Anda di halaman 1dari 30

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. W DENGAN GANGGUAN


FRAKTUR TERTUTUP TIBIA FIBULA DEKSTRA DI RUANG
FLAMBOYAN ATAS RSUD TUGUREJO SEMARANG

Tanggal Pengkajian : 9 Januari 2019


Jam : 11.00
Pengkaji : Kelompok Kenanga

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. K
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Putatgede
Tanggal Masuk RS : 8 Januari 2019
No. RM : 571592
Diagnosa Medis : Fraktur Tertutup Tibia Proximal Dekstra
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD

1
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Putatgede
Hubungan dengan pasien: Suami
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada luka post op
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan sebelumnya jatuh terpeleset di kamar mandi, lalu
dibawa ke dokter terdekat namun tidak kunjung sembuh, lalu di bawa ke
puskesmas dan di fotorongsen setelah itu di rujuk di RSUD Dr. H Soewondo
Kendal. Kemudian Pasien di bawa ke ruang kenanga pada tanggal 8 januari
2019 dilakukan pemeriksaan TTV (TD: 140/80 mmHg, N: 86x/mnt, RR:
18x/mnt, S: 36 C), keadaan umum: lemas, kesadaran composmentis dengan
GCS= E4 M6 V5. Pasien terpasang infus RL 10 tpm. Diagnosa fraktur
terbuka tibia dextra.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien belum pernah di rawat di RS.
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit menular seperti TBC, HT,
hepatitis,dll.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan pihak keluarga tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi, diabetes milletus (DM)
e. Riwayat Alergi
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi terhadap
makanan, minuman selama ini dan obat-obatan karena belum pernah di
rawat dirumah sakit jadi pasien tidak mengetahui alergi obat atau tidak.

2
f. Genogram

x x

Keterangan :
X = laki laki sudah meninggal = laki – laki

X = perempuan sudah meninggal = perempuan

= pasien = garis keturunan

= garis pernikahan = tinggal serumah

3. Kebutuhan Dasar Manusia


a. Kebutuhan Nutrisi
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengungkapkan kebiasaan makan 3 x
1 hari dengan satu porsi satu piring, pasien mengungkapkan
suka pada semua jenis makanan, dan tidak pernah alergi
terhadap makanan tertentu, mual dan nyeri abdomen tidak
ada, BB 65 kg, TB : 170 cm. Pasien minum ± 1500-2000
cc/hr, jenis minuman air putih tidak ada masalah
mengunyah/menelan
IMT = BB/TB2 =65/(1,72) =65/2,89= 22,4

3
Selama sakit : Keluarga pasien mengungkapkan selama di RS pasien
makan 3x sehari sesuai diit, dimakan hanya separuh saja, tidak
ada mual muntah, tidak ada masalah mengunyah/menelan.
A (Antropometri) : TB=170 cm, BB=65 kg, LLA=25 cm
B (Biokimia) : HB :15,20. Leukosit: 20,47 . Trombosit : 238
C (Clinical Sign) : konjungtiva tidak anemis, turgor kulit baik
D (Diit) : TKTP (Tinggi Kalori Tinggi Protein)
IMT = BB/TB2= 65/(1,72) =65/2,89= 22,4 (dalam batas normal)
Normal IMT = 18-24
Kesimpulannya kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi.
b. Kebutuhan Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasanya pasien BAB 1x/ hari,
konsistensi lembek, bau khas, warna kuning kecoklatan,
tidak ada nyeri waktu BAB dan tidak ada konstipasi, tidak
ada penggunaan obat pencahar. Kebiasaan eliminasi BAK 6-
7 x/ hari produksi urine 1500 ml/hari, warna kuning, bau
khas, tidak ada nyeri saat BAK, tidak hematuri, tidak ada
penggunaan obat diuretic
Selama sakit : Pasien mengatakan BAB 1x/2hari, warna kuning
kecoklatan, bau khas dan konsistensi lembek, tidak ada
konstipasi, tidak ada penggunaan obat pencahar, BAK
memakai alat bantu perkemihan kateter , produksi urine 1500
ml/hari, warna kuning, bau khas, tidak ada nyeri saat BAK,
tidak ada penggunaan obat diuretic
Kesimpulan Kebutuhan Eliminasi tidak terdapat masalah
c. Kebutuhan Mobilisasi dan Body Mekanik
Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa beraktivitas secara mandiri
dan tidak terdapat masalah dalam pemenuhan aktivitas dan
latihannya, aktivitasnya dapat dilakukan sendiri.
Selama sakit : pasien mengatakan dalam melakukan aktivitas sehari-
hari seperti mandi, berpakaian, BAB, BAK, ambulasi

