DAFTAR INDUSTRI TEMPAT

PEMBELAJARAN DI INDUSTRI

TAHUN 2016/2017

Kompetensi Keahlian : ………………………………….

No Nama Perusahaan Alamat Telepon

Cianjur, …………………20…..
Ketua Paket Keahlian ,

…………………………………….
NIP.
 ANALISIS KOMPETENSI
PEMBELAJARAN DI INDUSTRI
PAKET KEAHLIAN : …………………………………………………………………
TAHUN 2016/2017

Nama Perusahaan :
Bidang Usaha :
Alamat :
Telepon/Fax. :

No. Standar Kompetensi Kompetensi Dasar Di Industri Ya Tidak

Cianjur, …………………………20………..
Mengetahui :
Kepala SMK Negeri 1 Pacet,

H.Iwan Gunawan,SE., MM.

NIP.
 DAFTAR PESERTA
PEMBELAJARAN DI INDUSTRI
TAHUN 2016/2017

Paket Keahlian : ……………………..

NO. NAMA NAMA PERUSAHAAN NIT L/P TTL

Cianjur ,…………………………….20……
Ketua Paket Keahlian

………………………………………………….
NIP.
 SURAT IZIN ORANG TUA
PEMBELAJARAN DI INDUSTRI
TAHUN 2016/2017

Yang bertanggung jawab dibawah ini :

Nama : .......................................................................................................
Orang tua/Wali dari : …………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………

Dengan memberikan izin kepada anak saya :

Nama : …………………………………………………………………………………………………
Kelas/Paket Keahlian : …………………………………………………………………………………………………

Untuk melaksanakan Pembelajaran di Industri yang dilaksanakan dari tanggal

…….......................
sampai dengan tanggal …………………. Bertempat di
…………………………………………………………………

Demikian Surat Izin ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.

.....................................................................
Orang Tua/Wali,

....................................... ………………………….
 DAFTAR PEMBIMBING
PEMBELAJARAN DI INDUSTRI
TAHUN 2016/2017

Program Keahlian : ………………………………………..

NO. NAMA PEMBIMBING KETERANGAN

Cianjur, …………………………………20……….
Ketua Paket Keahlian,

…….…………………………………………………..
NIP.
 DAFTAR HADIR PEMBEKALAN
PEMBELAJARAN DI INDUSTRI
TAHUN 2016/2017

Paket Keahlian : ……………………………………………

NO. NAMA PERUSAHAAN TANDA TANGAN

Cianjur, …………………….20…………
Ketua Paket Keahlian,

………………………………………………
NIP.
 SURAT KETERANGAN JALAN
No. / /SMKN.1/ /20..

Surat Keterangan ini diberikan kepada :

No. Nama Siswa NIT Paket Keahlian

Siswa Sekolah Menengah Kejuruan Negeri 1 Pacet , Kelas ……………………………. , Program

Keahlian ………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………. , untuk

melaksanakan Pembelajaran di Industri di ……………………………………………………….. .

Mulai dari tanggal : . .........................

Sampai dengan tanggal :. ...........................

Kepada yang berkepentingan mohon untuk memberikan bantuan seperlunya .

Cianjur,………………………….20..
Kepala Sekolah,

H.Iwan Gunawan,SE.,MM
NIP.
 BERITA ACARA SERAH TERIMA

Pada hari ini, ……………………………….. tanggal

……..………………………………..bulan………………………………
tahun…………………………….. .
Kami menyerahkan Siswa Sekolah Mengengah Kejuruan Negeri 1 Pacet sebanyak
…………………….
(…………………………………………..) orang ,Program Keahlian
…………………………………………………………….
(……………………..) untuk melaksanakan Pembelajaran di Industri (PI) selama
……………………….hari,
Terhitung dari tanggal ……………………………………….. sampai dengan tanggal
…………………………………
Tahun ……………………. .

Bertempat : . ................................................ .

Kepada yang berkepentingan harap maklum.

Cianjur ,……………………………….20…….
Yang menerima , Yang Menyerahkan,
Kepala SMK Negeri 1 Pacet
1. ..........................................................

2. .......................................................... H.Iwan Gunawan,SE .,MM.

