Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Alamat sesuai KTP :
Nomor KTP :
Saya telah mendapatkan izin-izin yang diperlukan termasuk namun tidak terbatas pada izin
dari badan atau instansi dimana saya bernaung, orang tua / wali , dan / atau keluarga lainnya
untuk mengikuti program AJINOMOTO® Scholarship for ASEAN + ONE International
Student Year 2020 yang diadakan oleh PT Ajinomoto Indonesia; dan apabila terpilih
mengikuti program beasiswa ini, saya tidak akan mengundurkan diri dari program tersebut.
Dalam hal saya mengundurkan diri, saya bersedia mengganti uang dan biaya-biaya yang telah
saya terima dari AJINOMOTO®
Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,
Meterai 6000
________________________
(Tanda tangan & nama jelas)