BAB I

STATUS PASIEN

I. Identifikasi
Nama : Nn. NVT
Tanggal Lahir : 5 Oktober 1992 (26 Tahun)
Alamat : Jln. Revolusi, pelawaran, Muara Enim
Suku : Sumatera
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Tanggal MRS : 6 Januari 2019

II. Anamnesis
(dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis dengan keluarga pasien pada 7
Januari 2019, pukul 10.00 WIB).
Keluhan Utama
Luka bakar pada tubuh pasien sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan tambahan
Perih di sekitar luka bakar sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit.
RiwayatPerjalanan Penyakit
±1 jam sebelum masuk rumah sakit pasien datang ke RSUD Moh. Rabbain
dengan keluhan adanya luka bakar pada lengan kiri, perut, punggung, dada serta
paha kanan dan kiri pasien terkena air panas saat sedang memasak air di kompor,
ketika pasien hendak menuangkan air yang telah mendidih ke dalam termos, tiba-
tiba pasien menyambar panci yang berisis air tersebut hingga tumpah dan
percikan air panasnya mengenai tubuh pasien. kulit pada tubuhnya terkena
siraman air panas mengelupas hingga berwarna kemerahan dan ada juga yang
berbentuk gelembung berisi cairan. Buang air kecil dan buang air besar biasa.
Pasien belum pernah berobat ke RS sebelumnya dengan keluhan yang sama
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal

1
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat darah tinggi selama kehamilan (+)
Riwayat Kebiasaan:
Riwayat minum jamu disangkal
Riwayat merokok (-)
Riwayat minum alkohol (-)
Riwayat menggunakan narkoba suntik (-)

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat hipertensi disangkal.
Riwayat kencing manis disangkal.
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal.

III. PemeriksaanFisik
Tanggal pemeriksaan: 7 Januari 2019 Pukul 10.00 WIB
Primary Survey
 Airway (A) : Tidak ada sumbatan jalan napas, darah (-), muntah(-),
snooring (-),gurgling (-), C-spine stabil.
 Breating (B): Napas spontan, gerakan dinding dada simetris, tampak luka
bakar pada dinding toraks, RR: 24x/mnt
 Circulation (C): Akral hangat, CRT < 2”, pucat(-), HR: 98x/mnt, reguler,
isi dan tegangan cukup.
 Disability(D) :Sens: Alert, Reflek cahaya (+/+), isokor
 Exposure (E) : Luka bakar di lengan kiri, perut, punggung, dada serta
paha kanan dan kiri. Luas luka bakar dihitung.

Secondary Survey
Status generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Nadi : 98 x/menit, reguler, isi dan tegangan: cukup

2
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 36,5°c
SpO2 : 99%
Berat Badan : 67kg
Tinggi Badan : 155 cm
Keadaan Spesifik
 Kepala
Bentuk : Normosefali.
Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut.
Mata : Pupil bulat, isokor, reflek cahaya (+/+), konjungtiva
anemis (-), mata cekung (-).
Hidung : Sekret (-).
Telinga : Sekret (-)
Mulut :Mukosa pucat (-) Sianosis (-), edema (-),
Tenggorokan : Faring hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorak
Paru-paru
 Inspeksi : Statis, dinamis simetris, retraksi (-/-), terdapat luka bakar
dengan dasar bewarna merah dan putih
 Palpasi : Sulit dinilai
 Perkusi : Sulit dinilai
 Auskultasi : Sulit dinilai

Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Sulit dinilai
 Perkusi : Sulit dinilai
 Auskultasi : Sulit dinilai

3
 Abdomen
 Inspeksi : Datar, terdapat luka bakar dengan dasar bewarna merah
dan putih.
 Auskultasi : Sulit dinilai
 Palpasi : Sulit dinilai
 Perkusi : Sulit dinilai

Lipat paha : Pembesaran KGB (-)

Genitalia : Labiya mayora (+), labiya minora (+), vagina (+)
Ekstremitas :Akral hangat (-), pucat (-),edema(-), CRT <2 detik, luka
bakar pada tangan kanan kanan dan kiri, kaki kanan dan
kiri, bula (+) dengan dasar merah dan putih.

Luas Luka Bakar:

Regio thoracoabdominalis: 18%
Regio Extremitas superior dextra: 9%
Regio Extremitas superior sinistra: 9%
Regio Inferior dextra : 5%
Regio Femoralis sinistra: 5%
Total: 46%
IV. Diagnosis Kerja
Diagnosa Bedah : Luka bakar air panas derajat II dengan BSA 46%
Diagnosa Anestesi : Luka bakar air panas derajat II dengan BSA 46%
pro debridement dengan ASA II

VI. Terapi
- Infus RL 130 cc/jam (maintenance)
- Pro debridement
- Informed consent operasi
- Konsul bagian anestesi
- Informed consent pembiusan

4
V. Rencana Anestesi
a. Jenis pembedahan : Debridement
b. Jenis anestesi : General anestesi – intubasi
c. Teknik anestesi : Intubasi oral sleep apnea, ETT kinking, size 7.0,
orofaringeal airway (+)
d. Lama anestesi: : 60 menit
e. Lama operasi : 60 menit
f. Premedikasi : midazolam 2 mg
g. Induksi : propofol 150 mg, fentanil 100 µgr,
Atracurium 30 mg
h. Medikasi tambahan : Ketorolac 30 mg

VI. Laporan anestesi durante operasi

a. Mulai anestesi : 7 Desember 2018 pukul 10. 00 WIB
b. Lama anestesi : 65 menit
c. Lama operasi : 60 menit
d. Premedikasi : ondansetron 4 mg
e. Induksi : propofol 200 mg, fentanil 100µgr, Atracurium 30 mg
f. Medikasi tambahan : Ketorolac 30 mg
g. Relaksasi :-
h. Respirasi : Terkontrol
i. Posisi : Supinasi
j. Cairan Durante Operasi: RL 500 ml
k. Selesai operasi : 7 Januari 2019 pukul . 11.00 WIB