4
semuanya dibantu sepenuhnya oleh perawat dan keluarga. Hal
ini disebabkan karena pasien merasa nyeri pada luka post op
di kaki.
Tabel Kemandirian
Keteranagan Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
0 :Mandiri Makan, minum V
1 :dengan alat Toileting V
bantu Berpakaian V
2 :dibantu orang Mobilitas dari tempat dari V
lain tempat tidur
3 :dibantu alat dan Berpindah V
orang
4 :tergantung total

Kekuatan Otot :
Ka Ki
5 5

3 5
Kesimpulannya : Pasien tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri
tetapi harus dengan bantuan kepada orang lain.
d. Kebutuhan Istirahat Dan Tidur
Sebelum sakit : Pasien mengungkapkan tidur nyenyak, tidak ada
keluhan nyeri dan sesak saat tidur, tidur malam 5-7 jam/ hari
dari jam 21.30 tidur siang 1-1,5 jam/hari, tidak ada riwayat
pemakaian obat tidur, tidak ada insomnia
Selama sakit : Pasien mengatakan tidur malam 6-8 jam/ hari dari jam
22.00, tidur siang 1 jam/hari, tidak ada riwayat pemakaian
obat tidur, tidak ada insomnia
Kesimpulan : Kebutuhan Istirahat dan tidur terpenuhi.

5
e. Kebutuhan Rasa Nyaman Nyeri
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak ada nyeri dada, hanya
kecapaian saja jika beraktivitas yang berlebih (bekerja)
namun setelah dibuat beristirahat lelahnya sudah berkurang
Selama sakit : pasien mengatakan nyeri Pada luka post op
P : bertambah nyeri saat bergerak
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri di kaki kanan
S : 6 (nyeri sedang)
T : hilang timbul
Kesimpulan : pasien mengalami gangguan kebutuhan rasa
nyaman nyeri

f. Kebutuhan Oksigenasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak mengalami sesak, tdak ada
gangguan saat bernafas
Selama sakit : saat dikaji paienn mengatakan tidak sesak dan tampak
tidak terpasang oksigen
Kesimpulannya kebutuhan oksigenasi pasien tidak terganggu

g. Kebutuhan Cairan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan minum banyak 1,5- 2 liter/ hari, minum
air putih
Selama sakit : Pasien mengatakan minum 1,5- 2 liter/ hari air putih, dan 2
gelas teh hangat. terpasang infumol RL 20 tpm

6
Pengkajian Balance Cairan
Input : makan : 500 cc Output : urine : 2250 cc
Minum : 1500 cc BAB : 100 cc
Obat-obatan: 50 cc Keringat : 50 cc
Infus : 1300 cc
AM : 325 cc +
+ 2150 cc

3675 cc IWL : 1275 cc


+
3675 cc
IWL : 15x BB = 15 x 65 = 1.275
AM : 5 x BB = 5 x 65 = 325
Balance Cairan = Input - Output
= 3675 - 3675
= 0
Kesimpulan : kebutuhan cairan pasien terpenuhi
h. Kebutuhan Persoanal Higiene
Sebelum sakit : pasien mengatakan mandi dan gosok gigi 2x sehari pada
sore hari, keramas 2 hari sekali, pasien membersihkan
kukunya ketika sudah pannjang. Lingkungan tempat tinggal
dibersihkan setiap hari.
Selama sakit : saat dikaji pasien mengatakan mandi sibin 2 kali sehari
pada pagi dan sore hari dengan gosok gigi juga, pasien
keramas jika rambut sudah gatal, hal ini dilakukan dengan
bantuan kelurga karena pasien merasa sesak, lingkungan kasur
pasien selalu diberihkan oleh kelurga.
Kesimpulannya: kebutuhan personal higiene terpenuhi dengan bantuan
orang lain)

