Segera letakkan kembali plafon atap yang diganti.
SETELAH SELESAI PROYEK
1. Bersihkan area kerja setelah tugas selesai.

Penanggung Jawab proyek :

Mengetahui Kepala Unit Pelayanan tempat proyek :

FORMULIR TINDAKAN PENGENDALIAN INFEKSI

PADA RENOVASI DAN PEMELIHARAAN BANGUNAN
RUMAH SAKIT PLUIT

Proyek yang akan dikerjakan :

Lokasi proyek :
Waktu pelaksanaan renovasi : s.d
Jam kerja proyek :
Waktu pembuangan sampah :
Arus keluar masuk :
Tipe Aktifitas proyek : Resiko :
Kelas Aktifitas pencegahan infeksi : II

SELAMA PEMBANGUNAN PROYEK

17
Sediakan sarana aktif untuk mencegah penyebaran debu
Semprot dengan air pada permukaan kerja untuk mengendalikan
debu, misalnya saat pemotongan
Segel pintu yang tidak terpakai dengan lakban
Blokir dan tutup ventilasi udara
Tempatkan tirai debu di pintu masuk dan keluar area kerja
Hilangkan/isolasi system heating, ventilation, air conditioning
(HVAC) di area kerja
Mengetahui Kepala Unit Pelayanan tempat proyek:

SETELAH SELESAI PROYEK

Lap permukaan dengan pembersih/desinfektan
Wadah sampah konstruksi tertutup rapat
Pel basah/vacuum dengan HEPA filter vacuum sebelum
meninggalkan area kerja
Perbaiki system HVAC setelah selesai
Mengetahui Kepala Unit Pelayanan tempat proyek :

Penanggung Jawab Proyek :

FORMULIR TINDAKAN PENGENDALIAN INFEKSI

PADA RENOVASI DAN PEMELIHARAAN BANGUNAN
RUMAH SAKIT PLUIT

Proyek yang akan dikerjakan :

Lokasi proyek :
Waktu pelaksanaan renovasi : s.d
Jam kerja proyek :
Waktu pembuangan sampah :
Arus keluar masuk :
Tipe Aktifitas proyek : Resiko :
Kelas Aktifitas pencegahan infeksi : III

KEGIATAN ( SEBELUM DAN SELAMA PROYEK ) PRE SELAMA

18
1. Hilangkan/isolasi system HVAC di area kerja
2. Lengkapi dengan barier (gypsum,triplek, plastic) untuk
menutup area dari area yg tidak untuk kerja dengan metode
pengendalian kubus (gerobak dilapisi plastic dan segel
koneksi ke tempat kerja dengan HEPA vacuum untuk
menyedot debu sebelum keluar) sebelum konstruksi dimulai
3. Menjaga tekanan udara negative di dalam tempat kerja
dengan HEPA unit yg dilengkapi dengan penyaringan udara
4. Wadah limbah konstruksi harus ditutup rapat
5. Wadah untuk transportasi ditutup rapat
Mengetahui Kepala Unit Pelayanan tempat proyek :

Mengetahui Komite PPI :

SETELAH SELESAI PROYEK

1. Jangan melepas penghalang dari area kerja sampai dengan
proyek sudah selesai diperiksa oleh KPPI dan dibersihkan
oleh petugas kebersihan
2. Lepas bahan penghalang dengan hati-hati untuk
meminimalisir debu konstruksi
3. Vacuum area kerja dengan HEPA filtered vacuum
4. Area dipel dengan pel basah dengan cairan pembersih
/desinfektan
5. Kembalikan system HVAC setelah selesai
Mengetahui Kepala Unit Pelayanan tempat proyek :

Mengetahui Komite PPI :

Petugas Kebersihan :

Penanggung Jawab proyek :

FORMULIR TINDAKAN PENGENDALIAN INFEKSI

PADA RENOVASI DAN PEMELIHARAAN BANGUNAN
RUMAH SAKIT PLUIT

Proyek yang akan dikerjakan :

Lokasi proyek :
Waktu pelaksanaan renovasi : s.d
Jam kerja proyek :
Waktu pembuangan sampah :
Arus keluar masuk :
Tipe Aktifitas proyek : Resiko :
Kelas Aktifitas pencegahan infeksi : IV

KEGIATAN ( SEBELUM DAN SELAMA PROYEK ) PRE SELAMA

1. Hilangkan/isolasi system HVAC di area kerja
19
2. Lengkapi dengan barier(gypsum,triplek, plastic) untuk
menutup area dari area yang tidak untuk kerja atau
menerapkan metode pengendalian kubus (gerobak dengan
penutup plastic dan koneksi disegel ke tempat bekerja
dengan HEPA vacuum untuk menyedot debu sebelum
keluar) sebelum konstruksi dimulai
3. Menjaga tekanan udara negative di tempat kerja dengan
HEPA unit yang dilengkapi penyaring udara
4. Segel lubang, pipa , saluran dan lubang kecil yang bisa
menyebabkan kebocoran
5. Bangun ruangan dan semua personil yg melewati itu dapat
disedot debunya dengan vacuum cleaner HEPA sebelum
meninggalkan tempat kerja atau memakai baju kerja yang
dilepas setiap kali meninggalkan tempat kerja
6. Semua personil yg masuk area kerja wajib mengenakan
penutup sepatu. Penutup sepatu harus diganti setiap kali
keluar dari area kerja
Mengetahui Kepala Unit Pelayanan tempat proyek:

Mengetahui KPPI :

SETELAH PENYELESAIAN PROYEK

1. Jangan melepas penghalang dari area kerja sampai dengan
proyek selesai diperiksa oleh KPPI dan dibersihkan oleh
petugas kebersihan rumah sakit
2. Lepaskan bahan penghalang secara hati-hati untuk
meminimalisir penyebaran debu yang terkait dengan konstruksi
3. Vacuum area kerja dengan vacuum HEPA filter
4. Area dipel dengan pel basah dengan cairan
pembersih/desinfektan
5. Wadah limbah konstruksi harus ditutup rapatsebelum konstruksi
6. Wadah transportasi limbah ditutup rapat
7. Kembalikan system HVAC
Mengetahui Kepala Unit Pelayanan tempat proyek:

Mengetahui KPPI :

20
Petugas kebersihan :

Penanggung Jawab proyek :

21