5
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Kulit

Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh,
merupakan organ terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit beratnya sekitar
16 % berat tubuh, pada orang dewasa sekitar 2,7 – 3,6 kg dan luasnya sekitar 1,5 –
1,9 meter persegi. Tebalnya kulit bervariasi mulai 0,5 mm sampai 6 mm
tergantung dari letak, umur dan jenis kelamin. Kulit tipis terletak pada kelopak
mata, penis, labium minus dan kulit bagian medial lengan atas. Sedangkan kulit
tebal terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, punggung, bahu dan bokong.5
Kulit melindungi tubuh dari trauma dan merupakan benteng pertahanan
terhadap bakteri, virus dan jamur. Kehilangan panas dan penyimpanan panas
diatur melalui vasodilatasi pembuluh darah kulit atau sekresi kelenjar keringat.
Setelah kehilangan seluruh kulit,maka ciran tubuh yang penting akan menguap
dan elektrolit-elektrolit yang penting akan menghilang dari tubuh, akan menguap
dan lektrolit-elektrolit akan hilang dalam beberapa jam saja. Contoh dari keadaan
ini adalah penderita luka bakar. Bau yang sedap atau tidak sedap dari kulit
berfungsi sebagai pertanda penerimaan atau penolakan sosial dan seksual. Kulit
juga merupakan tempat sensasi raba, tekan, suhu, nyeri dan nikmat berkat jalinan
ujung-ujung saraf yang bertautan.6
Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang berbeda, lapisan luar
adalah epidermis yang merupakan lapisan epitel berasal dari ectoderm sedangkan
lapisan dalam yang berasal dari mesoderm adalah dermis atau korium yang
merupakan suatu lapisan jaringan ikat.5
Secara anatomis kulit tersusun atas 3 lapisan pokok terdiri dari : a.lapisan
epidermis, b.lapisan dermis, c.subkutis, sedangkan alat-alat tambahan juga
terdapat pada kulit antara lain kuku, rambut, kelenjar sebacea, kelenjar apokrin,
kelenjar ekrin. Keseluruhan tambahan yang terdapat pada kulit dinamakan
appendices atau adnexa kulit.7

6
Gambar 1. Anatomi Sistem Integumen (Martini Fundamentals of Anatomy
and Fisiology Edition 9th)

Gambar 2. Anatomi Sistem Itegumen (Martini Fundamentals of Anatomy

ang Fisiology Edition 9th)

7
A. EPIDERMIS
Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler. Terdiri dari
epitel berlapis gepeng bertanduk (keratinosit), mengandung sel melanosit,
Langerhans dan merkel. Tebal epidermis berbeda-beda pada berbagai tempat di
tubuh, paling tebal pada telapak tangan dan kaki. Ketebalan epidermis hanya
sekitar 5 % dari seluruh ketebalan kulit. Terjadi regenerasi setiap 4-6
minggu.5Epidermis terdiri atas lima lapisan (dari lapisan yang paling atas sampai
yang terdalam) :
1. Stratum Korneum. Terdiri dari sel keratinosit yang bisa mengelupas dan
berganti.
2. Stratum Lusidum. Berupa garis translusen, biasanya terdapat pada kulit
tebal telapak kaki dan telapak tangan. Tidak tampak pada kulit tipis.
3. Stratum Granulosum. Ditandai oleh 3-5 lapis sel polygonal gepeng yang
intinya ditengah dan sitoplasma terisi oleh granula basofilik kasar yang
dinamakan granula keratohialin yang mengandung protein kaya akan
histidin. Terdapat sel Langerhans.
4. Stratum Spinosum. Terdapat berkas-berkas filament yang dinamakan
tonofibril, dianggap filamen-filamen tersebut memegang peranan penting
untuk mempertahankan kohesi sel dan melindungi terhadap efek abrasi.
Epidermis pada tempat yang terus mengalami gesekan dan tekanan
mempunyai stratum spinosum dengan lebih banyak tonofibril. Stratum
basale dan stratum spinosum disebut sebagai lapisan Malfigi. Terdapat sel
Langerhans.
5. Stratum Basale (Stratum Germinativum). Terdapat aktifitas mitosis yang
hebat dan bertanggung jawab dalam pembaharuan sel epidermis secara
konstan. Epidermis diperbaharui setiap 28 hari untuk migrasi ke
permukaan, hal ini tergantung letak, usia dan faktor lain. Merupakan satu
lapis sel yang mengandung melanosit.
Fungsi Epidermis : Proteksi barier, organisasi sel, sintesis vitamin D dan
sitokin, pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi (melanosit) dan pengenalan
alergen (sel Langerhans).5

8
B. DERMIS
Merupakan bagian yang paling penting di kulit yang sering dianggap
sebagai “True Skin”. Lapisan dermis ini paling tebal dapat dijumpai di punggung
dan paling tipis pada palpebrae. Hubungan antara dermis dan epidermis ini
tidaklah sebagai bidang yang rata, tetapi berbentuk gelombang. Bagian dermis
yang menonjol ke dalam epidermis dinamakan papilla, sedangkan bagian
epidermis yang menonjol ke dermis disebut rete ridge. Papila ini pada telapak
tangan dan jari-jari terutama tersusun linier yang member gambaran kulit yang
berbeda-beda sebagai dermatoglyphic (sidik jari). Bagian dermis papiler ini
tebalnya sekitar seperlima dari tebal dermis total. Bagian bawah dari dermis
papiler ini dinamakan dermis retikuler yang mengandung vasa darah dan lymphe,
serabut syaraf, adnexa dan lainnya.6. Zone membrane basalis ini merupakan filter
semipermeable yang memungkinkan pertukaran sel dan cairan antara dermis dan
epidermis2.Fungsi Dermis : struktur penunjang, mechanical strength, suplai
nutrisi, menahan shearing forces dan respon inflamasi.5
C. SUBKUTIS
Merupakan lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri dari
lapisan lemak. Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang menghubungkan kulit
secara longgar dengan jaringan di bawahnya. Jumlah dan ukurannya berbeda-beda
menurut daerah di tubuh dan keadaan nutrisi individu. Berfungsi menunjang
suplai darah ke dermis untuk regenerasi.Fungsi Subkutis / hipodermis : melekat ke
struktur dasar, isolasi panas, cadangan kalori, kontrol bentuk tubuh dan
mechanical shock absorber.5

9
2.2 Luka Bakar

A. Definisi
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia,
listrik, dan radiasi. Luka bakar merupakan suatu jenis trauma dengan morbiditas
dan mortalitas tinggi yang memerlukan penatalaksanaan khusus sejak awal (fase
syok) sampai fase lanjut.8

