Pada Ny. E dengan P2A1 POST SECTIO CAESAREA POD 1 a.i Gawat Janin
di Ruang C4 kelas 3 RSUD CIBABAT CIMAHI
DI SUSUN OLEH :
SITI ROMLAH
NIM :J.0105.17.097
DATA KLIEN
A. IDENTITAS KLIEN DAN PENANGGUNG JAWAB
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. E
Umur : 33 tahun
Agama : Islam
Status Marital : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Sunda
Pendidikan : SMP
Alamat : Kp.Cijengkol rt 05 rw 03 Mukapayung KBB
Medrek : 095012
Dx pre operasi : G3P1A1 gravida aterm + gawat janin
Dx post operasi : P2A1 Post Sectio Caesarea a.i gawat janin
Tanggal Pengkajian : 22januari 2018
B. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh nyeri pada luka operasi
2. ELIMINASI
Klien telah BAK dengan warna urin kuning agak pekat dan BAB (-). Distensi kandung kemih (-)
4. AMBULASI
Dalam waktu 24 jam setelah operasi klien mampu melakukan mobilisasi berupa miring kiri dan
miring kanan. Sedangkan 48 jam pertama klien mampu merubah posisi semi fowler dan sudah
mampu turun dari tempat tidur dan duduk di kursi walaupun tampak sedikit masih ketakutan dan
nyeri di area luka operasi.
5. KEBERSIHAN DIRI
Keadaan klien secara keseluruhan bersih dan rapi
H. PEMERIKSAAN FISIK
1. TANDA-TANDA VITAL
Keadaan umum Compos mentis
Tekanan darah 130/90 mmHg
Nadi 88x/menit
Respirasi 20x/menit
Suhu 36,5 0C
4. ABDOMEN
Kontraksi uterus baik, involusi uterus sejajar pusat, sayatan luka SC vertikal sekitar 10 cm, luka
tertutup verban, tanda-tanda infeksi (-), nyeri tekan (+), distensi kandung kemih (-)
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium :
Hemoglobin 9,4 gr/dl
Leukosit 11.200/mm3
Trombosit 338.000/mm3
Hematokrit 29,3 %
Gula puasa 99 mg/dl
Ureum 21
Kreatinin 0.99
ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
DS : Post sectio caesarea nyeri
Klien mengeluh nyeri pada
Menekan ujung saraf bebas
luka post operasi. Nyeri seperti
Mengeluarkan zat vasoaktif
ditusuk-tusuk jarum dan hilang
timbul. Nyeri tidak menyebar. Ujung saraf aferen
Nyeri berkurang jika klien
Tractus spinothalamus medula spinalis
beristirahat dan bertambah jika
Corteks cerebri gyrus sentralis
beraktifitas. Skala nyeri 6.
Persepsi nyeri
DO :
Nyeri
o Klien meringis menahan
nyeri
o Skala nyeri 6
o Nyeri tekan (+)
DS : Post sectio caesarea cemas
Klien menanyakan hal-hal
Melahirkan anak pertama
yang berkaitan dengan
Kurangnya informasi mengenai perawatan
perawatan diri dan bayinya
diri
seperti ASI dan teknik
Kurang pengetahuan
menyusui, perawatan payudara
Cemas
dan perawatan luka
DO :
o P2A1
o Terdapat luka operasi post
sectio caesarea di daerah
abdomen
o ASI +/+ colostrum
o Payudara bengkak +/+
o Sudah mulai menyusui
DS : Post sectio caesarea Resiko tinggi
Klien mengatakan nyeri pada infeksi
Terbentuk luka jahitan post section caesarea
luka post sectio caesarea
Terbentuk port de’ entry tubuh terhadap
mikroorganisme
DO :
Resti infeksi
Terdapat luka post sectio
caesarea dengan sayatan
vertical 10 cm masih ditutp
verban
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. nyeri b.d luka post sectio caesarea
2. cemas b.d Kurang pengetahuan mengenai perawatan diri dan bayi
3. Resiko tinggi infeksi b.d terbentuknya port de’ entry tubuh terhadap mikroorganisme akibat sectio
caesarea
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Perencanaan
No
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 nyeri b.d luka tindakan Tupan : 1. Atur posisi klien senyaman mungkin 1. Membantu mengurangi nyeri
