LAPORAN KASUS EVALUASI NON INFEKSI

SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 1 TAHUN 7 BULAN DENGAN ALL HR

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior

Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh
Esti Widyastuti
22010117220059

Penguji
dr. Yetty Movieta Nency, SpA(K), IBCLC

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2019
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. EI
Umur : 1 Tahun 7 Bulan (28/07/2017)
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Ungaran
Agama : Islam
No. CM : Cxxx723
Bangsal : Cendrawasih 1 Lt Dasar
Tanggal masuk : 15 Maret 2019

ANAMNESIS
Dilakukan alloanamnesis dengan ibu penderita di Cendrawasih Lt Dasar kamar 1.1
tanggal 20 Maret 2019 pukul 14.30 WIB
a. Keluhan Utama : Hendak kemoterapi
b. Riwayat Penyakit Sekarang
+ 4 bulan SMRS, anak dikeluhkan demam. Demam selama ±15 hari, terus
menerus namun berkurang saat diberi obat penurun panas. Anak juga dirasakan lemas.
Anak kemudian dibawa ke rumah sakit oleh orangtuanya dan didiagnosis chikungunya.
Anak mendapatkan obat penurun panas. Demam sempat turun, lalu beberapa jam
kemudian naik lagi. Beberapa hari setelah itu anak mengalami lebam di kaki. Anak
semakin lemas, pucat, dan mengalami penurunan berat badan. Mual (-), muntah (-),
BAB dan BAK dalam batas normal, perut membesar (-). Anak kemudian dirujuk ke
RSDK. Setelah dilakukan BMP, anak didiagnosis ALL. Setelah anak didiagnosis ALL,
anak rutin menjalani kemoterapi mulai awal bulan Desember 2018 selama 1x
seminggu.
Saat ini anak dibawa ke RSDK untuk menjalani kemoterapi minggu ke-8 fase
konsolidasi. Saat ini anak tidak demam, mual (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-), lebam
(-), mimisan (-), gusi berdarah (-), BAB dan BAK dalam batas normal, lemas (-), pucat
(-). Penurunan berat badan saat ini disangkal.
.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat pengobatan kemoterapi tiap minggu sejak Desember 2018 di RSDK
 Riwayat keganasan disangkal

2
d. Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat keluhan serupa pada keluarga disangkal
 Riwayat keganasan pada keluarga disangkal
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien merupakan seorang wiraswasta. Ibu pasien bekerja sebagai pegawai
swasta. Orang tua pasien masih membiayai 2 orang anak yang belum mandiri.
Anak berobat dengan JKN non PBI.
Kesan sosial ekonomi : cukup
f. Riwayat Perinatal
- Riwayat Prenatal
Saat hamil ibu berusia 34 tahun. Ibu rutin melakukan pemeriksaan antenatal, lebih
dari 4 kali di dokter. Riwayat infeksi selama kehamilan (-). Hipertensi (-), DM (-),
penyakit jantung (-). Ibu rutin minum vitamin yang diberikan dokter. Konsumsi
jamu (-)
- Riwayat Natal
Bayi lahir aterm saat usia kehamilan 40 minggu, jenis kelamin laki-laki, dari ibu
G2P1A0 berusia 34 tahun, spontan di RS. BBL 3200 gram, PBL 49 cm, lahir
langsung menangis, biru (-), kuning (-).
- Riwayat Postnatal
Riwayat sakit (-), berat badan rutin ditimbang di posyandu, riwayat imunisasi
lengkap.
g. Riwayat Imunisasi
i. BCG : 1x (1 bulan)
ii. Hepatitis B : 4x (0,2,3,4 bulan)
iii. Polio : 4x (0,2,3,4 bulan)
iv. DPT : 3x (2,3,4 bulan)
v. Hib : 3x (2,3,4 bulan)
vi. Campak : 1x (9 bulan)
Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai, booster (-)
h. Riwayat Makan dan Minum Anak
0 – 2 bulan : ASI
2 – 6 bulan : Susu formula karena ASI hanya keluar sedikit
6 bulan – sekarang : Susu formula + bubur blender