B. Epidemiologi
Di Amerika serikat kurang lebih 250.000 orang mengalami luka bakar
setiap tahunnya. Dari angka tersebut, 112.000 penderita luka bakar membutuhkan
tindakan emergensi, dan sekitar 210 penderita luka bakar meninggal dunia. Di
Indonesia, belum ada angka pasti mengenai luka bakar, tetapi dengan
bertambahnya jumlah penduduk dan industri, angka luka bakar juga semakin
meningkat.2,3

C. Etiologi 2
Penyebab Luka Bakar Anak (%) Penyebab Luka Bakar pada Dewasa (%)
Air panas 55% Api 44%
Kontak 21% Air panas 28%
Api 13% Kontak 13%
Gesekan 8% Kimia 5%
Listrik 1% Gesekan 5%
Kimia 1% Listrik 2%
Lainnya 1% Lainnya 3%
(ANZBA Laporan Tahunan Bi–NBR 2011)

Penyebab luka bakar pada dewasa dan anak–anak berbeda. Penyebab

umum pada dewasaadalah api sedangkan pada anak–anak umumnya air panas.
Penyebab pada anak–anak yangberusia lebih besar, umumnya sama dengan pola

10
dewasa.Semakin tua, pola cedera mereka juga berubah. Orang tua berisiko
mengalami luka bakarkarena air panas di rumah atau di rumah jompo (panti
wreda).

D. Asesemen Luka Bakar2

Terdapat dua faktor yang menentukan beratnya luka bakar, luas dan
kedalaman luka .Mortalitas dihubungkan dengan kedua faktor tersebut, yaitu:
· Usia penderita
· Luas luka bakar

Derajat Luka Bakar

Derajat luka bakar dibedakan menjadi 3 tingkatan berdasarkan kedalaman
luka merusak
lapisan kulit, yaitu :
I. Luka Bakar Derajat I (Superficial burn)
Luka bakar derajat I hanya mengenai epidermis dan biasanya sembuh
dalam 5-7 hari. Luka tampak sebagai eritema dengan keluhan rasa nyeri atau
hipersensitifitas setempat dan tidak ada bulla.8 Contoh luka bakar derajat I seperti
akibat tersengat matahari. Luka dapat sembuh tanpa bekas. Karena tidak
berbahaya, luka bakar derajat I tidak memerlukan pemberian cairan intravena.9

Gambar 3. Luka Bakar Derajat 1

II. Luka Bakar Derajat II (Partial thickness burn)

11
 Luka bakar derajat II kedalaman luka mencapai lapisan dermis. Tetapi
masih ada elemenepitel vital yang menjadi dasar regenerasi dan epitelisasi.
Elemen epitel tersebut terdiri darisel epitel basal, kelenjar sebasea, kelenjar
keringat dan pangkal rambut. Luka dapat sembuhsendiri dalam 2-3 minggu.9
Gejala yang timbul adalah kemerahan/campuran, epidermisrusak, nyeri, sensitif
terhadap udara, bengkak, permukaan basah dan berair serta terdapatgelembung
atau bulla berisi cairan eksudat yang keluar dari pembuluh darah
karenapermeabilitas dindingnya meninggi. Luka bakar derajat II sering
diakibatkan oleh cairanpanas dan ledakan. Luka bakar derajat II dibedakan
menjadi 2:
A. Derajat IIA (Superficial partial thickness burn)
Kerusakan mengenai bagian epidermis dan lapisan atas dari dermis.
Penyembuhanterjadi secara spontan dalam waktu 10-14 hari tanpa terbentuk
sikatriks.8
B. Derajat IIB (Deep partial thickness burn)
Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis dan sisa-sisa jaringan
epitel sehattinggal sedikit. Penyembuhan terjadi lebih lama dan disertai parut
hipertrofi. Biasanyapenyembuhan terjadi dalam waktu > 1 bulan. 8

Gambar 4. Luka Bakar Derajat II

III. Luka Bakar Derajat III (Full thickness burn)

Luka bakar derajat III kerusakannya meliputi seluruh kedalaman kulit dan
mungkin subkutisatau organ yang lebih dalam. Tidak ada lagi elemen epitel hidup

12
yang tersisa yangmemungkinkan penyembuhan dari dasar luka, biasanya diikuti
dengan terbentuknya eskar.Eskar merupakan jaringan nekrosis akibat denaturasi
protein jaringan kulit. Kulit tampakpucat abu-abu gelap atau hitam, dengan
permukaan lebih rendah dari jaringan sekeliling yangmasih sehat, tidak ada bulla
dan tidak terasa nyeri.9

Gambar 5. Luka Bakar Derajat III

Kategori Penderita
Berdasarkan berat/ringan luka bakar, diperoleh beberapa kategori luka bakar
menurut American Burn Association, yaitu:
1. Luka bakar berat (major burn)
 Derajat II-III >20% pada pasien berusia dibawah 10 tahun atau diatas usia
50 tahun.
 Derajat II-III >25% pada kelompok usia selain disebutkan di atas
 Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum.
 Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa memperhitungkan
luas luka bakar
 Luka bakar listrik tegangan tinggi

2. Luka bakar sedang (moderate burn)

 Luka bakar dengan luas 15-25% pada dewasa, dengan luka bakar derajat
tiga kurang dari 10%.

13
  Luka bakar dengan luas 10-20% pada anak usia <10 tahun atau dewasa
>40 tahun, dengan luka bakar derajat tiga kurang dari 10%

 Luka bakar dengan derajat tiga <10% pada anak maupun dewasa yang
tidak mengenai muka, tangan,kaki dan perineum.

3. Luka bakar ringan

 Luka bakar dengan luas <15% pada dewasa
 Luka bakar dengan luas <10% pada anak dan usia lanjut
 Luka bakar dengan luas <2% pada anak segala usia; tidak mengenai muka,
kaki dan perineum.

