MORNING REPORT

Efusi Pleura Sinistra ec malignancy

Tumor paru sinistra jenis? TxNxM1a Stage PS II

1
”
2 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Esther kiding

Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl. Lahir : 31-12-1955
Agama : Islam
Alamat : Makassar
RM : 612120
Tgl. Masuk : 1-2-2019
 RIWAYAT PENYAKIT
3 SEKARANG
▹ Keluhan utama : Lemas
▹ Anamnesis terpimpin :
Lemas dialami sejak 1 hari terakhir. Batuk ada disertai lendir yang
sulit dikeluarkan sejak 2 hari terakhir. Batuk tidak bercampur darah.
Pasien merasa sulit tidur di malam hari karena batuk. Sesak napas
ada dialami beberapa minggu terakhir, namun memberat sejak 2 hari
terakhir. Nyeri dada tidak ada.
Demam tidak ada. Keringat malam tidak ada. Mual dan muntah
tidak ada. Nafsu makan baik, penurunan berat badan tidak diketahui
Buang air besar biasa, konsistensi lunak, warna coklat kehitaman.
Buang air kecil lancar, kesan cukup
 RIWAYAT PENYAKIT
4 TERDAHULU

▹ Riwayat dirawat di RS sebelumnya dengan cefalgia vaskular

dengan diagnosis suspek massa metastasis kepala
▹ Riwayat minum OAT tidak ada
▹ Riwayat kontak dengan penderita TB atau batuk lama disangkal
▹ Riwayat merokok tidak ada
▹ Riwayat diabetes dan hipertensi tidak ada
▹ Riwayat alergi tidak ada
▹ Riwayat asma tidak ada
5 PEMERIKSAAN FISIS

Deskripsi umum
-Sakit sedang/ Gizi kurang/ Compos mentis (E4M6V5)
-BB 38 kg; TB 155 cm; IMT 15,8 kg/m2
Tanda Vital
▹ Tekanan Darah : 120/65 mmHg
▹ Nadi : 86 kali/menit
▹ Pernapasan : 24 kali/menit
▹ Suhu : 36,5oC
▹ Spo2 : 95 % via nasal kanul 3 liter/menit
6 PEMERIKSAAN FISIS

KEPALA
MATA : Konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, edema
palpebra tidak ada
LEHER : Kaku kuduk tidak ada, pembesaran kelenjar limfe tidak ada
TELINGA : Otorrhea tidak ada
HIDUNG : Epistaksis dan rhinorrea tidak ada
MULUT : Bibir kering tidak ada, bercak putih tidak ada, stomatitis
tidak ada, sianosis tidak ada
7 PEMERIKSAAN FISIS

THORAX
▹ Inspeksi : Normochest, pergerakan simetris kiri dan kanan saat
statis dan dinamis
▹ Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, tidak teraba massa, vokal
fremitus simetris kiri dan kanan kesan normal
▹ Perkusi : Sonor di kedua hemithoraks
▹ Auskultasi : Bunyi napas bronkovesikular. Ronkhi ada di kedua
lapangan paru, wheezing minimal di paru kanan
8 PEMERIKSAAN FISIS

JANTUNG
▹ Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
▹ Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
▹ Perkusi : Batas kanan jantung linea parasternalis dextra, batas
kiri jantung linea axillaris anterior sinistra
▹ Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni reguler, bising tidak ada
9 PEMERIKSAAN FISIS

ABDOMEN
▹ Inspeksi : Datar, ikut gerak napas
▹ Auskultasi : Peristaltik ada kesan normal
▹ Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tidak teraba
▹ Perkusi : Timpani

EKSTREMITAS
Clubbing finger tidak ada, edema tungkai tidak ada
 PEMERIKSAAN
10 LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Normal Pemeriksaan Hasil Normal
RBC 4,3(10^6/UL) 4.00 - 6.00 10^6/uL HCT 31% 37.0 - 48.0 %
HGB 9,4 (g/dL) 12.0 - 16.0 gr/dl PLT 581 150 - 400
(10^3/UL) 10^3/ul
MCV 72 fL 80.0 - 97.0 fL GDS 132 140 mg/dl
MCH 22 pg 26.5 - 33.5 pg SGOT 3 U/L <38 U/L
WBC 15,1 (10^3/UL) 4.00 - 10.0 10^3/ul SGPT 2 U/L <41 U/L
NEUT 80.8% 52.0 - 75.0 % Natrium 124 136-145 mmol/l
LYMP 8.8% 20.0 - 40.0 % Kalium 4,5 3.5-5.1 mmol/l
MONO 8% 2.00 - 8.00 10^3/ul Clorida 96 97-111 mmol/l
EOS 2,3% 1.00 - 3.00 10^3/ul
BASO 0.02% 0.00 - 0.10 10^3/ul
 PEMERIKSAAN
11 FOTO THORAX AP
KESAN
▹ TB paru lesi luas
▹ Efusi pleura dextra
▹ Pneumonia dextra
▹ Suspek lesi metastase ke paru
▹ Suspek massa mediastinum
superior
▹ Dilatatio disertai atherosclerosis
aortae
▹ Suspek dislokasi caput humerus
dextra
 PEMERIKSAAN
12 CT SCAN
KESAN
▹ Massa paru dextra disertai
lymphadenopathy mediastinal dan
metastasis ke hepar, vertebra
thoracal dan sternum (T4N2M1c)
▹ TB Paru lama aktif lesi luas’
▹ Atelektasis segmental dextra
▹ Efusi pleura dextra
▹ Massa thyroid lobus dextra
 PEMERIKSAAN
13 CT SCAN
KESAN
▹ Massa paru dextra disertai
lymphadenopathy mediastinal dan
metastasis ke hepar, vertebra
thoracal dan sternum (T4N2M1c)
▹ TB Paru lama aktif lesi luas’
▹ Atelektasis segmental dextra
▹ Efusi pleura dextra
▹ Massa thyroid lobus dextra
 PEMERIKSAAN
14 CT SCAN
KESAN
▹ Massa paru dextra disertai
lymphadenopathy mediastinal dan
metastasis ke hepar, vertebra
thoracal dan sternum (T4N2M1c)
▹ TB Paru lama aktif lesi luas’
▹ Atelektasis segmental dextra
▹ Efusi pleura dextra
▹ Massa thyroid lobus dextra
15 DIAGNOSIS KERJA

Efusi Pleura Sinistra ec malignancy

Tumor paru sinistra jenis? TxNxM1a Stage PS II
16 TATALAKSANA AWAL

▹ Infus NaCl 0,9% 20 tetes/menit

▹ Ranitidine 50mg/8jam/iv
▹ Ketorolac 30mg/8jam/iv
17 DIAGNOSIS KERJA
No Assesment Planning Terapi

1. Massa paru kanan jenis (?) T4N2M1c (meta kepala) St. IV PS II • Punksi pleura • Infus Nacl
O: dengan USG 0,9% 20 tetes
CT SCAN Thorax : Massa paru dextra disertai lymphadenopathy Guiding per menit
mediastinal dan metastasis ke hepar, vertebra thoracal dan • MSCT Scan
sternum (T4N2M1c) thorax dengan
kontras post
thoracosintesis
• Sitologi cairan
pleura
18 DIAGNOSIS KERJA
No Assesment Planning Terapi

3. Suspek Melena (?) • Pemeriksaan • Lansoprazole

S : Buang air besar biasa, konsisensi lunak, warna coklat feces rutin 30 mg/8
kehitaman • Konsul TS GEH jam/intravena
19

TERIMA KASIH