NIP.
 ADMINISTRASI PEMBELAJARAN DI INDUSTRI
SMK NEGERI 1 PACET
TAHUN 2016/2017

Program Keahlian : Pertanian dan Otomotif

Jurnal Kegiatan :
 Cover : Jenis Kegiatan dan Tempat
 Tata Tertib Pembelajaran di Industri
 Identitas Siswa
 Identitas Perusahaan
 Program Kerja Pembelajaran di Industri
 Jurnal Kegiatan

Program Keahlian : Pelayaran

Jurnal Kegiatan :
 Cover : Jenis Kegiatan dan Tempat
 Petunjuk Pengisian Jurnal Kegiatan
 Tugas I : Identitas kapal
 Tugas II : Struktur Organisasi
 Tugas III : Data Alat Tangkap
 Tugas IV : Penanganan Hasil Tangkap
 Tugas V : Jurnal Kegiatan Harian
 DAFTAR PETUGAS MONITORING
PEMBELAJARAN DI INDUSTRI
TAHUN 2016/2017

Paket Keahlian :
No. Nama Petugas Nama Peserta Perusahaan

Cianjur ,……………………………………..20…
Ketua Paket Keahlian,

………………………………………………………….
NIP.
 KUISIONER MONITORING PEMBELAJARAN DI INDUSTRI
TAHUN 2016/2017

PAKET KEAHLIAN :
PERUSAHAAN :
ALAMAT :
BIDANG USAHA :
PELAKSANAAN :

NO URAIAN ADA/YA TIDAK KETERANGAN

1. Program Pembelajaran
2. Jurnal kegiatan harian
3. Buku catatan harian
4. Daftar hadir peserta
5. Peserta hadir tepat waktu
6. Peserta pulang tepat waktu
7. Peserta menggunakan baju kerja
8. Tempat pembelajaran relevan dengan program
pembelajaran
9. Materi pembelajaran mendukung terhadap pencapaian
misi sekolah
10. Dalam pelaksanaan pembelajaran peserta membantu
instruktur
11. peserta melaksanakan pembelajaran tanpa bimbingan
instruktur
12. Peserta melaksanakan pembelajaran dengan bimbingan
instruktur
13. Peserta ikut serta dalam menjaga kebersihan tempat
pembelajaran
14. Peserta melaksanakan perawatan peralatan
15. Peserta tinggal disekitar bersama orang tua
16. Peserta tinggal bersama orang tua
17. Peserta aktif dalam kegiatan kemasyarakatan
18. Pelaksanaan pembelajaran berdampak positif terhadap
perusahaan
19. Perusahaan tempat pembelajaraan bersedia menerima
peserta pembelajaran periode berikutnya
20. Perusahaan memberikan tes terhadap peserta setelah
selesai melaksanakan pembelajaran

Catatan :
1. Mencatat kehadiran peserta Pembelajaran di Industri
2. Mencatat Kompetensi yang akan di cantumkan pada SERTIFIKAT

………………………………….20……..
Pembimbing petugas Monotoring

............................................. ……………………………………………
 BERITA ACARA SERAH TERIMA

Pada hari ini, ……………………………tanggal………………………………….bulan…………………………………….

Tahun…………………….. .
Kami menyerahkan Siswa Sekolah Menengah Kejuruan Negeri 1 Pacet sebanyak ………………..
(……………………………………………) orang , Program Keahlian ………………………………………………………
(…………………………..) untuk melaksanakan Pembelajaran di Industri (PI) selama …………….hari,
Terhitung dari tanggal …………………………………………….. sampai dengan tanggal …………………….
Tahun …………………… .

Bertempat di : ...........................................
Kepada yang berkepentingan harap maklum.

Cianjur ,………………………..20……….
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,
A.n. Kepala SMK Negeri 1 Pacet

…………………………………………….. ………………………………………………….
NIP.
 KETENTUAN LAPORAN

1. Diketik di kertas A4 , ukuran 1,5 spasi .

2. Isi, Maksimal : 10 lembar
Minimal : 8 lembar

- Judul : Jenis kegiatan dan lokasi

- Lembar Pengesahan
- Kata Pengantar
- Daftar Isi

BAB I : PENDAHULUAN
A. Tujuan Pembelajaran di Industri
B. Tujuan Pembuatan Laporan

BAB II : URAIAN DAN PEMBAHASAN

A. Identitas Perusahaan
B. Uraian Kegiatan
C. Pembahasan

BAB III : KESIMPULAN DAN SARAN

 DAFTAR PENERIMA SERTIFIKAT
PEMBELAJARAN DI INDUSTRI
TAHUN 2016/2017

Paket Keahlian : ………………………………

No. Nama Perusahaan Tanggal Tanda tangan

Cianjur , …………………..20………..
Ketua Paket Keahlian,

………………………………………………
NIP.
 DAFTAR NILAI PESERTA
PEMBELAJARAN DI INDUSTRI
TAHUN 2016/2017
DI
……………………………………………….

Komponen Penilaian
No. Nama Disiplin Kemauan Penguasaan Keterangan
Inisiatif Perilaku
Waktu Kerja Materi

…………………………………….
Diketahui ,
Pemimpin DU/DI Penilaian,

………………………………. ……………………………………..

Catatan :
1. Bobot nilai 0-10
2. Nilai terendah untuk lulus 7
Siswa yang belum lulus mencapai 7 harus mengulang.
3. Penilaian oleh pembimbing dan di syahkan oleh perusahaan .
Atau industry dengan mebubuhkan cap.