Kedalaman Luka Bakar

Tergantung kedalamannya, dibedakan luka bakar superfisial, sedang dan
dalam. Ketiganyamasing–masing disebut luka bakar epidermal, mid–dermal dan
deep dermal atau seluruhketebalan kulit). 2

Gambar 6. Kedalaman luka bakar (Emergency Management

of Severe Burn 17th)

14
A. Luka bakar superfisial
Disebut juga luka bakar dangkal. Merupakan bentuk luka bakar yang
memiliki potensimengalami proses epitelialisasi spontan. Termasuk ke dalam
kategori ini adalah luka bakarepidermal dan dermal bagian superfisial.

1. Luka bakar epidermal

Luka bakar ini hanya melibatkan lapis epidermis. Penyebab tersering
adalah paparan sinarmatahari atau flash injury minor (percikan api). Lapis
permukaan mengalami kerusakandan proses penyembuhan berlangsung melalui
regenerasi epidermis yang berasal darilamina basalis. Dengan adanya produksi
mediator inflamasi, didapatkan hiperemia yangmenyebabkan luka yang
kemerahan dan nyeri. Adanya eritema, kerapsulitan dinilai pada seorang yang
bewarna kulit gelap. Luka bakar jenis ini mengalami epitelialisai dalam waktu
singkat (dalam 7 hari) tanpa parut maupun perubahan warna. Kadang diperlukan
perawatan di rumah askit untuk manajemen nyeri. Eritema (luka bakar epidermal)
tidak diperhitungkan pada kalkulasi luas luka bakar. Memang untuk membedakan
eritema (luka bakar epidermal) dengan luka bakar superficial (dermal) adalah sulit
dalam beberapa jam pertama pasca luka bakar.2

Gambar 7. Kedalaman luka bakar (Emergency Management

of Severe Burn 17th)

15
2. Luka bakar dermal–superfisial
Luka bakar dermal–superfisial mengenai epidermis dan lapis dermis
bagian superfisial,yaitu dermal papilae. Ciri khas luka bakar jenis ini yaitu lepuh
(blister, bula). Lapis kulitdi atas bula (non–vital) terlepas dari lapis dermis (vital)
karena edema. Edemamenyebabkan terlepasnya epidermis dari lapisan dermis dan
proses eksudasimenyebabkan akumulasi cairan dan mendorong epidermis; lapis
epidermis mengalamikematian. Cairan tersebut selnjutnya menyebabkan
kerusakan dermis berlanjut sehinggaluka bertambah dalam. Terpaparnya dermal
pailae memberikan warna merah muda dankarena ujung–ujung saraf sensorik
terpapar, maka hal ini diikuti nyeri yang ekstrim.Dengan suasana kondusif, epitel
akan menyebar dari struktur adneksa kulit (folikel rambut,kelenjar sebasea dan
kelenjar keringat) dan menutupi dermis (proses epitelialisasi). Prosestersebut
berlangsung dalam waktu maksimal 14 hari dengan bekas luka yang
menunjukkanperbedaan warna. Tidak ada skar yang dibentuk pada luka bakar
dermal–superfisial ini.Bila proses epitelialisasi mengalami keterlambatan, hal ini
menunjukkan bahwa kedalamanluka lebih dalam dibandingkan saat diagnosis
ditegakkan.2

B. Luka bakar mid–dermal

Luka bakar mid–dermal sebagaimana namanya, melibatkan kedalaman di
antara luka bakarsuperfisial dan luka bakar dalam. Lebih cepat mengalami
epitelialisasi dibandingkan luka bakardalam.Secara klinis, terlihat adanya variasi
derajat kerusakan pleksus dermal. Trombosis kapiler danketerlambatan pengisian
kapiler disertai edema dan pembentukan bula dapat diamati.Jaringan bewarna
merah muda lebih gelap dibandingkan luka bakar superfisial.2

C. Luka bakar dalam

Luka bakar dalam lebih berat dibandingkan dua jenis luka bakar yang
dijelaskan sebelumnya.Proses epitelialisasi spontan tidak terjadi, atau terjadi
dalam waktu relatif panjang dengan skaryang nyata. Luka bakar ini terdiri dari
dermal–dalam dan seluruh ketebalan kulit.

16
1. Luka bakardermal–dalam
Pada luka bakar dermal–dalam mungkin dapat dijumpai bula, namun di
dasar buladitunjukkan karakteristik luka bakar dalam, retikulum dermis
menunjukkan warna merah berbercak. Hal ini disebabkan karena ekstrapasasi
hemoglobin dari sel–sel darahmerah yang rusak dan keluar dari pembuluh darah.
Pertanda khas pada luka bakar iniadalah suatu tampilan yang disebut fenomena
hilangnya capillary blush. Inimenunjukkan kerusakan pleksus dermal. Ujung–
ujung saraf di lapis dermis jugamengalami nasib yang sama, karenanya akan
diikuti hilang sensasi terutama saatdilakukan uji pinprick. 2

2.Seluruh ketebalan kulit (Full Thickness Burns)

Full thickness burns menyebabkan kerusakan lapis epidermis dan dermis
dan dapatmenyebabkan kerusakan struktur jaringan yang lebih dalam. Pada
penampilan klinikdijumpai kulit bewarna putih (dense white, waxy,
dancharredappearance). Ujung sarafsensorik di dermis rusak sehingga hilang
sensasi. Kulit yang mengalami koagulasimenunjukkan konsistensi seperti kulit ini
disebut eskar. 2

Penilaian Luas Luka Bakar

Luas luka bakar dinyatakan dalam persen terhadap luas seluruh tubuh.
Terdapat beberapa rumus untuk menentukan luas bakar, yaitu :
a. Rumus 9 (Rule of nine)9
Pada orang dewasa “rumus 9” seperti berikut; luas kepala dan leher 9%,
tangan kanan 9%, tangan kiri 9%, dada dan perut 18%, punggung dan bokong
18%, kaki kanan 18%, kaki kiri 18%, dan genital 1%. Rumus ini membantu untuk
memperkirakan luasnya permukaan tubuh yang terbakar pada orang dewasa.

