LAPORAN PENDAHULUAN

HIPERTENSI

Untuk Memenuhi Laporan Tugas di Ruang Hemodialisa

RSUD dr. Moewardi

Disusun oleh :
Aditiya Kurniawan
Ari Setyaningsih
Agung Prasetyo
Andreas Anindya Bayu Perdana
Meilina

PELATIHAN DIALISIS RSUD dr.MOEWARDI

ANGKATAN
2019
 LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI

I. Tinjauan Teori Hipertensi

A. Definisi
Suatu keadaan dimana tekanan systole dan diastole mengalami kenaikan
yang melebihi batas normal ( tekanan systole diatas 140 mmHg dan tekanan
diastole diatas 90 mmHg) (Murwani, 2009).
Kondisi abnormal dari hemodinamik, dimana menurut WHO tekanan
sistolik ≥140 mmHg dan atau tekanan diastolic >90 mmHg (untuk usia<60 tahun)
dan tekanan sistolik ≥160 mmHg dan atau tekanan diastolic >95 mmHg (untuk
usia >60 tahun) (Nugroho, 2011).
Hipertensi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami
peningkatan tekanan darah diatas normal yang ditunjukan oleh angka systolic
(bagian atas) dan bawah (diastolic) (Pudiastuti, 2011).

B. Etiologi/Predisposisi
Menurut penyebabnya ada 2 jenis yaitu:
1. Hipertensi primer (essensial) :
a. Keturunan
b. Umur
c. Psikis
2. Hipertensi sekunder:
a. Penyakit ginjal (glumerulus nephitis akuta/kronika)
b. Tumor dalam rongga kepala
c. Penyakit syaraf
d. Toxemia gravidarum
Factor yang menunjang:
1. Adakah riwayat penyakit system kardiovaskuler atau ginjal sebelumnya
2. Obesitas
3. Aktivitas yang terlalu melelahkan (gerak badan)
4. Emosional/ketegangan mental
5. Umur semakin tua makin bertambah desakan(50-60)
(Arita Murwani, 2009).

Penyebab hipertensi pada orang dengan lanjut usia adalah terjadinya

perubahan – perubahan pada :
1. Elastisitas dinding aorta menurun
2. Katub jantung menebal dan menjadi kaku
3. Kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap tahun
sesudah berumur 20 tahun kemampuan jantung memompa darah
menurun menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya.
 4. Kehilangan elastisitas pembuluh darah. Hal ini terjadi karena
kurangnya efektifitas pembuluh darah perifer untuk oksigenasi.
5. Meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer.
(Nurarif, 2015).

C. Manifestasi Klinis/ Tanda dan Gejala

Manifestasi klinis pada klien dengan hipertensi adalah :
1. Tekanan darah >140 mmHg sistol
2. Sakit kepala dan pusing
3. Epistaksis
4. Sesak napas
5. Emosi meningkat (tidak labil)
6. Susah tidur
7. Pandangan menjadi kabur kabur
8. Tegang pada leher.
(Mansjoer, 2010)