post sectio caesarea Nyeri berkurang/hilang sesuai kebutuhan klien
2. Beri kesempatan klien untuk 2. Mengkaji mekanisme koping dalam
Tupen : mengungkapkan nyeri yang lalu dan menghadapi nyeri
Setelah dilakukan tindakan nyeri persalinan
keperawatan selama 3 kali, nyeri 3. Beri perawatan rutin selama post partum 3. Kecemasan yang disebabkan oleh
berkurang/hilang, dengan dan jelaskan prosedur tindakan kurangnya informasi dapat
kriteria : meningkatkan nyeri
o Klien mengatakan nyeri 4. Ajarkan teknik distraksi (misal: 4. Meningkatkan kontrol diri dan
berkurang/hilang mengalihkan perhatian klien pada musik, menurunkan ketidaknyamanan
o Skala nyeri berkurang (1) atau mengingat kejadian yang afterpain dengan mengalihkan
o Klien dapat bergerak tanpa menyenangkan bersama bayinya) dan perhatian atau merelaksasi otot-otot.
rasa sakit teknik relaksasi (tarik napas dalam, tahan
o Klien tampak tenang kemudian tiupkan lewat mulut secara
o Nyeri tekan (-) perlahan, mencium wangi-wangian atau
aromatherapy) 5. Mengurangi stimulus, dengan
5. Berikan lingkungan yang nyaman dan menurunkan ketegangan dapat
tenang menurunkan persepsi nyeri
6. ambulasi dini 6. mempercepat proses penyembuhan
sehingga mengurangi nyeri
7. Kolaborasi dalam pemberian analgetik 7. Mengurangi/menghilangkan stimulasi
nyeri
2 cemas b.d Kurang Tupan : 1. Observasi persepsi klien tentang masalah 1. Untuk memungkinkan berbagi
pengetahuan mengenai Pengetahuan klien bertambah dan kebutuhan informasi secara optimal
perawatan diri dan bayi 2. Berikan pemahaman tentang perubahan 2. Mengidentiidkasi temuan-temuan
Tupen : fisik normal dalam 1 minggu fisik abnormal dan normal dan
Setelah dilakukan tindakan mendorong perencanaan antisipasi
keperawatan selama 1 kali, klien 3. Berikan informasi tambahan sesuai 3. Memudahkan adaptasi positif untuk
tahu dan mampu melakukan kebutuhan untuk klien menyusui perawatan payudara
perawatan diri mengenai fisiologi laktasi, masalah diet,
tindakan untuk menurunkan
ketidaknyamanan karena pembesaran
payudara dan perawatan payudara
4. Observasi kebutuhan nutrisi untuk klien 4. Membantu klien memenuhi
yang menyusui dan tidak menyusui kebutuhan yang diperlukan untuk
pemulihan, restorasi dan
5. Identifikasi sumber komunitas penyembuhan periode post partum
pendukung 5. Membantu memenuhi kebutuhan
penididkan lanjut dari klien/pasangan
6. Berikan penyuluhan tentang : 6. penyuluhan merupakan pemberian
a. ASI dan Teknik Menyusui informasi sehingga pengetahuan ibu
b. Perawatan bayi meningkat. Hal ini akan
c. Breast care meningkatkan kerjasama dan
d. Perawatan Luka meningkatkan kemandirian klien
e. Vulva hygiene dalam merawat dirinya
3 Resiko tinggi infeksi Tupan : 1. Observasi tanda-tanda vital, tanda-tanda 1. Suhu > 380C, malaise umum,
b.d terbentuknya port Infeksi tidak terjadi infeksi dan status fisik umum anoreksia dan menggigil menandakan
de’ entry tubuh infeksi
terhadap Tupen : 2. Observasi ketinggian fundus, perhatikan 2. Endometriosis dapat dihubungkan
mikroorganisme akibat Setelah dilakukan tindakan warna, jumlah dan karakteristik aliran dengan sub involusio atau dengan
sectio caesarea keperawatan selama 3 kali, lochea adanya bau busuk/aliran lochea
infeksi tidak terjadi, dengan purulen
kriteria : 3. Observasi masukan diet klien. Tekankan 3. Membantu dalam pertumbuhan
o Suhu tubuh normal (36,5- perlunya peningkatan jumlah kalori, jaringan dan penyembuhan. Kalori
37,50C) protein, besi dan vitamin C perlu untuk penghematan protein.