17
 Gambar 8. Rule of Nine Dewasa

Pada bayi digunakan rumus lain karena luas relatif permukaan kepala bayi
jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil. Karena perbedaan
tersebut “rumus 9” pada bayi seperti berikut; kepala dan leher 18%, tangan kanan
9%, tangan kiri 9%, dada dan perut 18%, punggung 13%, bokong kanan 2,5%,
bokong kiri 2,5%, kaki kanan 14%, kaki kiri 14%. Setiap penambahan umur 1
tahun, luas area kepala dikurangi 1% dan jumlah yang sama ditambah pada setiap
ekstremitas bawah (kiri 0,5% & kanan 0,5%). Setelah usia 10 tahun digunakan
persentase orang dewasa. 9

18
 Gambar 9. Rule of Nine Anak
b. Lund and Browder Chart9
Lund and Browder chart merupakan metode yang diperkenalkan untuk
kompensasi besarnyaporsi massa tubuh di kepala pada anak sehingga
dipergunakan untuk estimasi besarnya luasluka bakar pada anak.

Gambar 10. Lund and Browder chart

c. Rumus Luas Permukaan Telapak Tangan

Untuk luka bakar yang distribusinya tersebar dan berukuran kecil, dapat
menggunakantelapak tangan pasien (tanpa jari-jari) untuk menentukan persentase
luas luka bakar. Setiap 1telapak tangan sama dengan 1%.9

E. Patofisiologi
Fase luka bakar dibedakan menjadi 3, yaitu fase akut (fase syok), fase
subakut (fase kompensasi syok) dan fase lanjutan. Pada fase akut, masalah utama
berkisar pada gangguan mekanisme bernafas, hal ini dikarenakan adanya eskar

19
yang melingkar di dada atau trauma multipel di rongga thorax, dan gangguan
sirkulasi seperti keseimbangan elektrolit dan syok hipovolemia.
Fase subakut adalah fase setelah syok berakhir. Masalah utama pada fase
ini adalah SystemicInflammatory Response Syndrome (SIRS) dan Multi-system
Organ Dysfunction Syndrome(MODS) dan sepsis. Hal ini merupakan dampak atau
perkembangan masalah yang timbulpada fase pertama dan masalah yang bermula
dari kerusakan jaringan (luka dan sepsis luka).
Fase lanjut berlangsung setelah penutupan luka sampai terjadinya maturasi
jaringan. Masalahyang dihadapi adalah penyulit dari luka bakar seperti parut
hipertrofik, kontraktur dandeformitas lain yang terjadi akibat kerapuhan jaringan
atau struktur tertentu akibat prosesinflamasi yang hebat dan berlangsung lama,
luka bakar mengakibatkan syok karena kaget dan kesakitan. Pembuluh darah
kapiler yangterpajan suhu tinggi rusak dan permeabilitas meninggi sehingga
menyebabkan udem danbulla dengan membawa serta elektrolit, oleh karena itu
terjadi penurunan volume cairanintravaskuler, sel darah yang di dalam pembuluh
darah tersebut juga mengalami kerusakansehingga dapat terjadi anemia.
Kerusakan kulit akibat luka bakar menyebabkan kehilangancairan tambahan
karena penguapan yang berlebihan, cairan masuk ke bulla yang terbentukpada
luka bakar derajat II, dan pengeluaran cairan dari keropeng luka bakar derajat III.
Padafase akut peristalsis usus menurun atau berhenti karena syok.9
Bila luas luka bakar kurang dari 20%, biasanya mekanisme kompensasi
tubuhmasih bisa mengatasinya tetapi bila di atas 20% akan terjadi syok
hipovolemik dengan gejala yang khas seperti gelisah, pucat, dingin, berkeringat,
nadi kecil dan cepat, tekanan darah menurun, dan produksi urin berkurang.
Pembengkakan terjadi pelan-pelan, maksimal terjadi setelah 8 jam 9. Setelah 12 -
24 jam, permeabilitas kapiler mulai membaik dan terjadi mobilisasi
danpenyerapan cairan edema kembali ke pembuluh darah. Ini ditandai dengan
meningkatnyadiuresis. Pada fase ini peristalsis dapat menurun karena kekurangan
ion kalium. 9
Menurut Jacksonpada tahun 1947, luka bakar dibagi menjadi 3 zona, yaitu :

20
1. Zona koagulasi merupakan zona yang mengalami kerusakan paling berat. Pada
zonaini mengalami kehilangan jaringan yang tidak dapat dikembalikan
dikarenakan olehkoagulasi protein sel di jaringan yang terpajan suhu tinggi.
2. Zona stasis merupakan zona disekeliling zona koagulasi, ditandai dengan
penurunanperfusi pada jaringan. Jaringan pada zona stasis masih dapat
diselamatkan dengancara melakukan resusitasi pada luka bakar sehingga
perfusi pada jaringan ini dapatmeningkat dan mencegah terjadinya kerusakan
jaringan yang permanen.Apabila terjadi hipotensi berkepanjangan, infeksi
ataupun udem dapat menyebabkanzona ini menjadi kehilangan jaringan.
Hilangnya jaringan di zona stasis akanmenyebabkan luka mendalam dan
melebar.
3. Zona hiperemimerupakan zona terluar dan memiliki perfusi yang lebih
baik.Jaringan pada zona ini akan selalu sembuh, kecuali ada sepsis berat dan
hipoperfusiberkepanjangan.

Gambar 10. Jackson’s burn model

F. Penatalaksanaan
Pertolongan Pertama2
Pertolongan pertama terdiri dari:
- Hentikan proses pembakaran
- Turunkan suhu luka

21
 Gambar 11. Struktur of EMSB

Survei Primer
Segera identifikasi kondisi–kondisi mengancam jiwa dan lakukan manajemen
emergensi.
A. Penatalaksanan jalan napas dan manajemen tulang servikal
B. Pernapasan dan ventilasi
C. Sirkulasi dengan kontrol perdarahan
D. Disabilitas – Status neurologik
E. Paparan + pengendalian lingkungan

A. Penatalaksanaan jalan napas dan manajemen tulang servikal

- Nilai patensi jalan napas, cara termudah adalah berbicara dengan pasien. Jika
tidak patenbersihkan jalan napas dari benda asing dan membuka jalan napas
dengan manuver chinlift/jaw thrust. Jaga gerakan tulang servikal seminim
mungkin dan jangan melakukan fleksidan ekstensi kepala dan leher.
- Manajemen tulang belakang servikal (terbaik dengan rigid collar). Adanya
cedera di atasklavikula seperti trauma muka atau tidak sadarkan diri kerap
disertai patah tulangbelakang servikal.