D. Patofisiologi
Tekanan akan sangat mempengaruhi terhadap tingginya desakan darah.
Tekanan ini terjadi pada pembuluh darah perifer. Tahanan terbesar di alami
oleh arteriolae sehingga perbedaan desakan besar bila arteriolae menyempit
akan menaikkan desakan darah.Stadium pertama dari hipertensi sensiil adalah
kenaikan tonus dari arteriolae.(Arita Murwani, 2009).
Hipertensi disebabkan oleh banyak faktor penyebab seperti
penyempitan arteri renalis atau penyakit parenkim ginjal, berbagai obat,
disfungsi organ, tumor dan kehamilan. Gangguan emosi, obesitas, konsumsi
alkohol yang berlebihan, rangsangan kopi yang berlebihan, tembakau dan
obat-obatan dan faktor keturunan, faktor umur. Faktor penyebab diatas dapat
berpengaruh pada sistem saraf simpatis.
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah
terletak di pusat vasomotorpada medula di otak, dari pusat vasomotor ini
bermula saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar
dari kolumna medula spinalis ke ganglia simpatis di toraks dan abdomen.
Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak
ke bawah melalui saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron
preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf
pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya
norepinefrin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah (vasokontriksi)
 Vasokontriksi dapat menyebabkan gangguan sirkulasi kebeberapa
organ tubuh, salah satunya yang mengakibatkan penurunan aliran darah ke
ginjal, menyebabkan pelepasan renin. Renin merangsang pembentukan
angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II, suatu
vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh
korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus
ginjal, menyebabkan peningkatan volume intravaskuler.
Gagal ginjal dapat terjadi karena kerusakan progresif akibat tekanan
tinggi pada kapiler-kepiler ginjal, glomerolus.Rusaknya glomerolus, darah
akan mengalir keunit-unit fungsional ginjal, nefron akan terganggu dan dapat
berlanjut menjadi hipoksia dan kematian. Rusaknya membran glomerolus,
protein akan keluar melalui urin sehingga tekanan osmotik koloid plasma
berkurang, menyebabkan edema yang sering dijumpai pada hipertensi kronik.
Vasokontriksi pembuluh darah juga mengakibatkan peningkatan
tahanan perifer, meningkatnya tekanan arteri juga meningkatkan aliran balik
darah vena ke jantung dalam keadaan ini tubuh akan berkompensasi untuk
meningkatkan curah jantung mengalami penurunan. Hal ini mempengaruhi
suplai O2 miokardium berkurang yang menimbulkan manifestasi klinis
cianosis, nyeri dada/ angina, sesak dan juga mempengaruhi suplai O 2 ke otak
sehingga timbul spasme otot sehingga timbul keluhan nyeri kepala/pusing,
sakit pada leher. Tingginya tekanan darah yang terlalu lama akan merusak
pembuluh darah diseluruh tubuh seperti pada mata menimbulkan gangguan
pada penglihatan, jantung, ginjal dan otak karena jantung dipaksa
meningkatkan beban kerja saat memompa melawan tingginya tekanan darah.
Diotak tekanan darah tinggi akan meningkatkan tekanan intra kranial yang
menimbulkan manifestasi klinis penurunan kesadaran, pusing, mual/muntah
dan gangguan pada penglihatan kadang-kadang sampai menimbulkan
kelumpuhan. (Smeltzer, 2012).
Pertimbangan gerontologist, perubahan stuktural dan fungsional pada
sistem pembuluh perifer bertanggungjawab pada perubahan tekanan darah
yang terjadi pada usia lanjut. Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis,
hilangnya elastisitas jaringan ikat, ddan penurunan dalam relaksasi otot polos
pembuluh darah, yang pada giliranya menurunkan kemampuan distensi dan
daya regang pembuluh darah. Konsekuensinya, aorta dan arteri besar
berkurang kemampuannya dalam mengakomodasi volume darah yang
 dipompa oleh jantung ( volume sekuncup), mengakibatkan penurunan curah
jantung dan peningkatan tahan perifer (Brunner & Suddarth, 2012).

E. Pathway
Terlampir
F. Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik
1. Pemeriksaan penunjang menurut Murwani (2009):
a. Mengukur tekanan darah, pada kedua tangan ketika pasien terlentang dan
tegak setiap 1-2 jam sekali
b. Mengukur berat badan,tinggi badan ( BB ideal, gemuk, obesitas)
c. Pemeriksaan khusus:
1) Jantung ( pada gagal jantung kanan terjadi oedema perifer, sesak napas)
2) ECG
3) Foto Thorax
4) Echocardiogram
5) Pada mata fundus copi (pembuluh darah pada retina menjadi tipis)
d. Pemeriksaan darah : cholesterol, uric acid, gula darah, creatinin, ureum,
clearance, trigliserida, electrolit.
e. Pemeriksaan IVP.
2. Kriteria diagnostik dan pemeriksaan penunjang menurut Nugroho (2011):
a. Kriteria diagnostik:
1) Tekanan darah diatas normal
2) Sebagian kecil mengeluh : sakit kepala, berdebar-debar, dll.
3) Gejala yang muncul tergantung organ yang terkena
b. Pemeriksaan penunjang:
1) Mencari factor resiko: kolesterol serum, trigliserida, gula darah.
2) Mencari komplikasi : ureum, kreatinin, proteinuria, ronsen torak