7
4. Pemeriksaan Fisik :
a. Keadaan Umum : baik
b. Kesadaran : composmentis . E = 4, M = 6, V = 5. Total = 15
c. Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36 C
Pernapasan : 20x/menit
d. Antropometri
Sebelum sakit : TB= 170 cm, BB= 65 kg
IMT = BB/TB2 =65/(1,72) =65/2,89= 22,4
Selama sakit :
A (Antropometri) : TB=170 cm, BB=65 kg, LLA=25 cm
B (Biokimia) : HB :15,20.Leukosit: 20,47.Trombosit : 238
C (Clinical Sign) : konjungtiva tidak anemis, turgor kulit baik
D (Diit) : TKTP (Tinggi Kalori Tinggi Protein)
IMT = BB/TB2= 65/(1,72) =65/2,89= 22,4 (dalam batas normal)
Normal IMT = 18-24
e. Kepala : warna rambut hitam tidak beruban, kebersihan terjaga, tidak
bercabang, sedikit berketombe, bentuk kepala bulat simetris, nyeri tekan
tidak ada
f. Wajah : tidak ada pembengkakan pada wajah, simetris, ada luka jahitan di
dagu
g. Mata : sclera tidak ikterus, konjungtiva tidak anemis, pupil bulat, fungsi
penglihatan baik, tidak menggunakan alat bantu penglihatan, tidak ada
pembengkakan area kelopak mata.
h. Hidung : penciuman baik, tidak ada tanda peradangan, tidak ada
cuping hidung.
i. Mulut dan Gigi : tidak ada peradangan pada rongga mulut, tidak ada
pembengkakan pada tonsil, gigi tidak lengkap, bibir tidak sianosis, gigi dan

8
lidah bersih, mukosa mulut kering, tidak ada stomatitis, tidak ada
pendarahan pada gusi.
j. Telinga : fungsi pendengaran agak menurun, tanda
peradangan/pendarahan tidak ada, cairan/secret tidak ada dan pemakaian
alat bantu pendengaran tidak ada
k. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
l. Kulit : tidak ada rasa gatal, warna kulit sawo matang, kulit agak kering
m. Thorax/ dada
Paru
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Perkusi : redup
Auskultasi : ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, ictus cordis tidak terlihat di ICS ke
5 midclavicula sinestra
Palpasi : ictus cordis tidak teraba di ICS ke 5 midclavicula sinestra,
Perkusi : bunyi pekak pada ICS 2,3,4,5
Auskultasi : bunyi jantung BJ 1 : murni, bersih BJ2: tidak ada bunyi
tambahan ( irama galok, murmur, tapal kuda)
n. Abdomen
Inspeksi : warna kulit abdomen sawo matang, tidak ada lesi
Auskultasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani
Palpasi : bising usus frekuensi 10x/ menit
o. Genetalia : bersih tidak ada lesi, terpasang alat bantu perkemihan (kateter)
p. Ekstremitas
Atas : akral hangat, tidak ada oedem, tidak ada fraktur, tangan kiri
terpasang infuse RL 20 tpm

9
Bawah : akral hangat, tidak ada odem, fraktur kaki kanan, panjang
luka kurang lebih 13 cm dengan 10 jahitan.

Kekuatan otot : 5 5
3 5
ka ki
5.Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
08 desember 2018
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi
Hema Lengkap
Lekosit H 20.47 gr/dL 13,0-18,0
Eritrosit 5.13 10^3/uL 4,0-10,0
Hemoglobin 15.20 10^3/uL 150-500
Hematokrit 43.60 % 39,0-54,0
MCV 85.00
MCH 29.60 mg/dL 75-115
MCHC 34.90 mg/dL <200
Trombosit 238 mg/dL <150
RDW 12.50 mg/dL 35-60
PLCR 24.1 mg/dL <130
Diff count mg/dL 3,4-7,2
Eosinofil absolute 0.06 mg/dL 10-50
Basofil absolute 0.04 mg/dL 0,50-1,10
Netrifil absolute H 16.74 U/L 12-37
Limfosit absolute 2.02 U/L 12-41
Monosit absolute H 1.61 ng/mL <0,02
Eosinofil L 0.20 % 4,5-6,5
Basofil 0.20 % 0-1
Neutrofil H 81.70 % 50-70