3
 Kesan : Kuantitas dan kualitas cukup

i. Pertumbuhan dan Perkembangan

Pengukuran Anthropometri
PERTUMBUHAN
Longitudinal
 Berat badan lahir : 3200 gram
 Panjang badan lahir : 49 cm
 Berat badan sekarang : 12 kg
 Panjang badan sekarang : 80 cm
 Lingkar Kepala : 48 cm
 LILA : 16 cm
Cross Sectional
Berdasarkan status anthropometri dengan WHO anthro
Berat badan sekarang = 12 kg WHZ = 1,63
Berat badan ideal = 11,2 kg WAZ = 0,55
Tinggi badan = 80 cm HAZ = -1,40
Lingkar kepala = 48 cm BMI = 18,75
Lingkar lengan atas = 16 cm
Kesan : Gizi baik, berat badan baik, perawakan normal

PERKEMBANGAN
Saat usia 1 bulan anak sudah bisa tersenyum. Usia 12 bulan anak sudah bisa
berjalan. Usia 14 bulan anak sudah bisa berbicara 1 kata.
Kesan : Perkembangan normal sesuai usia

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik, komposmentis, terpasang infus, nafas spontan adekuat
Tanda vital : TD - mmHg
HR 90 kali/menit, reguler, isi dan tengangan cukup
RR 24 kali/menit
T 36,6°C
Kepala : Mesosefal, lingkar kepala 48 cm

4
Rambut : Hitam,alopetik (-)
Mata : Konjungtiva palpebra anemis, sclera tidak ikterik
Telinga : Nyeri tekan tragus (-/-), disharge (-/-)
Hidung : Nafas cuping (-) , epistaksis (-)
Mulut : Mukosa kering (-), sianosis (-), gusi berdarah (-)
Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)
Dada
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, tak ada bagian yang
tertinggal waktu bernafas, retraksi (-)
Palpasi : Stem fremitus hemithorax dextra sama dengan
hemithorax sinistra
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan: wheezing (-/-),
ronki (-/-), hantaran (-/-)

Vesikuler Vesikuler
Vesikuler
Paru depan Paru belakang

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga V, 2 cm medial linea
medioklavikularis sinistra, tidak kuat angkat, tidak
melebar
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Suara jantung I dan II normal, irama reguler, gallop (-),
bising (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-), distensi (-), striae (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal

5
 Palpasi :Supel, nyeri tekan (-), massa (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani, pekak hepar (+), pekak sisi (+) N, pekak alih (-)
Ekstremitas
Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Capirally refill <2”/<2” <2”/<2”

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (16/03/2019)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
Hematologi Paket
Hemoglobin 12,7 gr/dL 11-13
Hematokrit 37,5 % 36-44
Eritrosit 4,65 juta/mmk 3,6-6,2
MCH 27,3 Pg 23-31
MCV 80,6 fL 77-101
MCHC 33,9 g/dL 29-36
Leukosit 7,7 ribu/mmk 6-17
Trombosit 314 ribu/mmk 150-400
RDW 13,7 % 11,60-14,80
MPV 10,1 fL 4,00-11,00
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 69 mg/dL 80-160
Ureum 21 mg/dL 15-39
Kreatinin 0,5 mg/dL 0,60-1,30
Elektrolit
Natrium 141 mmol/L 136 – 145
Kalium 4,6 mmol/L 3.5 – 5.1
Chlorida 107 mmol/L 98 – 107

6
DAFTAR MASALAH
1. Terdiagnosis ALL HR sejak November 2018
2. Hendak kemoterapi minggu ke-8 fase konsolidasi

DIAGNOSIS KERJA
- Acute Lymphoblastic Leukemia High Risk (ALL HR) pro kemoterapi fase
konsolidasi minggu ke-8
- Gizi baik, perawakan normal

INITIAL PLAN
IpDx : S : -
O:
IpRx : Infus D51/2 NS 480/20/7 tpm
Kemoterapi : - Leucovorine 7,74 mg intravena/6 jam diberikan 3 dosis
- 6 Mercaptopurine 25,8 mg po
- Cotrimoxazole 240 mg po
IpMx : Keadaan umum, tanda vital, darah rutin, efek samping kemoterapi
IpEx :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai kemungkinan efek samping
kemoterapi yang dapat terjadi.