G. Penatalaksanaan
1. Medis
a. Pengobatan hipertensi sekunder lebih mengutamakan pengobatan causal
b. Pengobatan hipertensi primer ditujukan untuk enurunkan tekanan darah
dengan harapan meprpanjang umur dan mengurangi timbulnya komplikasi.
c. Upaya menurnkan tekanan darah ilakukan dengan mengunakan obat anti
hipertensi selain dengan perubaha gaya hidup.
d. Pengobatan hipertensi primer adalah pengobatan jangka panjang dengan
memunkginakn besat untuk seumur hidup.
e. Terapi :
1) Diet rendah garam
2) Penurunan berat badan, olahraga, latihan jiwa ( yoga, dll.)
3) Diuretic
4) Penghambat adrenergic
5) Penyekat alfa 1
6) Penyekat beta
7) Vasodilator
8) Penghambat ACE
 9) Penghambat kalsium
f. Penyulit :
1) Perdarahan otak, perdarahan retina, dekompensasi cordis.
2) Stroke, penyakit jantung, gagal ginjal.
g. Lama Perawatan : 1 minggu.

2. Keperawatan
a. Diet
Diet yang dianjurkan untuk penderita hipertensi adalah :
1) Restriksi garam secara moderat dari 10 gr/hr menjadi 5 gr/hr
2) Diet rendah kolesterol dan rendah asam lemak jenuh

3) Penurunan berat badan

4) Penurunan asupan etanol

5) Menghentikan merokok

b. Latihan Fisik
Latihan fisik atau olah raga yang teratur dan terarah yang dianjurkan untuk
penderita hipertensi adalah olah raga yang mempunyai empat prinsip yaitu :
1) Macam olah raga yaitu isotonis dan dinamis seperti lari, jogging,
bersepeda, berenang dan lain-lain
2) Intensitas olah raga yang baik antara 60-80 % dari kapasitas aerobik atau
72-87 % dari denyut nadi maksimal yang disebut zona latihan.
3) Lamanya latihan berkisar antara 20 – 25 menit berada dalam zona
latihan
4) Frekuensi latihan sebaiknya 3 x perminggu dan paling baik 5 x
perminggu
c. Edukasi Psikologis
Pemberian edukasi psikologis untuk penderita hipertensi meliputi :
1) Tehnik Biofeedback --> Biofeedback adalah suatu tehnik yang dipakai
untuk menunjukkan pada subyek tanda-tanda mengenai keadaan tubuh
yang secara sadar oleh subyek dianggap tidak normal. Penerapan
biofeedback terutama dipakai untuk mengatasi gangguan somatik seperti
nyeri kepala dan migrain, juga untuk gangguan psikologis seperti
kecemasan dan ketegangan.
 2) Tehnik relaksasi --> Relaksasi adalah suatu prosedur atau tehnik yang
bertujuan untuk mengurangi ketegangan atau kecemasan, dengan cara
melatih penderita untuk dapat belajar membuat otot-otot dalam tubuh
menjadi rileks
d. Pendidikan Kesehatan ( Penyuluhan )
Tujuan pendidikan kesehatan yaitu untuk meningkatkan pengetahuan pasien
tentang penyakit hipertensi dan pengelolaannya sehingga pasien dapat
mempertahankan hidupnya dan mencegah komplikasi lebih lanjut.
e. Kolaborasi dengan dokter mengenai terapi obat dan fisioterapi(Pudiastuti,
2011).

