FORMULIR INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini telah mengerti tentang HIV-AIDS, SIFILIS,
HEPATITIS, MALARIA, TB DAN KUSTA memahami prosedur pemeriksaan dan tahu segala akibat
yang mungkin dari dikeahuinya status HIV saya, serta telah diberikan konseling dengan baik maka
saya:
Bersedia / Tidak bersedia diperiksa
Saya menyetujui untuk menjalani pemeriksaan darah dengan ketentuan bahwa hasil tes
tersebut tetap rahasia dan terbuka hanya kepada saya dan untuk tim perawatan dan pengobatan. Saya
menyetujui ambil darah dan untuk pemeriksaan dan kemudian mendiskusikan kembali hasil tes dan
cara meningkatkan kualitas hidup terkait.
Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Klien Nama Petugas/konselor

FORMULIR INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini telah mengerti tentang HIV-AIDS, SIFILIS,
HEPATITIS, MALARIA, TB DAN KUSTA memahami prosedur pemeriksaan dan tahu segala akibat
yang mungkin dari dikeahuinya status HIV saya, serta telah diberikan konseling dengan baik maka
saya:
Bersedia / Tidak bersedia diperiksa
Saya menyetujui untuk menjalani pemeriksaan darah dengan ketentuan bahwa hasil tes
tersebut tetap rahasia dan terbuka hanya kepada saya dan untuk tim perawatan dan pengobatan. Saya
menyetujui ambil darah dan untuk pemeriksaan dan kemudian mendiskusikan kembali hasil tes dan
cara meningkatkan kualitas hidup terkait.
Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Klien Nama Petugas/konselor

No. Rekam medis klien :
FORM PERMINTAAN UNTUK PEMERIKSAAN HIV DI LABORATORIUM
Kode Klien : Tanggal :
Umur : Jenis kelamin :
KLIEN SUDAH MENANDATANGANI PERSETUJUAN PEMERIKSAAN
YA TIDAK
KLIEN MEMILIKI RESIKO TERTULAR AIDS
YA TIDAK
KLIEN MENUNJUKKAN GEJALA AIDS
YA TIDAK

No. Rekam medis klien :

FORM PERMINTAAN UNTUK PEMERIKSAAN HIV DI LABORATORIUM
Kode Klien : Tanggal :
Umur : Jenis kelamin :
KLIEN SUDAH MENANDATANGANI PERSETUJUAN PEMERIKSAAN
YA TIDAK
KLIEN MEMILIKI RESIKO TERTULAR AIDS
YA TIDAK
KLIEN MENUNJUKKAN GEJALA AIDS
YA TIDAK

No. Rekam medis klien :

FORM PERMINTAAN UNTUK PEMERIKSAAN HIV DI LABORATORIUM
Kode Klien : Tanggal :
Umur : Jenis kelamin :
KLIEN SUDAH MENANDATANGANI PERSETUJUAN PEMERIKSAAN
YA TIDAK
KLIEN MEMILIKI RESIKO TERTULAR AIDS
YA TIDAK
KLIEN MENUNJUKKAN GEJALA AIDS
YA TIDAK
 LAPORAN TES HIV, SIFILIS, MALARIA, HEPATITIS
No. Rekam Medis :
No. Register : Tanggal ;
LAPORAN LABORATORIUM
Nama Tes Hasil
1. HIV Reaktif Non Reaktif
2.SIFILIS Reaktif Non Reaktif
3.MALARIA Reaktif Non Reaktif
4.HEPATITIS Reaktif Non Reaktif

_________________________

Tanda tangan yang berwenang

Lokasi serta alamat dan nomor telepon harus disertakan dibawah ini.
Salinan dari laporan ini tidak boleh diberikan kepada klien

LAPORAN TES HIV, SIFILIS, MALARIA, HEPATITIS

No. Rekam Medis :
No. Register : Tanggal ;
LAPORAN LABORATORIUM
Nama Tes Hasil
1. HIV Reaktif Non Reaktif
2.SIFILIS Reaktif Non Reaktif
3.MALARIA Reaktif Non Reaktif
4.HEPATITIS Reaktif Non Reaktif

_________________________

Tanda tangan yang berwenang

Lokasi serta alamat dan nomor telepon harus disertakan dibawah ini.
Salinan dari laporan ini tidak boleh diberikan kepada klien
Salinan dari laporan ini tidak boleh diberikan kepada klien