10
Limfosit L 9.90 % 25-40
Monosit 7.90 % 2-8
Kimia Klinik
Glukosa sewaktu 80 mg/dL <125
Ureum 23.0 mg/dL 10.0-50.0
Creatinin H 1.16 mg/dL 0.70-1.10
Kalium L 3.24 mmol/L 3.5-5.0
Natrium 138.6 mmol/L 135-145
Chlorida 98.7 mmol/L 95.0-105
Calsium 8.7 mmol/L 8.1-10.4
Imun
HBSAg Non reaktif non reaktif

b. Terapi Medis
Tanggal 16 november 2018 - 18 november 2018
Infus RL 500 ml 20 tpm (IV)
Infus Moxifloxacin 250 ml 10 tpm (IV)
Ketorolax 3x1 2 mg (IV)
Ondancetron 1 x/ 8 jam 4 ml (IV)
Cefriaxon 3x1 2 mg (IV)
c. Diit : TKTP (Tinggi Kalori Tinggi Protein)

11
6. Analisa Data
Tanggal No Dx Symptom Etiologi Problem
/ jam
10/12/18 1 DS: Pasien mengatakan Agens cidera fisik Nyeri akut
post op
nyeri pada kaki kanan
08.00
P : Nyeri bertambah jika
digerakkan

Q : nyeri seperti tertindih


benda berat

R : Nyeri di daerah kaki tibia


fibula dekstra

S : Skala nyeri 5

T : Hilang timbul

DO: kaki kanan pasien


tampak dibalut, pasien
tampak meringis menahan
nyeri, sikapnya nampak
melindungi daerah yang
sakit
10/12/18 DS: pasien mengatakan kaki penurunan Hambatan
sebelah kanan tidak dapat di kekuatan otot mobilitas fisik
08.00
gerakkan karena post operasi
DO: pasien nampak tidak
mampu melakukan
kebutuhan aktivitas secara
mandiri (makan-minum,
ganti baju, toileting,
mobilitas di atas kasur)
semua dibantu oleh orang

12
lain, kekuatan otot semua
kanan-kiri 5 kecuali kaki
kanan 3

10/12/18 DS: pasien mengatakan Tindakan invasif Risiko infeksi area


kadang merasa gatal di area pembedahan
08.00
bekas operasi, nyeri hilang
timbul

DO:

Tampak ada jahitan di


bagian kaki sebelah kanan
(13 cm) dengan 10 jahitan,
kaki kanan pasien nampak
terbalut dengan kasa

Lekosit = 20.47 gr/Dl (NR :


13,0-18,0

4. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik.
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.
3. Risiko infeksi area pembedahan berhubungan dengan tindakan invasif.

13
5. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan & KH Intervensi & Rasioanl


Nyeri akut Tujuan: Setelah -Observasi KU dan TTV
berhubungan dilakukan tindakan R/ untuk mengetahui keadaan umum
dengan agens keperawatan selama 3x24 pasien
cedera fisik jam diharapkan nyeri -Kaji nyeri pasien (PQRST)
berkurang R/ untuk mengetahui presentasi nyeri
Kriteria Hasil (NOC) yang dirasa
a) nyeri berkurang -Ajarkan posisi nyaman (semi fowler)
b) nampak relaks R/memberikan posisi yang nyaman
c) tingkat -Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
ketidaknyamanan R/mengurangi rasa nyeri
berkurang -Kolaborasi dengan pemberian
d) TTV dalam batas analgetik
normal R/ mengurangi rasa nyeri
Hambatan Setelah dilakukan - Observasi KU dan TTV
mobilitas fisik tindakan keperawatan Rasional untuk mengetahui keadaan
berhubungan selama 3 X 24 jam umum pasien
dengan diharapkan hambatan - Bantu ambulansi pasien
penurunan mobilitas fisik berkurang Rasional mencegah kekakuan otot,
kekuatan otot Kriteria Hasil (NOC) lancarnya peredaran darah
a) Toleransi terhadap
- - Jaga lingkungan pasien aman
aktivitas Rasional untuk menjaga keselamatan
b) Berkurangnya diri pasien
ketidaknyamanan - - Bantu dalam pemenuhan ADL
c) Kelelahan berkurang Rasional membantu pemenuhan
d) Mampu melakukan kebutuhan pasien
beberapa aktivitas
- - Ajari ROM aktiv/pasiv
mandiri Rasional melatih kemapuan otot
- Libatkan keluarga dalam melatih