II. Tinjauan ASKEP Hipertensi

A. Pengkajian
Adalah pendekatan sistematis untuk mengumpulkan data dan
menganalisanya sehingga dapat diketahui masalah kebutuhan perawat bagi klien.
1. Biodata yang berisi identitas klien : Nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa,
tanggal masuk, tanggal pengkajian, diagnosa medik, serta identitas
penanggung jawab dari klien
2. Alasan masuk rumah sakit : Pasien dengan hipertensi biasanya mengeluh
pusing dan nyeri kepala
3. Riwayat kesehatan sekarang : Pasien biasanya mengeluh merasakan pusing
dan nyeri yang terasa berat di tengkuk dan gejala tidak berhenti setelah pasien
melakukan aktivitas bahkan setelah pasien beristirahat
4. Riwayat kesehatan dahulu : Menggambarkan keadaan kesehatan sebelum klien
di rawat di rumah sakit.
5. Riwayat kesehatan keluarga yang berisi genogram tiga generasi yang
menggambarkan adanya anggota keluarga yang mengidap riwayat penyakit
yang sama. Pada pasien hipertensi biasanya ada/anggota keluarga yang
mempunyai riwayat hipertensi.
6. Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan :
Tanyakan kepada klien pendapatnya mengenai kesehatan dan
penyakit. Apakah pasien langsung mencari pengobatan atau menunggu
sampai penyakit tersebut mengganggu aktivitas pasien. Pada pasien dengan
hipertensi ditanyakan apakah mempunyai kebiasaan merokok, minum
minuman beralkohol dan bagaimana cara pasien memelihara kesehatannya.
b. Pola Nutrisi dan Metabolik
Tanyakan bagaimana pola dan porsi makan sehari-hari pasien( pagi,
siang dan malam ), bagaimana nafsu makan pasien, apakah ada mual
muntah, pantangan atau alergi.Tanyakan apakah klien mengalami gangguan
dalam menelan. Tanyakan apakah klien sering mengkonsumsi buah-buahan
dan sayur-sayuran yang mengandung vitamin antioksidant. Pada Pasien
hipertensi perlu ditanyakan apakah sering mengkonsumsi makanan yang
tinggi akan kadar garam seperti ikan asin, dan apakah pasien sangat sering
mengkonsumsi kopi atau minuman bersoda.
c. Pola Aktivitas dan Latihan
Pada pasien hipertensi biasanya mengalami kelemahan, letih, napas
pendek, gaya hidup monoton
d. Pola Tidur dan Istirahat
Tanyakan lama, kebiasaan dan kualitas tidur pasien. Masalah Pola
Tidur : Tanyakan apakah terjadi masalah istirahat/tidur yang berhubungan
dengan penyakit hipertensi,bagaimana perasaan klien setelah bangun tidur?
Apakah merasa segar atau tidak atau merasa pusing? Biasanya pasien
dengan hipertensi mengalami gangguan tidur
e. Pola Eliminasi
Tanyakan bagaimana pola BAK dan BAB, warna dan
karakteristiknya. Berapa kali miksi dalam sehari, karakteristik urin dan
defekasi. Adakah masalah dalam proses miksi dan defekasi, adakah
penggunaan alat bantu untuk miksi dan defekasi.

