BAB II

LAPORAN KASUS PASIEN

2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. AH

Nomor RM : 08-95-92

Umur : 35 tahun

BB : 70 kg

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Silolo, Pasie Raja, Aceh Selatan

Suku : Aceh

Tanggal Masuk RS : 27 Oktober 2017

4
2.2 ANAMNESA

Keluhan Utama

Nyeri perut kanan bawah

Telaah

Pasien datang ke IGD RSUD Meuraxa Rujukan dari RS Arun

RS.Lhoksemawe dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 7 hari yang lalu.

Pada awalnya nyeri dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah diperut kanan bawah.

Nyeri dirasakan terus menerus dan tidak menjalar, nyeri dirasakan seperti tertusuk-

tusuk dan dirasakan makin lama makin memberat. Nyeri dirasakan memberat saat

perut ditekan dan pasien bergerak, kemudian pasien merasakan keluhan ringan saat

kaki ditekuk atau membungkuk, sehingga pasien susah beraktivitas. Pasien mengeluh

nyeri pada perut kanan bawah semakin memberat hebat. Pasien merasa demam dan

pasien juga mengeluh tidak nafsu makan sejak 2 hari yang lalu, mual,

muntah. Sejak saat itu pasien juga mengeluhkan nafsu makannya berkurang dan

merasa lemas.

Riwayat Penyakit Terdahulu :

Tidak ada

5
 Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada

Riwayat Pemakaian Obat :

Tidak ada

Riwayat kebiasaan :

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata

STATUS PRESENT

KU : Tampak sakit sedang, lemas, gizi cukup

Sensorium : Compos Mentis

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

6
 Nadi : 86 x/menit

Temperature : 37,7℃

Pernafasan : 20x/menit

Berat Badan : 70 kg

Tinggi Badan : 172 cm

KEPALA LEHER

Inspeksi Inspeksi

Rambut : Hitam, Distribusi merata Kelenjar Thyroid : Tidak

membesar
Wajah : Tidak ada kelainan

Kelenjar Limfe : Tidak ada

Alis mata : Tidak ada kelainan
kelainan

Bulu mata : Tidak ada kelainan

Posisi trakea : Midline

Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-),

pupil isokor (+/+), oedem kelopak mata (-

7
/-)

Hidung : Nafas cuping

hidung (-)

Bibir : Tidak ada kelainan

Lidah : Tidak ada kelainan

TORAK

TORAK DEPAN TORAK BELAKANG

Inspeksi Inspeksi

Paru Paru Bentuk : Simetris

Otot bantu nafas : Tidak Ada

Bentuk : Simetris
Venektasi : Tidak Ada
Otot bantu nafas : Tidak ada

Venektasi : Tidak ada

Jantung

8
Ictus cordis : Tidak

terlihat
Palpasi

Palpasi
Paru

Paru
Fremitus taktil : Kanan = Kiri

Fremitus taktil : Kanan = Kiri

Jantung

Ictus Cordis : Tidak Teraba

Perkusi

Perkusi
Paru : Sonor

Paru : Sonor

Batas Relatif : ICS V linea

midclavicula dextra

Batas Absolut : ICS VI linea

midclavicula dextra

Jantung: Redup

Batas jantung atas : ICS III linea

parasternalis sinistra

9
Batas jantung kiri : ICS V 2 jari

lateral linea midclavicularis sinistra

Batas jantung kanan : ICS V linea

parasternalis dextra

Auskultasi Auskultasi

Paru Suara pernafasan : Vesikuler (+/+)

Suara tambahan : Ronkhi (-/-), wheezing

Suara pernafasan : Vesikuler
(-/-)
(+/+)

Suara tambahan : Ronki (-/-),

wheezing (-/-)

Jantung

Bunyi Jantung : BJ I > BJ

II

Bunyi Jantung Tambahan : Tidak

Ada

ABDOMEN

Inspeksi

10
Venektasi(-) Asites (-)

Palpasi

Nyeri tekan (+), dititik McBurney

dan epigastrium, nyeri lepas (+),

rovsing (+), Psoas sign (+), obturator

sign (+), defans muskuler (-), tidak

teraba masa diperut kanan bawah.

- Hepar : Tidak teraba

- Lien : Tidak teraba

- Ginjal : Tidak teraba

Perkusi :Timpani (+)

Auskultasi : Peristaltik Usus (+)

EKSTERMITAS

Ekstermitas Atas Ekstermitas Bawah

Bengkak : Tidak ada Bengkak : Tidak ada

Merah : Tidak ada Merah : Tidak ada

11
 Pucat : Tidak ada Pucat :Tidak ada

Clubbing finger : Tidak ada Clubbing finger : Tidak ada

Tremor :Tidak ada Tremor : Tidak ada

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Jenis Pemeriksaan Hasil/Satuan Rujukan

Darah Rutin

Hemoglobin 16.0 mg/dl 12 – 16

Hematokrit 46,5 % 35 – 47

Eritrosit 5,40 /Ul x1000000 3,8 – 5,2

Leukosit 14,6 /Ul x1000 4.0 – 10,0

Trombosit 296 /Ul x1000 150 – 450

LED 10 mm/jam 0-20 mm/ jam

Pemeriksaan jenis

Eosinofil 1,8 % 2,0 – 4,0

Neutrofil 73,3 % 40,0 – 70.0

12
PEMERIKSAAN USG

Kesan : Koreksi cairan abdomen kanan bawah ec susp appendisitis perforasi

13
2.5 DIAGNOSA

Appendisitis perforasi

2.6 PENATALAKSAAN

1. Medikamentosa

- IVFD RL 20gtt/menit

- Inj ceftriaxon 1 gr/ 12 jam

- Inj Ketorolac 3 % / 12 jam

- Inj Fosmicin 1 gr / 12 jam

- Inj Norages 1 amp / 8 jam

- Inj Tranexama 1 amp / 8 jam

- Omeprazole 2 x 40 mg

2. Operatif

Appendektomi

3. Laporan Operasi

Laporan operasi tanggal 20 Oktober 2017 (11.00 WIB)

Jenis operasi : Appendektomi

- Diagnosa

 Diagnosa Pre Operatif : Appendisitis perforasi

 Diagnosa Pra Operatif : Appendisitis perforasi

14
  Diagnosa Pasca Operatif ` : Appendisitis perforasi

- Komplikasi : Perforasi

Follow Up harian

Tanggal S O A P

28/10/2017 - Nyeri luka - Sens : CM Appendisitis Non Farmakologis

bekas operasi - TD :100/68 perforasi

- Bed rest
- lemas mmHg
- Minum air putih
- Mual - HR : 72 x/i

- RR : 20 x/i Farmakologi

- Temp : 37,2°C
- IVFD RL 20gtt/menit

- Omeprazole 2 x 40 mg

- Inj Fosmicin 1 gr / 12

jam

- Inj Norages 1 amp / 8

jam

- Inj Tranexama 1 amp /

15
 8 jam

29/10/2017 - Nyeri luka - Sens: CM Appendisitis Non Farmakologis

bekas operasi - TD: 110/100 perforasi

- Bed rest
- lemas mmHg

- HR : 80 x/i Farmakologis

- RR : 18 x/i
- Omeprazole 2 x 40 mg
- Temp: 36.5°C
- Inj Fosmicin 1 gr / 12

jam

- Inj Norages 1 amp / 8

jam

- Inj Tranexama 1 amp /

8 jam

16