Pendahuluan

Kematian karena serangan jantung tetap tinggi, dan angka kematian akibat serangan jantung
berdampak pada hasil dari intervensi bantuan hidup dasar yang tidak jelas. Dahulu, intubasi trakeal
merupakan metode yang di anggap paling optimal dalam mengelola jalan napas selama henti jantung.
Tetapi baru baru ini di tentang. Review ini akanmerangkum dan mengkritik bukti yang baru-baru ini
dipublikasikanmembandingkan manajemen jalan napas dasar dengan pada intervensi jalan nafas yang
lebih advance. (Insersi perangkat Supraglottic Airway (SGA) dan intubasi trakea)

Pedoman saat ini

The International Liaison Committee on Resuscitation(ILCOR) Advanced Life Support (ALS) Task force
menyarankan menggunakan manajemen jalan napas lanjutan (trakeaintubasi atau SGA) atau Bag mask
untuk manajemen jalan napasselama kompresi dada (CPR) [1] Rekomendasi yang relatif luas ini
diadopsioleh American Heart Association (AHA) untuk pembaruan Guideline 2015 [2]

Pedoman European Resuscitation Council (ERC) saat ini untuk out-of-hospital cardiac arrest (OHCA) pada
orang dewasa menekankanbahwa jenis jalan napas yang digunakan tergantung pada keterampilan dan
pelatihan penyedia layanan kesehatan [3] Berbagai macam intervensi jalan napas sering di gunakan
pada pasien yang sama sehingga penggunaan bagmask sering di ikuti dengan penggunaan SGA dan/atau
intubasi trakea. Pendekatan dengan metode “stepwise” ini belum pernah di uji secara formal pada uji
klinis. Pasien yang tetap koma setelahnyakembalinya sirkulasi spontan (ROSC) telahdicapai akan
membutuhkan intubasi trakea di beberapatitik, bahkan jika ini tidak dicoba sampai setelah
masuk rumah sakit.

APAKAH MANAJEMEN NAPAS LANJUTAN LEBIH BAIK DARIPADA VENTILASI BAGMASK ?

Sebuah meta-analisis terbaru dari 10 kohort pengamatanstudi OHCA membandingkan 17.380 pasien
yang menerimateknik saluran napas lanjut (didefinisikan sebagai invasifteknik untuk manajemen jalan
napas, termasuk trakeaintubasi, saluran udara supraglotis dan transtrakealperangkat jalan nafas) dan
67.525 pasien menerimateknik jalan nafas dasar [4]. Teknik saluran napas lanjutdikaitkan dengan
kemungkinan lebih rendah untuk bertahan hidup[rasio odds (OR) 0,51; 95% confidence interval (CI)
0,29-0,90], tetapi tidak ada perbedaan antara lanjutanjalan napas dan pemulihan neurologis yang baik
(OR 0,64;95% CI 0,03–1,37) [4]. Para penulis tampaknya memilikicampuran data yang tidak disesuaikan
dan disesuaikandan sepertinya hasilnya sangat tinggi dikarenakan perancu dan bias.

Percobaan klinis acak terbaru di Belgiadan Prancis membandingkan ventilasi bag-mask dengan
intubasi trakea untuk OHCA, dengan pasien secara acakpada titik kedatangan tim medis sekali
kelayakan telah dikonfirmasi. 2.043 pasien diacak,dan baik dalam niat untuk mengobati, dan
analisis per protokol, tidak ada perbedaan yang signifikandalam hasil survival 28 hari atau neurologis
yang baik [5] Dari catatan, pasien yang diacakuntuk ventilasi bag-mask diintubasi jika merekamencapai
ROSC. Tingkat kesulitan jalan nafas,kegagalan jalan napas dan regurgitasi isi lambung lebih tinggi pada
kelompok ventilasi bagmask.Penelitian ini melibatkan dokter yang berpengalaman dalam intubasi
trakea, yang membuatnya sulit untuk menggeneralisasitemuan untuk layanan medis darurat berbasis
paramedis (EMS).

