I.

PENDAHULUAN
Pelayanan yang berkualiatas merupakan cerminan dari sebuah proses yang berkesinambungan dan
berorientasi pada hasil memuaskan. Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah
sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek
pemberian pelayanannya, karena muara dari pelayan rumah sakit adalah pelayanan jasa. Sesuai dengan yang
diucapkan Hipocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu Primum, non nocere (First, do no harm), namun harus
diakui ilmu kedokteran yang dahulu sederhana, inefektif dan relatif aman.
Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi penduduk agar
dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum
dari tujuan nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yag baik dan biaya yang terjangkau. Selain itu dengan semakin
meningkatnya pendidikan dan keadaan ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat
pun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan
lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu
pelayanan rumah sakit maka fungsi pelayanan Rumah Sakit Masthika Medika (RS MM) Indramayu secara
bertahap perlu ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien,
keluarga maupun masyarakat.
Dengan berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran maka sekarang ilmu kedokteran
semakin kompleks, lebih efektif dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) ataupun kejadian
sentinel pada pasien bila rumah sakit tidak memperhatikan keselamatan pasien.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan
menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan
pasien dan memecahkan masalah - masalah yang terungkap (Jacobalis S, 1989).
Tidak kalah pentingnya adalah pencegahan secara aktif perlu dilakukan terhadap resiko asuhan pasien
yang dilakukan pada pelayanan rumah sakit yang terjadi di rumah sakit sebelum kejadian insiden KTD hingga
sentinel terjadi di rumah sakit maka perlu diterapkan manajemen risiko klinis di rumah sakit.

II. LATAR BELAKANG

Upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit merupakan kegiatan yang bertujuan memberikan asuhan
atau pelayanan sebaik – baiknya kepada pasien sesuai standar. Tuntutan pasien akan pelayanan yang baik
dan memuaskan serta pemenuhan hak pasien dalam pelayanan kesehatan membuat rumah sakit harus
senantiasa berbenah untuk dapat memberikan pelayanan sesuai tuntutan pasien.
Upaya peningkatan mutu merupakan kegiatan yang dinamis, senantiasa dilaksanakan RS MM Indramayu
untuk mewujudkan pelayanan yang berfokus pada keselamatan pasien dan memberikan pelayanan prima yang
berfokus pada kepuasan pelanggan. Untuk itu perlu disusun suatu program berkesinambungan dalam hal
peningkatan mutu dan keselamatan pasien sebagai acuan dalam upaya peningkatan mutu RS MM Indramayu.
Termasuk upaya peningkatan mutu di unit ICU.
III. TUJUAN
A. Tujuan Umum:
Meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien di Unit ICU RS MM Indramayu.
B. Tujuan Khusus
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan pemenuhan Sasaran Keselamatan Pasien
4. Tercapainya evaluasi

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN.

A. Penyusunan pedoman dan SOP unit kerja

B. Pembuatan Program PMKP Unit Kerja

1. Pemilihan dan penetapan indikator mutu unit kerja
Pemilihan indikator mutu di tingkat unit berdasarkan prioritas dengan kriteria
a. Beresiko tinggi bagi pasien (high risk)
b. Diberikan dalam volume besar (high volume)
c. Cenderung menimbulkan masalah (Problem prone)
2. Pengumpulan dan validasi data
Pengumpulan data dilakukan oleh penanggung jawab data di unit ICU. Sedangkan validasi data dilakukan
oleh kepala unit ICU.
a. Pengumpulan data
Data dikumpulkan berdasarkan profil indikator yang dipilih
b. Validasi Data
Validator mengumpulkan ulang data yang dikumpulkan oleh penanggung jawab data, kemudian diukur
tingkat kesesuaian hasil pengukuran validator dengan pengumpulan data bila tingkat keseusuaian ≥ 90%,
maka data yang dikumpulkan oleh penanggung jawab data “valid”. Hasil validasi data harus laporkan dan
didokumentasikan.
3. Analisa data
Dengan cara :
- Membandingkan data pengukuran indikator mutu dari waktu ke waktu
- Membandingkan data pengukuran indikator mutu dengan indikator mutu rumah sakit lain bila
memungkinkan
- Membandingkan data pengukuran indikator mutu dengan standar bila memungkinkan
4. Melakukan upaya perbaikan dengan cara PDSA
1. Plan
dilakukan identifikasi masalah, analisis proses yang berjalan dan pengembangan solusi perbaikan
2. Do
Dilakukan implementasi dalam bentuk uji coba solusi terbaik pada tahap Plan
3. Study (Evaluasi)
Dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap efektifitas dari solusi dengan membandingkan hasil
pengumpulan perubahan dan perbaikan dengan target yang telah ditetapkan.
4. Act (Bertindak)
Bila perubahan dan perbaikan tidak berhasil maka lakukan kembali langkah-langkah PDSA dengan
rencana yang lain bila berhasil jadikan perubahan tersebut sebagai standar

C. Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pelaporan dan evaluasi kegiatan program PMKP unit ICU dilakukan setiap 3 bulan sekali.
VI. SASARAN
Terdapat lima indikator mutu di unit ICU antara lain :

No. Indikator Mutu PDSA Standar

Plan Do Study Act
Ketepatan waktu Identifikasi Implementasi Monitoring SK direktur
dalam pemberian masalah: SPO baru dan dilakukan satu
antibiotik Adanya ketidak laporan harian minggu sekali
sesuaian antara tindakan oleh kepala unit
jadwal pemberian pemberian
antibiotik antibiotik
Sebab: Tidak ada
SPO dan tidak ada
form ceklis
1 100%
tindakan
pemberian
antibiotik
Solusi: Pembuatan
SPO baru dan
pembuatan form
ceklis tindakan
pemberian
antibiotik
Pemberi asuhan Identifikasi Perekrutan Monitoring dan SK direktur
pelayanan unit masalah: dokter spesialis evaluasi
intensif Adanya jadwal anestesi terhadap kinerja
visit dokter dokter spesialis
spesialis anestesi anestesi
yang tidak teratur
Sebab: Dokter
2 100%
spesialis anestesi
bukan merupakan
dokter tetap
Solusi: Merekrut
dokter spesialis
anestesi tetap

Rata-rata pasien Identifikasi 1. Sosialisasi Monitoring dan SK direktur,

yang kembali ke masalah: PPK dan CP ke evaluasi pedoman
perawatan intensif Adanya pasien pemberi asuhan dan SPO
dengan kasus yang yang kembali ke 2. Menerapkan
sama < 72 jam ICU <72 jam proses asuhan
dengan kasus keperawatan
yang sama secara tepat
Sebab: 1. Belum berdasarkan
terlaksananya pedoman dan
3 kepatuhan dokter prosedur yang <3%
dalam sudah ditetapkan
melaksanakan
PPK dan CP
2. proses Asuhan
keperawatan di
ruang perawatan
belum tepat
Solusi: 1.
Menerapkan
 kepatuhan PPK
dan CP
2. Peningkatan
proses asuhan
keperawatan di
ruang perawatan
Kejadian pulang Identifikasi Memberikan Monitoring dan Pedoman
paksa masalah: penjadwalan evaluasi secara dan SPO
Adanya pasien edukasi dan berkala perawatan
yang pulang paksa menerapkan intensif
Sebab: 1. kinerja sesuai
Keterbatasan pedoman dan
pengetahuan SPO perawatan
keluarga dan intensif
pasien mengenai
kondisi pasien
2. Pelayanan yang
kurang maksimal
Solusi: 1.
4 Mengadakan <5%
survey kepuasan
pasien/keluarga
2. Meningkatkan
kinerja sesuai
pedoman dan
SPO perawatan
intensif
3. Memberikan
edukasi mengenai
kondisi pasien dan
proses
pengobatan

Assesment awal Identifikasi Implementasi Monitoring dan SK direktur

medis lengkap masalah: pembuatan SPO evaluasi
dalam 24 jam pada Kurang baru, membuat
pasien intensif lengkapnya laporan harian
asesmen awal
medis
Sebab: Belum
adanya SPO dan
5 form ceklis 100%
kelengkapan
asessment awal
medis
Solusi: Pembuatan
SPO dan form
ceklis kelengkapan
asessment awal
medis
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
KEGIATAN POKOK/ KEGIATAN BULAN
No. PIC
RINCI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Penyusunan pedoman dan SOP unit
kerja

2. Pemilihan dan penetapan indikator

mutu unit kerja
3. Melakukan upaya pebaikan
dengan PDSA
4. Pengumpulan data
5. Validasi data

6. Analisa data
7. Monitoring dan evaluasi
8. Pelaporan

VIII. Penutup
Demikian telah disusun program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien unit ICU RSMM Indramayu.
Diharapkan dengan program kerja ini dapat terlaksana sesuai jadwal yang telah ditetapkan demi terselenggaranya
pelayanan yang lebih berkualitas dan aman bagi pasien.

Mengetahui, Indramayu, Januari 2018

Direktur, Ketua Tim PMKP,

dr. Suwardi Astradipura, MARS. dr. Nana Hidarpa

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Halaman 21