22
B. Pernapasan dan Ventilasi
- Paparkan dada dan pastikan bahwa ekspansi rongga toraks adekuat dan
simetri.
- Berikan oksigen 100% (15 L/menit) menggunakan non–rebreather mask
- Bila diperlukan, ventilasi menggunakan bag dan sungkup atau, intubasi bila
perlu. Keracunan karbon monoksida dapat menyebabkan pasien bewarna
merah–buah cherry, dan pasien tidak bernapas.
- Hati–hati bila frekuensi pernapasan <10 atau> 30 kali per menit.
-Waspada pada luka bakar melingkar dada dan apakah memerlukan eskarotomi

C. Sirkulasi dan Kontrol Perdarahan

- Lakukan penekanan pada pusat perdarahan
- Pucat menunjukkan kehilangan 30% volume darah.
- Perubahan mental terjadi pada kehilangan 50% volume darah.
- Periksa pulsasi sentral – apakah kuat atau lemah?
- Periksa tekanan darah
- Periksa capillary refill (sentral dan perifer) – normal bila ≤2 detik. Bila >2
detikmenunjukkan hipovolemia atau kebutuhan untuk eskarotomi pada
tungkai bersangkutan,periksa tungkai lainnya.
- Masukkan 2 buah kateter IV berdiameter besar, sebaiknya daerah yang tidak
terbakar(normal).
- Ambil darah untuk pemeriksaan darah lengkap / ureum kreatinin / fungsi hari
/ koagulasi /β–hCG / Cross Match / carboxyhaemoglobin.
- Bila pasien syok lakukan resusitasi cairan bolus dengan metode Hartmann
untukmemperbaiki pulsasi radialis.Pertanda klinis–awal syok biasanya
ditimbulkan penyebab lain. Carilah dan atasi.

D. Disabilitas: Status Neurologis

- Tetapkan derajat kesadaran:
A– dari Alert (Sadar, waspada)
V– dari Vocal (Respon terhadap rangsang suara)

23
 P– dari Pain (Respon terhadap rangsang nyeri)
U– dari Unresponsive (Tidak memberi respon)
- Lakukan pemriksaan respon pupil terhadap cahaya. Harus cepat dan sama.
- Tanggap terhadap hipoksemia dan syok yang menyebabkan kegelisahan dan
penurunan derajat kesadaran.

E. Paparan dan Pengendalian Lingkungan

- Lepaskan semua pakaian dan perhiasan termasuk anting dan jam tangan.
- Miringkan pasien untuk visualisasi sisi posterior Jaga agar pasien tetap hangat
- Area luka bakar dihitung menggunakan metode Rule of Nines atau Palmaris
(Ruleof One).

F. Fluid; melakukan resusitasi cairan sesuai dengan luas luka bakar.

 Resusitasi cairan dilakukan dengan memberikan cairan pengganti. Ada
beberapa cara untuk menghitung kebutuhan cairan ini:
 Cara Baxter
4 mL x BB x Luas luka bakar (%) (Dewasa)
2 mL x BB x Luas luka bakar (%) + cairan maintenance (anak)
Separuh dari jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya
diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah
jumlah cairan hari pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah
cairan hari kedua.
 Cara Evans:
1. Luas luka (%) x berat badan (kg) = ml NaCl per 24 jam
2. Luas luka (%) x berat badan (kg) = ml plasma per 24 jam
Keduanya merupakan pengganti cairan yang hilang akibat edema.
Plasma diperlukanuntuk mengganti plasma yang keluar dari pembuluh
dan meninggikan tekananosmosis, hingga mengurangi perembesan
keluar dan menarik kembali cairan yangtelah keluar.
3. Sebagai pengganti cairan yang hilang akibat penguapan, diberikan
2000cc glukosa5% per 24 jam.

24
Survei Sekunder
Merupakan pemeriksaan menyeluruh mulai dari kepala sampai kaki. Pemeriksaan
dilaksanakansetelah kondisi mengancam nyawa diyakini tidak ada atau telah
diatasi .
Riwayat Penyakit:
A – Alergy
M – Medicine (obat–obatan yang baru dikonsumsi)
P – Past illness (penyakit sebelum terjadi trauma)
L – Last meal (makan terakhir)
E – Event (peristiwa yang terjadi saat trauma)

Penatalaksanaan Penderita Luka Bakar Fase Akut

I. Evaluasi Pertama (Triage)
A. Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure
B. Pemeriksaan Fisik keseluruhan
C. Anamnesis
D. Pemeriksaan Luka Bakar

Penanganan di Ruang Emergency

 Memakai sarung tangan
 Bebaskan pakaian dari tubuh pasien
 Bebaskan jalan napas
 Berikan oksigen 4 lpm dengan nasal kanul
 Diberikan cairan IVFD RL sesuai derajat luka bakar 37,5%
2 cc x BB x luas luka bakar: 2 x 10 kg x 37.5% + cairan maintenance = 1500
cc
Untuk 8 jam pertama berikan 750 cc = 31 tts/mnt
Untuk 16 jam berikutnya berikan 750 cc = 15 tts/mnt
 Pemasangan kateter
 Pemberian antibiotik dan analgetik

25
 Pencucian luka dengan Nacl dan dioles dengan salep silver sulfadiazine,
ditutup dengan supratul dan kassa tebal.
 Rawat inap

Tata Laksana lanjutan1

1. Bersihkan luka
Bersihkan luka dengan sabun dan air atau cairan antibakteri seperti cairan
klorheksidin. Bila terdapat bula yang besar, sebaiknya dipecahkan dari bagian
dasar, kulit mati sebaiknya dibuang dengan gunting atau jarum steril.
a. Luka Bakar derajat I – Cuci dengan air dan sabun, berikan pelembab atau
antibiotic topical. Dalam beberapa hari akan sembuh.
b. Luka bakar derajat II
 Bila terdapat bula intak, biarkan karena akan membantu penyembuhan luka
 Bila bula sudah terbuka, buang semua kulit mati
 Berikan antibiotik topikal, biasanya krim basitrasin (Nebacetin) atau MEBO
2 kali sehari dan tutup dengan penutup kering.
 Derajat II superficial biasanya sembuh 10-14 hari sedangkan deep sembuh
dalam 3-4 minggu.
c. Luka Bakar derajat III
 Berikan antibiotik topikal
 Biasanya butuh waktu minimal 4 minggu untuk sembuh dan sembuh dengan
jaringan parut hipertropi.
 Biasanya membutuhkan eksisi tangensial dan skin graft.