Sebuah studi kohort observasional besar di rumah sakitserangan jantung (IHCA) dari AHA Get with the
Registri-Resusitasi (GWTG-R) registry (2000–2014), pasien yang cocok diintubasi pada waktu tertentu
beberapa saat setelah serangan jantung, dengan pasien masih menerima resusitasi, berisiko diintubasi
dalam saat yang bersamaan [6]. Pencocokan ituberdasarkan skor kecenderungan tergantung waktu dan
mencocokkan 43.314 pasien yang diintubasi dengan pasiendengan kecenderungan yang sama untuk
intubasi tetapi siapa yangtidak diintubasi pada saat yang sama . Dibandingkan dengantidak intubasi,
intubasi dikaitkan dengan tingkat ROSC yang lebih rendah (rasio risiko -0,97; 95% CI
0,96-0,99; P <0,001), kelangsungan hidup lebih rendah ke rumah sakitdebit (rasio risiko -0.84; 95% CI
0.81-0.87;P <0,001), dan hasil neurologis yang lebih buruk (risikorasio¼0,78; 95% CI 0,75-0,81; P <0,001).
Temuan ini mungkin karena efek burukintubasi - seperti interupsi yang berkepanjangan ke
CPR, keterlambatan defibrilasi atau pemberian adrenalin,atau intubasi esofagus yang tidak dikenali;
karena efek yang merugikan setelah intubasi- seperti hiperventilasi dan hiperoksia; atau
karena perancu tersembunyi, yang mana belumdisesuaikan untuk itu.

Pada anak-anak, serangan jantung lebih mungkin terjadidikarenakan hipoksia , mungkin lebih disukai
dari teknik yang lebih lanjut untuk mengamankan jalan napas. Dalam registri studi Jepang, OHCA selama
periode 2 tahun pada mereka yang berusia 1-17 tahuntahun dimasukkan, menghasilkan 365
orangmenerima teknik manajemen jalan napas tingkat lanjut, dan 1792yang hanya menerima ventilasi
bag-mask [7]. Setelahmenyesuaikan perancu menggunakan skor-kecenderungancocok, tidak ada
perbedaan yang signifikan dalamkelangsungan hidup neurologis yang menguntungkan antara
keduakelompok; subanalisis henti jantung asfiksia primerjuga tidak menunjukkan perbedaan. Namun,
yang kecilukuran sampel menghasilkan CI lebar - setelah multivariabelpemodelan regresi logistik, OR
yang disesuaikan untuk neurologiskelangsungan hidup yang menguntungkan dalam kelompok
bagmaskadalah 0,55 (95% CI 0,24-1,14).

Dalam analisis IHCA antara 0-17 tahun pasien dalam registri AHA GWTG-R (2000-2014),mereka yang
diintubasi pada saat tertentu setelah henti jantung dicocokkan melalui skor kecenderungan tergantung
waktu dengan yang tidak diintubasi pada saat yang sama. Dalam analisis IHCA antara 0-17 tahun
pasien dalam registri AHA GWTG-R (2000-2014),Dibandingkan dengan tidak intubasi pada saat itu,
intubasi dikaitkan dengan tingkat kelangsungan hidup yang lebih rendah untuk keluar rumah sakit (36
berbanding 41%; rasio risiko -0,89; 95% CI 0,81-0,99; P¼0,03) tetapi tidak dikaitkan dengan perbedaan
dalam tingkat ROSC (rasio risiko -1,00; 95% CI 0,95-1,06) atau hasil neurologis yang baik (19 berbanding
21%; rasio risiko¼0,87; 95% CI 0,75-1,02; P¼0,08). Seperti dalam penelitian orang dewasa di atas,
temuan ini mungkin mencerminkan adanya perancu tersembunyi, yang belum disesuaikan, atau
mungkin menunjukkan efek intubasi yang merugikan - atau temuan dapat dihasilkan dari kombinasi
keduanya.

APAKAH SUPRAGLOTTIC AIRWAY ADALAH JAWABANNYA ?

Intubasi trakea membutuhkan pelatihan dan pengalaman yang cukupsebelum dapat dilakukan secara
efisiendan dengan kesuksesan tinggi. Tinjauan sistematisdari 13 studi dan upaya intubasi pada lebih
dari19.000 pasien oleh 1.462 siswa mengidentifikasi kebutuhanuntuk setidaknya 50 intubasi dengan
tidak lebih dari duaupaya untuk mencapai tingkat keberhasilan 90% [9]. Intubasi ini dicapai dalam
lingkungan pilihan; kemungkinan akan diperlukan lebih banyak upayauntuk mencapai tingkat
keberhasilan yang sama untuk keadaan darurat. SGA merupakan bentuk alternatif dari manajemen jalan
napas lanjut yang lebih mudah di masukkan dibandungkan intubasi trakea. Dalam studi observasional
retrospektif korea, melibatkan sistem layanan medis darurat (EMS) di mana sebagian besar personel
hanya dapat memberikan dukungan kehidupan dasar (BLS), para peneliti menganalisis 869 OHCA dan,
setelah penyesuaian untuk faktor pre-resusitasi, peri-resusitasi dan post-resusitasi, Mengidentifikasi
hubungan antara penggunaan SGA dan neurologis yang baik. hasil (OR 7,88; 95% CI 1,33-46,54; P¼0,023)
[10]. Meskipun SGA lebih mudah dimasukkan daripada tabung trakea, masih memungkinkanuntuk salah
penempatan. Dimungkinkan juga untuk menempatkan SGA dengan benar namun masih memiliki
kebocoran gas yang signifikan antara SGA dan glottis. Dalam kedua kasus, percobaan ventilasi paru-paru
mungkin tidak efektif. Tinjauan retrospektif dari 344 tabung laring yang dimasukkan selama periode 6
bulan di Amerika Serikat, membandingkan keberhasilan subyektif - dokumentasi penempatan dan
ventilasi yang berhasil oleh penyedia EMS - dengan keberhasilan objektif – End Tidal CarbonDioxide
(ETCO2) lebih besar dari 5mmHg menggunakan gelombang capnography [11] Dari semua upaya
penyisipan, 78,2% berhasil secara subjektif dan obyektif, dan 7,0% gagal. Sisanya (14,8%) merupakan
kegagalan yang tidak teridentifikasi, atau kegagalan yang diidentifikasi secara tidak benar, yang mungkin
menyebabkan pengangkatan tabung laring yang tidak perlu (Tabel 1).