14
kemampuan pasien
Rasional kelurga mampu
menyemangati pasien dalam proses
penyembuhan
Risiko infeksi Tujuan: setelah dilakukan -Pantau KU dan TTV
area tindakan keperawatan R/ mengetahui keadaan umum pasien
pembedahan selama 3x24 jam -Jaga lingkungan yang aman
berhubungan diharapkan risiko infeksi R/ mengurangi risiko infeksi
dengan tindakan berkurang Kriteria Hasil -Ajarkan kepada keluarga dan pasien
invasif (NOC): tentang cuci tangan
a) Klien bebas dari R/ membantu terwujudnya lingkungan
tanda-tanda infeksi yang aman
b) Jumlah lekosit dalam -Pantau daerah sekitar post operasi dari
batas normal tanda-tanda infeksi
c) Tanda-Tanda vitas R/mengetahui adanya tanda-tanda
dalam batas normal infeksi
-Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian antibiotik
R/mengurangi resiko infeksi yang akan
terjadi

15
6. Implementasi
Hari/Tanggal/ No Implementasi Respon TTD
Jam
Dx
Senin, 1,2 Memonitor TTV DS: pasien mengatakan
10/12/2018 ,3 bersedia diperiksa
DO :
jam 08.00
TD : 115/90 mmHg
Nadi : 80x/ menit
Suhu : 36 o C
Pernapasan : 20x/menit
keadaan umum nampak
lemas, kesadaran
composmentis
Jam 08.30 1 Mengkaji nyeri DS: Pasien mengatakan nyeri
pada kaki kanan

P : Nyeri bertambah jika


digerakkan

Q : nyeri seperti tertindih


benda berat

R : Nyeri di daerah kaki tibia


fibula dekstra

S : Skala nyeri 5

T : Hilang timbul

DO: kaki kanan pasien


tampak dibalut

Pasien tampak meringis


menahan nyeri

16
Jam 09.00 1,3 Berkolaborasi DS: Paseien bersedia minum
dengan pemberian obat dan bersedia dilakukan
analgetik injeksi

DO: tidak ada respon alergi,


pasien tampak kooperatif
Jam 10.00 2 Mengajarkan ROM DS: pasien mengatakan mau
aktif mengikuti intruksi perawat
untuk belajar melakukan
ROM aktif

DO: pasien nampak


mengikuti intruksi perawat
untuk belajar melakukan
ROM aktif
Jam 11.00 3 mengajarkan kepada DS: Keluarga pasien dan
keluarga dan pasien pasien mengatakan mau di
tentang cuci tangan ajarkan tentang cuci tangan

DO: Pasien nampak


mengikuti perawat untuk
belajar cuci tangan
Jam 12.00 1 Mengajarkan DS: Pasien mengatakan mau
relaksasi nafas dalam di ajarkan relaksasi nafas
dalam

DO: Pasien nampak


melakukan relaksasi nafas
dalam

17
Jam 13.00 2,3 Menjaga lingkungan DS : Pasien mengatakan
pasien aman nayaman dengan lingkungan
sekitar

DO : Pasien nampak nyaman


dengan lingkungan sekitar
pasien
Selasa 1,2 Memonitor TTV DS: pasien mengatakan
,3 bersedia diperiksa
11-12-2018
DO :
TD : 125/90 mmHg
Jam 06.00
Nadi : 85x/ menit
Suhu : 36 o C
Pernapasan : 22x/menit
keadaan umum nampak
lemas, kesadaran
composmentis
Jam 07.00 1 Mengkaji nyeri DS: Pasien mengatakan nyeri
pada kaki kanan

P : Nyeri bertambah jika


digerakkan

Q : nyeri seperti kram

R : Nyeri di daerah kaki tibia


fibula dekstra

S : Skala nyeri 4

T : Hilang timbul

DO: kaki kanan pasien


tampak dibalut

18
Pasien tampak meringis
menahan nyeri
Jam 08.00 1 Membantu DS: Pasien mengatakan mau
melakukan ganti di lakukan ganti balut
balut
DO: Pasien tampak
kooperatif saat di lakukan
ganti balut.