o Tanda-tanda infeksi (-) Vitamin C perlu untuk sintesis
o Pus (-) 4. Lakukan perawatan luka 1 kali sehari dinding sel
o Luka jahitan kering dengan teknik aseptik
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
2 mengobservasi persepsi klien tentang masalah dan klien merasa belum bisa memberikan ASI sepenuhnya
kebutuhan klien pasca persalinan karena merasa ASI yang dikeluarkan sedikit dan masih
merasa nyeri/khawatir saat menyusui karena menekan
perut yang ada luka bekas operasi
memberikan pemahaman tentang perubahan fisik klien mengerti dan menerima perubahan yang terjadi
normal dalam 1 minggu pasca persalinan
memberikan informasi tambahan sesuai kebutuhan klien bisa memahami dan mengerti tentang informasi
untuk klien menyusui mengenai fisiologi laktasi, yang diberikan
masalah diet, tindakan untuk menurunkan
ketidaknyamanan karena pembesaran payudara dan
perawatan payudara
mengobservasi kebutuhan nutrisi klien klien masih puasa post op
mengidentifikasi sumber komunitas pendukung klien selalu ditemani oleh keluarga
memberikan penyuluhan tentang : ASI dan Teknik penyuluhan diberikan dan klien mampu
Menyusui, Perawatan bayi, Breast care, Perawatan mempraktekkan cara breast care, cara menyusui pada
Luka, vulva hygiene bayi,dan bisa menyebutkan cara perawatan vulva
3 mengobservasi tanda-tanda vital, tanda-tanda infeksi TD: 110/70 mmHg, N: 88x/menit, R: 20x/menit. S:
dan status fisik umum 36,5 0C
mengobservasi ketinggian fundus, perhatikan warna, TFU sejajar dengan pusat, lochea masih berwarna
jumlah dan karakteristik aliran lochea merah muda, tidak ada bau, tidak terdapat tanda infeksi
mengobservasi masukan diet klien. Tekankan perlunya Klien masih dalam tahap diet lunak, tapi klien mengerti
peningkatan jumlah kalori, protein, besi dan vitamin C pentingnya nutrisi untuk kebutuhan diri dan bayinya
melakukan perawatan luka 1 kali sehari dengan teknik Luka Sc dibersihkan dan klien serta keluarga diajarkan
aseptik cara merawat luka di rumah dengan tetap
memperhatikan prisip aseptik dan antiseptik
mengobservasi keadaan luka Luka dalam kondisi baik, kering, tidak terdapat tanda
infeksi
mengkaji tingkat nyeri Klien tampak meringis saat luka dibersihkan
menganjurkan klien untuk menarik napas dalam saat Klien menarik napas dalam dan tampak sedikit lebih
nyeri dirasakan klien tenang
memberikan motivasi pada klien untuk tetap Klien memperhatikan, tapi belum dapat
mempertahankan ambulasi dini, perawatan luka mempraktekkan karena merasa kondisinya sedikit
dengan cara yang benar, perawatan bayi, perawatan terasa masih lemah
payudara
mengingatkan klien untuk mengkonsumsi obat sesuai Klien diberikan obat as.mefenamat 3x 1 tablet
yang telah diresepkan
mengukur TTV klien TD: 120/80 mmHg, N: 84x/menit, R: 18x/menit, S:
36,70C
EVALUASI KEPERAWATAN