2. Gunakan Penutup
Idealnya dalam 24 jam perlu dilakukan pemeriksaan dressing ulang.
Pertama kali dressing diganti setelah 48 jam kemudian setiap 3-5 hari. Bila luka
yang diberi dressing terasa nyeri, berbau, terkontaminasi, keluar cairan berlebih,
atau adanya tanda-tanda infeksi seperti demam, segera ganti dressing. Bila luka
tidak sembuh dalam 3 minggu, segera rujuk ke bedah plastic yang menangani luka
bakar.

26
Tindakan bedah9
 Eskarektomi dilakukan pada luka bakar derajat III yang melingkar pada
ekstremitasatau tubuh karena pengerutan keropeng dari pembengkakan yang
terus berlangsungdapat mengakibatkan penekanan yang membahayakan
sirkulasi sehingga bagian distaldapat mengalami nekrosis.
 Debridemendiusahakan sedini mungkin untuk membuang jaringan kulit
matidengan cara eksisi tangensial. Tindakan ini dilakukan sesegera mungkin
setelahkeadaan pasien stabil karena eksisi tangensial juga menimbulkan
perdarahan.Biasanya eksisi dini dilakukan pada hari ketiga sampai ketujuh, dan
pasti bolehdilakukan pada hari kesepuluh. Eksisi tangensial sebaiknya tidak
dilakukan lebih dari 10% luas permukaan tubuh karena dapat terjadi
perdarahan yang cukup banyak.
 Pasien luka bakar derajat II dalam dan derajat III dilakukan skin grafting
untukmencegah terjadinya keloid dan jaringan parut yang hipertropik. Skin
grafting dapatdilakukan sebelum hari kesepuluh yaitu sebelum timbulnya
jaringan granulasi.

NUTRISI9
Kebutuhan nutrisipada pasien luka bakar antara lain:
a. Minuman diberikan pada pasien luka bakar:
 Segera setelah peristalsis menjadi normal.
 Sebanyak 25 ml/kgBB/hari
 Sampai diuresis minimal mencapai 30 ml/jam atau 1 ml/kgBB/jam
b. Makanan diberikan oral pada pasien luka bakar:
 Segera setelah dapat minum tanpa kesulitan.
 Sedapat mungkin 2500-3000 kalori/hari
 Sedapat mungkin mengandung 100-150 gr.protein/ hari
c. Tambahan, dapat diberikan:
 Vitamin A, B, dan D

27
  Vitamin C 500 mg
 Fe sulfat 500 mg
 Antasida diberikan untuk pencegahan tukak stress (tukak Curling).

Indikasi Rawat Inap pada Pasien Luka Bakar

Menurut American Burn Association, seorang pasien diindikasikan untuk
dirawat inap bila:
1. Luka bakar derajat III > 5%,
2. Luka bakar derajat II > 10%,
3. Luka bakar derajat II atau III yang melibatkan area kritis (wajah, tangan,
kaki, genitalia, perineum, kulit di atas sendi utama) risiko signifikan untuk
masalah kosmetik dan kecacatan fungsi,
4. Luka bakar sirkumferensial di thoraks atau ekstremitas,
5. Luka bakar signifikan akibat bahan kimia, listrik, petir, adanya trauma
mayor lainnya, atau adanya kondisi medik signifikan yang telah ada
sebelumnya, atau
6. Adanya trauma inhalasi

H. KOMPLIKASI10
Komplikasi luka bakar dapat bermacam-macam sesuai dengan fase yang
sedang berlangsung.Pada fase akut, komplikasi yang sering terjadi adalah syok
dan gangguan keseimbangancairan dan elektrolit. Pada fase subakut dapat terjadi
Systemic Inflammatory ResponseSyndrome (SIRS), Multi-system Organ
Dysfunction Syndrome (MODS) dan Sepsis. Pada fase lanjutan, komplikasi yang
dapat terjadi adalah parut hipertrofik dan kontraktur.

28
Indikasi Rujuk ke Unit Luka Bakar
Seluruh luka bakar yang komplek harus dirujuk yakni
1. Usia < 5 tahun atau > 60 tahun
2. Luka bakar mengenai wajah, tangan atau perineum
 Dikaki bila kehilangan banyak kulit
 Bila mengenai lipatan aksila atau leher
 Luka bakar yang melingkar di ektremitas torso, atau leher
3. Trauma inhalasi
4. Trauma kimia >5% total area tubuh, pajanan terhadar radiasi yang
mengionisasi, trauma listrik tegangan tinggi, luka bakar asam hidrofluorat
>1% total luas permukaan tubuh, trauma yang diduga akibat kekerasan
(kesengajaan).
5. Adanya kondidi komorbid lain yang menyerta seperti kehamilan,
imunosupresi,gangguan jantung, fraktur,trauma kepala atau kecelakaan.

G. Prognosis10
Prognosis dan penanganan luka bakar terutama tergantung pada dalam dan
luasnya permukaan luka bakar, dan penanganan sejak awal hingga penyembuhan.
Selain itu faktor letak daerah yang terbakar, usia dan keadaan kesehatan penderita
juga turut menentukan kecepatan penyembuhan.