Keadaan luka bagus , tidak


ada puss
Jam 09.00 1,3 Berkolaborasi DS: Paseien bersedia minum
dengan pemberian obat dan bersedia dilakukan
analgetik injeksi

DO: tidak ada respon alergi,


pasien tampak kooperatif
Jam 10.00 1 Mengajarkan DS : Pasien mengatakan mau r
relaksasi nafas dalam di ajrkan relaksasi nafas
dalam dan pasien
mengatakan sebelumnya
sudah pernah melakukan
relaksasi nafas dalam.
Sehingga nyeri berkurang
yaitu skala nyeri : 4

DO : Pasien tampak
melakukan relaksasi nafas
dalam

19
Jam 11.00 1 Memberikan posisi DS : Pasien mengatakan
nyaman nyaman saat di di atur posisi
nyaman

DO : Pasien tampak nyaman


Jam 12.00 2 Membantu dalam DS: -
pemenuhan ADL
DO: Pasien tampak nyaman

Jam 13.00 2,3 Menjaga lingkungan DS : Pasien mengatakan


pasien aman nayaman dengan lingkungan
sekitar

DO : Pasien nampak nyaman


dengan lingkungan sekitar
pasien

Jam 14.00 2 Melibatkan keluarga DS : Keluarga pasien


dalam melatih mengatakan mau melatih
kemampuan pasien kemampuan pasien

DO : Keluarga pasien tampak


mendengarkan penjelasan
perawat untuk melatih
kemampuan pasien secara
bertahap
Jam. 14.30 3 Memantau daerah DS : Pasien mengatakan gatal
sekitar post operasi berkuran di daerah luka
dari tanda-tanda
DO : Pasien nampak nyaman
infeksi
Rabu 1,2 Memonitor TTV DS: pasien mengatakan
,3 bersedia diperiksa
12-12-2018
DO :

20
Jam 06.00 TD : 120/90 mmHg
Nadi : 85x/ menit
Suhu : 36 oCPernapasan :
20x/menit

keadaan umum: baik

kesadaran composmentis
Jam 08.00 1 Mengkaji nyeri DS: Pasien mengatakan nyeri
berkurang pada kaki kanan

P : Nyeri bertambah jika


digerakkan

Q : nyeri seperti di cubit

R : Nyeri di daerah kaki tibia


fibula dekstra

S : Skala nyeri 2

T : Hilang timbul

DO: kaki kanan pasien


tampak dibalut

Pasien tampak meringis


menahan nyeri
Jam 08.30 1 Membantu DS: Pasien mengatakan mau
melakukan ganti di lakukan ganti balut
balut
DO: Pasien tampak
kooperatif saat di lakukan
ganti balut.

21
Keadaan luka bagus , tidak
ada puss
Jam 09.00 1,3 Berkolaborasi DS: Paseien bersedia minum
dengan pemberian obat dan bersedia dilakukan
analgetik injeksi

DO: tidak ada respon alergi,


pasien tampak kooperatif
Jam 10.00 1 Mengajarkan DS : Pasien mengatakan mau
relaksasi nafas dalam di ajrkan relaksasi nafas
dalam dan pasien
mengatakan sebelumnya
sudah pernah melakukan
relaksasi nafas dalam.
Sehingga nyeri berkurang
yaitu skala nyeri : 2

DO : Pasien tampak
melakukan relaksasi nafas
dalam
Jam 11.00 2 Membantu DS: Pasien mengatakan mau
ambulansi pasien belajar ambulansi

DO: pasien tampak


kooperatif, pasien mau
belajar ambulasi dengan baik
Jam 12.00 3 Memantau daerah DS : pasien mengatakan tidak
sekitar post operasi merasakan gatal di daerah
dari tanda-tanda luka
infeksi

22
DO : Pasien nampak nyaman

7. Evaluasi
Hari/Tanggal No Evaluasi TTD
/Jam
Dx
Senin 1 S: Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan

12/12/2018 P : Nyeri bertambah jika digerakkan

Q : nyeri seperti tertindih benda berat


jam 15.00
R : Nyeri di daerah kaki tibia fibula dekstra

S : Skala nyeri 5

T : Hilang timbul

O: kaki kanan pasien tampak dibalut. Pasien


tampak meringis menahan nyeri

A : Masalah belum teratasi

P = lanjutkan intervensi relaksasi nafas dalam


dan pemberian terapi obat
2 S: pasien mengatakan kaki sebelah kanan tidak
dapat di gerakkan karena post operasi