Tabel 1. Penyisipan tabung laring subyektif dan objektif :

Objektif gagal Objektif berhasil Total

Subjektif gagal 24 4 28
Subjektif sukses 47 269 316
Total 71 273 344

APAKAH INTUBASI TRAKEA ADALAH JAWABANNYA ?

Selama bertahun-tahun, intubasi trakea telah dipertimbangkanmetode ideal untuk mengamankan jalan
napashenti jantung dan meskipun terdapat minat yang sangat banyak untuk menggunakan SGA pada
tujuan ini. banyak yang masih mempertimbangkanintubasi trakea menjadi teknik yang di utamakan.
Dampak teknik saluran napas pada tingkat ROSC, kelangsungan hidup untuk keluar dan kelangsungan
hidup yang menguntungkan secara neurologis dievaluasi dalam penelitian observasional retrospektif
besar pada 10.853 pasien dari Taipei, Taiwan [12].95% CI 1,66-2,19], kelangsungan hidup untuk
dikeluarkan (aOR 1,98; 95% CI 1,57-2,49), dan kelangsungan hidup yang mendukung secara neurologis
(aOR 1,44; 95% CI 1,03-2,03).

Kesalahan penempatan saat melakukan intubasi trakea adalah kesalahan fatal. Intubasi esofagus
berakibat fatal dan penempatan pada bronkus utama akan menyebabkan hipoksemia
berat.Keberhasilan intubasi kemungkinan akan tergantung pada pengalaman operator. Sebuah
penelitian retrospektif Australia tentang intubasi paramedis menilai pengalaman intubator dengan
jumlah intubasi yang dicoba dalam 3 tahun sebelumnya [13 ]. Intubasi dicoba pada 14.857 pasien, tetapi
sebagian besar paramedis hanya mencoba tiga intubasi per tahun. Keberhasilan upaya pertama adalah
80%, dan pengalaman intubasi sebelumnya dikaitkan dengan keberhasilan intubasi (OR 1,04, 95% CI
1,03-1,05) dan keberhasilan sekali intubasi (OR 1,02, 95% CI 1,01-1,03).

MANAKAH YANG MERUPAKAN MANAJEMEN JALAN NAPAS LANJUTAN YANG TERBAIK?

Dalam sebuah studi dari Amerika Serikat, resusitasi 100 OHCA didokumentasikan menggunakan
pengumpulan data real-time dan rekaman audio [14]. Durasi intubasi trakea pertama terkait gangguan
CPR adalah 46,5 detik (IQR 23,5-73 detik; kisaran 7221 detik) dan waktu ini melebihi 1 menit dalam
sepertiga kasus. Gangguan berkepanjangan seperti itu dalam CPR memiliki potensi untuk menjadi sangat
berbahaya dan setiap manfaat dari intubasi trakea harus substansial hanya untuk mengimbangi
kerusakan ini. Penyisipan SGA umumnya dianggap terkait dengan gangguan singkat dalam CPR daripada
intubasi trakea.tetapi ada beberapa data untuk mengkonfirmasi hipotesis ini.Sebuah studi terhadap
pasien henti jantung nontraumatic yang terdaftar di Resusitasi Hasil Hasil Konsorsium (ROC) Resusitasi
Pra-Rumah Sakit menggunakan katup Impedansi dan uji coba Awal versus Tertunda (PRIMED), menilai
fraksi CPR (CCF) antara tabung trakea dan penyisipan SGA [15 &]. CCF adalah proporsi dari upaya
resusitasi selama CPR disampaikan dan dikaitkan dengan peningkatan kelangsungan hidup [16,17].
Dalam analisis 2767 kasus yang terdaftar dalam uji coba PRIM ROC, CCF selama 2 menit sebelum dan
setelah pemasangan saluran napas lanjut lebih tinggi untuk SGA daripada tabung trakea (Tabel 2).