29
 BAB IV
ANALISIS MASALAH

Pasien, Ny. N, 26 tahun datang ke ruang operasi untuk menjalani operasi

debridement pada tanggal 7 Januari 2019 dengan diagnosis pre operatif luka
bakar air panas derajat II dengan BSA 41,5%. Persiapan operasi dilakukan pada
tanggal 7 Januari 2019.
Dari anamnesis terdapat keluhan luka bakar yang sejak 1 jam sebelum
masuk rumah sakit menyebabkan kulit mengelupas hingga berwarna kemerahan
da nada yang berbentuk gelembung berisi cairan. Oleh karena itu, dokter
menganjurkan untuk dilakukan operasi debridement, untuk membantu
mempercepat proses penyembuhan luka.
Dari pemeriksaan laboratorium hematologi yang dilakukan tanggal 6
Januari 2018. Hb :12,7 g/dl Leukosit : 9700 mm3, Trombosit: 198.000 mm3.
Pemeriksaan fisik dari tanda vital didapatkan, tekanan darah: 130/80
mmHg, Nadi : 84x/menit, Laju pernapasan : 20x/menit; Suhu : 36,8OC.
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
disimpulkan bahwa pasien masuk dalam ASA II.
Persiapan operasi :
12 L6 L 8 jam pertama, 6L 16 jam berikutnya
Pemberian maintenance cairan (2cc/kgbb/jam) sesuai dengan berat badan
pasien yaitu 65 kg, maka cairan yang diberikan sebanyak 3120 cc/24jam atau 130
cc/jam.
Sebelum dilakukan operasi pasien dipuasakan selama 6-8 jam. Tujuan
puasa untuk mencegah terjadinya aspirasi isi lambung karena regurgitasi atau
muntah pada saat dilakukannya tindakan anestesi akibat efek samping dari obat-
obat anastesi.
Tindakan Anestesi
Operasi debridement dilakukan pada tanggal 7 Januari 2019. Pasien
dikirim dari bangsal bedah ke ruang IBS. Pasien masuk keruang OK 3 pada pukul

30
10.00 WIB dilakukan pemasangan NIBP dan O2 dengan hasil TD 138/91 mmHg;
Nadi 99x/menit, dan SpO2 99%.
Dilakukan pemberian premedikasi midazolam 2 mg, dengan tujuan
mengurangi kecemasan dan menciptakan efek amnesia anterogade.
Selanjutnya pasien ini diberikan atracurium bromide 25 mg untuk
merelaksasikan otot-otot pernapasan. Karena dilakukan operasi debridement,
dipilih untuk dilakukan intubasi endotrakeal agar tidak mengganggu operator
sepanjang operasi dilakukan dan supaya pasien tetap dianestesi dan dapat bernafas
dengan adekuat
Pasien disungkupkan dengan sungkup muka yang telah terpasang pada
mesin anestesi yang menghantarkan gas (sevoflurane) dengan ukuran 2 vol%
dengan oksigen dari mesin ke jalan napas pasien sambil melakukan bagging
selama kurang lebih 3 menit untuk menekan pengembangan paru dan juga
menunggu kerja dari pelemas otot sehingga mempermudah dilakukannya
pemasangan endotrakheal tube.
Penggunaan sevofluran dipilih karena sevofluran mempunyai efek induksi
dan pulih dari anestesi lebih cepat dibanding dengan gas lain, dan baunya pun
lebih harum dan tidak merangsang jalan napas sehingga digemari untuk induksi
anestesi dibanding gas lain seperti isoflurane atau halotan. Efek terhadap
kardiovaskular pun relatif stabil dan jarang menyebabkan aritmia.
Pemasangan ETT
Penyulit intubasi (Skala LEMON):
Look externally  jejas (-), gigi goyang (-), ompong (-), lidah besar (-),
leher pendek (-)
Evaluate 3-3-2 rule  Baik
Mallampati  Grade I
Obstruction  Tidak ada
Neck mobility  kaku (-)
Dilakukan pemasangan ETT jenis kinking dengan size 7.0, Intubasi
berhasil dilakukan tanpa hambatan.

31
 Kemudian dialirkan sevofluran 2 vol%, oksigen sekitar 50 ml/menit
sebagai anestesi rumatan. Ventilasi dilakukan dengan bagging dengan laju napas
20 x/menit. Sesaat setelah operasi selesai gas anestesi (N2O) diturunkan untuk
menghilangkan efek anestesi perlahan-lahan dan untuk membangunkan pasien.
Juga diharapkan agar pasien dapat melakukan nafas spontan menjelang operasi
selesai.
Operasi selesai tepat jam 11.15 WIB. Lalu mesin anestesi diubah ke
manual supaya pasien dapat melakukan nafas spontan. Dilakukan bagging untuk
mempertahankan ventilasi selama menunggu pasien bernafas spontan. Gas
sevofluran dihentikan karena pasien sudah nafas spontan dan adekuat. Kemudian
dilakukan ekstubasi endotracheal secara cepat untuk menghindari penurunan
saturasi lebih lanjut.
Total cairan yang diberikan pada pasien ini sejumlah 500 cc Ringer Laktat.
Pada pukul 11.10 WIB, sebelum selesai pembedahan dilakukan pemberian
analgetik, injeksi ketorolac 30 mg diindikasikan untuk penatalaksanaan jangka
pendek terhadap nyeri akut sedang sampai berat setelah prosedur pembedahan.
Pada pukul 11.15 WIB, pembedahan selesai dilakukan, dengan
pemantauan akhir TD 122/78 mmHg; Nadi 86x/menit, dan SpO2 99%.
Pembedahan dilakukan selama ± 60 menit. Pasien kemudian dibawa ke ruang
pemulihan (Recovery Room).
Selama di ruang pemulihan, jalan nafas dalam keadaan baik, pernafasan
spontan dan adekuat serta kesadaran compos mentis. Tekanan darah selama 15
menit pertama pasca operasi stabil yaitu 120/80 mmHg

32
 DAFTAR PUSTAKA

1. Tanto, chris et al. 2014. Kapita Selekta. Edisi 4.Jakarta: Media Aesculapsius.
2. The Australian and New Zealand Burn Association Limited. 2013.
EmergencyManagemen of Severe Burns. Edisi 17.
3. Ahmadsyah I, Prasetyono TOH. Luka. Dalam: Sjamsuhidajat R, de Jong W,
editor.2005. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC.h. 73-5.
4. Moenadjat Y. Luka bakar. 2003.Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
5. Perdanakusuma, David, 2008. Anatomi Fisiologi Kulit dan Penyembuhan
Luka. Journal Universitas Airlangga.
6. Price, Wilson, 1995. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-proses Penyakit.
Jakarta:EGC.
7. Djuanda, A, HamzahM. Aisah S., 2015. Tumor Kulit. Ilmu Penyakit Kulit dan
Kelamin, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Edisi Ketujuh. Jakarta:
Balai Penerbit FK UI. Hal 262.
8. Surgery Medical Mini Notes: 2015. p 124-132.
9. Wim DJ. Luka, Trauma, Syok, Bencana dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC.
Jakarta.hal 81-91.
10. Astrid MP. Presentasi Luka Bakar. Departemen Bedah FKUI. Jakarta: 2009.

33