O: pasien nampak kaki sebelah kanan tidak


dapat di gerakkan

A = Masalah belum teratasi

P = lanjutkan intervensi ROM aktif,

23
3 S: pasien mengatakan kadang merasa gatal di
area bekas operasi

O:Tampak ada luka insisi di bagian kaki sebelah


kanan

A = Masalah belum teratasi

P = Lanjutkan intervensi bantu keberseihan


pasien , dengan mengajarkan cuci tangan
keluarga pasien, kolaborasi terapi obat
Selasa 1 S: Pasien mengatakan nyeri berkurang pada
kaki kanan
11/12/2018
P : Nyeri bertambah jika digerakkan
jam 15.00
Q : nyeri seperti kram

R : Nyeri di daerah kaki tibia fibula dekstra

S : Skala nyeri 4

T : Hilang timbul

O: kaki kanan pasien tampak dibalut. Pasien


tampak meringis menahan nyeri

A : Masalah belum teratasi

P = lanjutkan intervensi relaksasi nafas dalam


dan pemberian terapi obat, memberikan posisi
nyaman
2 S: pasien mengatakan kaki sebelah kanan agak
susah di gerakkan karena post operasi
O: pasien nampak kaki sebelah kanan susah di
gerakkan

24
A = Masalah belum teratasi

P = lanjutkan intervensi ROM aktif, Membantu


dalam pemenuhan ADL, Melibatkan keluarga
dalam melatih
kemampuan pasien

3 S: pasien mengatakan kadang merasa gatal di


area bekas operasi

O:Tampak ada luka insisi di bagian kaki sebelah


kanan

A = Masalah belum teratasi

P = Lanjutkan intervensi bantu keberseihan


pasien , dengan mengajarkan cuci tangan
keluarga pasien, kolaborasi terapi obat, berikan
posisi aman
Rabu 1 S: Pasien mengatakan nyeri berkurang pada
12/12/2018 kaki kanan

Jam 15.00 P : Nyeri bertambah jika digerakkan

Q : nyeri seperti di cubit

R : Nyeri di daerah kaki tibia fibula dekstra

S : Skala nyeri 2

T : Hilang timbul

O: kaki kanan pasien tampak dibalut. Pasien


tampak meringis menahan nyeri

25
A : Masalah belum teratasi

P = lanjutkan intervensi relaksasi nafas dalam


dan pemberian terapi obat, memberikan posisi
nyaman
2 S: pasien mengatakan kaki sebelah kanan agak
susah di gerakkan karena post operasi
O: pasien nampak kaki sebelah kanan agak
susah di gerakkan

A = Masalah belum teratasi

P = lanjutkan intervensi ROM aktif, Membantu


dalam pemenuhan ADL, Melibatkan keluarga
dalam melatih
kemampuan pasien, melatih ambulasi pasien