Sebuah studi pengamatan gangguan dalam CPR di Salt Lake City, Utah, AS membandingkan tidak ada
jalan napas lanjut, SGA dan intubasi trakea, dengan teknik berubah secara berurutan dari waktu ke
waktu [18]. Pada tahun pertama penelitian, tabung laring adalah jalan napas pilihan lanjut, diikuti
dengan satu tahun intubasi trakea dengan laringoskopi langsung, dan akhirnya intubasi trakea dengan
videolaringoskopi. Jeda kompresi terpanjang, jeda lebih besar dari 10 detik, dan CCF tidak berbeda
secara signifikan antara kelompok. Namun, jika percobaan intubasi trakea dengan laringoskopi langsung
gagal pada upaya pertama, setiap upaya tambahan dikaitkan dengan peningkatan risiko jeda tambahan
diCPR [risiko relatif (RR) 1,29, 95% CI 1,02-1,64]. ItuKesuksesan lulus pertama tidak berbeda secara
statistik antar kelompok.

Tabel 2. Fraksi kompresi dada untuk pasien jalan nafas presupraglottic dan post-supraglottic dan
pemasangan tabung endotrakeal

Preairway CCF % (95% CI) Post Airway CCF% (95%CI)

SGA 73.2 (71.6–74.7) 76.7 (75.2–78.1)
ETT 70.6 (69.7–71.5) 72.4 (71.5–73.3)
Adjusted difference 2.2% (P ¼ 0.046) 3.4% (P ¼ 0.001)

Dalam tinjauan retrospektif pasien yang menjalani CPR mekanik (MCPR), 126 pasien mendapatkan
manajemen jalan napas lanjutan, dalam 66,7% kasus ini yang digunakan adalah tabung trakea [19].
Dalam perbandingan mereka yang diintubasi dan mereka yang memiliki tabung laring, tidak ada
perbedaan dalam nilai ETCO2 intra-henti, tingkat ventilasi intra henti, tingkat ROSC, tekanan darah pada
ROSC pra-rumah sakit, atau kelangsungan hidup 24 jam. Ada kekhawatiran bahwa inflasi paru-paru akan
berkurang ketika SGA digunakan dalam kombinasi dengan perangkat MCPR karena tekanan intrathoracic
yang tinggi yang dihasilkan ketika CPR tidak terganggu, yang mengarah ke hypercarbia.

Studi kecil ini kurang kuat untuk menjawab pertanyaan dan perbedaan yang signifikan antara kelompok
tidak disesuaikan. Sebagai contoh, pasien dalam kelompok SGA jauh lebih mungkin menerima pengamat
CPR (19,0 versus 4,8%, P ¼ 0,01), dan ROSC pra-rumah sakit lebih umum pada mereka yang menerima
pengamat CPR (P ¼ 0,05).

Dalam sebuah penelitian observasional dari 2224 OHCA, pencocokan skor kecenderungan digunakan
untuk membuat empat kelompok jalan nafas yang sebanding dengan 210 masing-masing - bag-mask,
tabung laring, intubasi trakea dan intubasi trakea sekunder setelah penyisipan tabung laring primer [20
&]. Perancu utama dalam penelitian ini adalah bahwa tabung laring umumnya dimasukkan oleh teknisi
medis darurat (EMT) sedangkan intubasi trakea hanya dilakukan oleh dokter darurat. OHCA yang
dikelola dengan tabung laring memiliki ketahanan hidup 3 hari terendah dan tingkat terendah hasil
neurologis yang baik (Tabel 3). Namun, mereka yang dikelola dengan tabung laring, dan kemudian
tabung trakea, memiliki hasil yang sebanding dengan yang dirawat awalnya dengan tabung trakea. AOR
untuk kematian dengan tabung laring adalah 1,97 (95% CI 1,14-3,39; P ¼ 0,015), dan dengan tabung
trakea adalah 0,37 (95% CI 0,21-0,76; P ¼ 0,005). Frekuensi manajemen jalan nafas yang sulit juga luar
biasa - manajemen jalan nafas yang sulit dilaporkan di antara 15,7% dari mereka yang ada di Indonesia.
kelompok tabung laring, 6,7% dari kelompok topeng-tas dan hanya 1% dari mereka yang berada dalam
kelompok intubasi trakea. Frekuensi kesulitan pada kelompok tabung laring tinggi tetapi dibandingkan
dengan 14,8% dari saluran udara yang salah diidentifikasi yang didokumentasikan oleh Vithalani et al.