3 S: pasien mengatakan sudah tidak merasa gatal


di area bekas operasi

O:Tampak tidak ada luka insisi di bagian kaki


sebelah kanan

A = Masalah teratasi teratasi

P = Hentikan intervensi

26
BAB IV

PEMBAHASAN

Dari konsep teori terdapat berbagai diagnosa masalah yang mungkin


muncul pada pasien Fraktur , namun pada tinjauan kasus kami hanya mengambil 3
diagnosa yaitu Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik, hambatan
mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, risiko infeksi area
pembedahan berhubungan dengan tindakan invasif
Pada diagnosa pertama Tn. W mengalami nyeri akut disebabkan karena
agens cedera fisik. Masalah nyeri akut ditandai dengan pasien merasakan nyeri,
nampak meringis kesakitan, melindungi daerah yang nyeri, nampak gelisah.
Intervensi yang dapat dilakukan dengan memberikan posisi nyaman, mengajarkan
teknik relaksasi nafas dalam, Monitor TTV, Kolaborasikan dalam pemberian obat.
Kemudian pada diagnosa kedua, hambatan mobilitas fisik disebabkan
karena penurunan kekuatan otot, ditandai dengan penurunan ketrampilan motorik
kasar, penurunan rentang gerak, kesulitan membolak-balikan posisi, gerakan
lambat. Intervensi yang dapat dilakukan mengakaji keadaan umum dan tanda-tanda
vital, bantu melakukan ambulansi, bantu dalam pemenuhan kebutuhan aktivitas
secara mandiri, kolaborasi pemberian obat. Evaluasinya lanjutkan intervensi
membantu pemenuhan kebutuhan pasien dan libatkan keluarga.
Selanjutnya untuk diagnose ke 3 risiko infeksi pada daerah insisi disebabkan
karena tindakan invasif, ditandai dengan tingginya leokosit, nampak ada luka post
insisi, dan ada bekas jahitan post operasi. Intervensi yang bisa dilakukan yaitu
mengobservasi daerah post operasi apakah ada tanda-tanda infeksi, ajarkan cuci
tangan, jaga lingkungan pasien tetap aman.

27
BAB V

KESIMPULAN

A. KESIMPULAN
Fraktur adalah patahnya kontinuitas tulang yang terjadi ketika tulang
tidak mampu lagi menahan tekanan yang diberikan kepadanya. (Doenges,
2007). Menurut Suddarth (2002) Fraktur adalah diskontinuitas jaringan
tulang yang banyak disebabkan karena kekerasan yang mendadak atau tidak
atau kecelakaan. Berdasarkan sifat fraktur pasien mengalami faktur tertutup
(Closed) bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia
luar, disebut juga fraktur bersih (karena kulit masih utuh) tanpa komplikasi.
Penyebab fraktur bisa dari trauma langsung atau trauma tidak langsung.
Diagnosa pada kasus kali ini adalah Nyeri akut berhubungan dengan
agens cedera fisik, Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
penurunan kekuatan otot, Risiko infeksi area pembedahan berhubungan
dengan tindakan invasif. Intervensi sudah terlaksana dan masalah
keperawatan telah teratasi.

B. SARAN
1. Bagi mahasiswa:
Hendaknya mahasiswa/i dapat melakukan askep sesuai dengan masalah
sistem muskuloskeletal pasien selama masa pendidikan baik di akademik
maupun di lapangan praktek.
2. Pasien
Hendaknya pasien mampu dan mau mengikuti program terapi dengan baik
serta kooperatif pada saat dilakukan tindakan, baik tindakan medis maupun
tindakan keperawatan
3. Keluarga
Agar keluarga selalu memberikan dukungan seperti meningkatkan motivasi
kepada pasien dan juga berperan dalam perawatan pasien pada saat di rumah
sakit maupun saat dirumah.

28
4. Rumah sakit
Meningkatkan peralatan dan pelayanan serta pemberian asuhan yang dapat
meningkatkan proses penyembuhan pasien.
5. Perawat
Hendaknya perawat tetap melakukan asuhan keperawatan sesuai dengan
SOP yang ada serta tetap meningkatkan asuhan keperawatan dengan
mengutamakan keselamatan dan kesembuhan pasien.
6. Institusi pendidikan
Hendaknya bagi institusi pendidikan tetap meningkatkan program
pendidikan yang paripurna dan berkwalitas, serta siap mencetak calon
tenaga keperawatan yang siap bersaing di era global

29
DAFTAR PUSTAKA

Butcher, H., dkk. 2013. NOC (Nursing Outcomes Classsification). Jakarta : Elsevier.

Butcher, H., dkk,.2013. NIC (Nursing Interventions Classsification). Jakarta :


Elsevier.

Brunner and Suddarth’s 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah. (Edisi
kedelapan). Jakarta : EGC

Hidayat, Alimul, Azis. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta :


Salemba Medika

Herdman, T. Heather, dkk. 2018. NANDA International Diagnosis Keperawatan :


Definisi dan Klasifikasi 2018-2022. Jakarta: EGC.

Nursalam, DR. M.Nurs,dkk. 2006. System Muskuloskeletal. Jakarta : Salemba


Medika

Mubarak, W. I. 2008. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia: Teori dan Aplikasi
Dalam Praktik. Jakarta: Media Aesculapius

Padila. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah. Yogyakarta: Nuha Medica

30