f. Pola Persepsi dan Konsep Diri

Tanyakan pada klien bagaimana klien menggambarkan dirinya
sendiri, apakah penyakit yang menimpa klien mengubah gambaran dirinya,
tanyakan apa yang menjadi pikiran bagi klien, apakah merasa cemas,
depresi atau takut, Apakah ada hal yang menjadi pikirannya.Biasanya klien
dengan hipertensi merasa cemas, banyak pikiran dan gelisah.
g. Pola Peran Hubungan
Tanyakan apa pekerjaan pasien, tanyakan tentang system pendukung
dalam kehidupan klien seperti: pasangan, teman, dll. Tanyakan apakah ada
masalah keluarga berkenaan dengan perawatan penyakit klien.
h. Pola Seksualitas/Reproduksi
 Tanyakan masalah seksual klien yang berhubungan dengan
penyakitnya, tanyakan apakah klien sudah menopause dan masalah
kesehatan terkait dengan menopause, tanyakan apakah klien mengalami
kesulitan/perubahan dalam pemenuhan kebutuhan seks.
i. Pola Manajemen Koping
Tanyakan dan kaji perhatian utama selama dirawat di RS ( financial
atau perawatan diri ), kaji keadan emosi klien sehari-hari dan bagaimana
klien mengatasi kecemasannya (mekanisme koping klien ). Apakah ada
penggunaan obat untuk penghilang stress atau klien sering berbagi
masalahnya dengan orang-orang terdekat.
j. Pola Kognitif Perseptual
Kaji status mental klien,kaji kemampuan berkomunikasi dan
kemampuan klien dalam memahami sesuatu, kaji tingkat ansietas klien
berdasarkan ekspresi wajah, nada bicara klien. Identifikasi penyebab
kecemasan klien.
k. Pola Nilai &Kepercayaan
Tanyakan agama klien dan apakah ada pantangan-pantangan dalam
beragama serta seberapa taat klien menjalankan ajaran agamanya. Orang
yang dekat kepada Tuhannya lebih berfikiran positif.
7. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi : Pasien tampak lemah, pucat, adanya sianosis, pasien tampak
sesak (adanya pernafasan cuping hidung, tampak ada retraksidada, RR
> 16-20 kali/menit), tampak odema pada ekstremitas.
b. Palpasi : Tekanan darah >160/90 mmHg, turgor kulit >2
detik,CRT >2detik, nadi teraba kuat, jelas, dan cepat,pembesaran ginjal.
c. Perkusi : Suara dullness pada paru.
d. Auskultasi : Terdengar suara jantung S3S4, terdengar suara
cracklespada paru, terdengar suara bruit pada abdomen.

B. Masalah Keperawatan

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d. hipertensi, gaya hidup kurang

gerak, merokok.
2. Hipervolemib.d. gangguan mekanisme regulasi, kelebihan asupan natrium,
kelebihan asupan cairan.
3. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera (biologis, fisik, kimiawi).
4. Intoleransi aktivitas b.d. ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen, gaya hidup kurang gerak.
5. Resiko penurunan curah jantung b.d. perubahan afterload.
6. Resiko jatuh b.d. gangguan visual, penyakit vascular.
(NANDA, 2015-2017)
 C. Perencanaan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer
Definisi: Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang
dapat mengganggu kesehatan
Batasan Karakteristik:
1. Tidak ada nadi perifer
2. Perubahan fungsi motoric
3. Perubahan karakteristik kulit
(warna, elastisitas, rambut,
kelembapan, kuku, sensasi, suhu)
4. Indeks ankle-brakhial <0,90
5. Perubahan tekanan darah di
ekstremitas
6. Waktu pengisian kapiler >3 detik
7. Klaudikasi intermitten
8. Warna tidak kembali ke tungkai 1
menit saat tungkai diturunkan
9. Kelambatan penyembuhan luka
perifer
10. Penurunan nadi perifer
11. Edema
12. Nyeri ekstremitas
13. Bruit femoral
14. Pemendekan jarak total yang
ditempuh dalam uji berjalan 6 menit
15. Pemendekan jarak bebas nyeri yang
ditempuh dalam uji berjalan 6
menit
16. Parastesia
TUJUAN &
KRITERIA HASIL
NOC
A. Outcome untuk mengukur penyelesaian dari A. Intervensi keperawatan yang disarankan untuk menyelesaikan
diagnosis
1. Perfusi jaringan : perifer
B. Outcome tambahan untuk mengukur batasan
karakteristik
1. Ambulasi
2. Status sirkulasi
3. koordinasi pergerakan
4. Keparahan cairan berlebihan
5. Tingkat nyeri
6. Keparahan penyakit arteri perifer
7. Fungsi sensori : taktil
8. Integritas jaringan : kulit & membrane
mukosa
9. Perfusi jaringan
10. Perfusi jaringan : seluler
11. Tanda-tanda vital
12. Penyembuhan luka : primer
13. Penyembuhan luka : sekunder
C. Outcome berkaitan dengan faktor yang
berhubungan atau outcome menengah
1. Koagulasi darah
2. Keefektifan pompa jantung
3. Partisipasi latihan
4. Keparahan hipertensi
5. Pengetahuan : manajemen penyakit kronis
6. Pengetahuan : manajemen diabetes
7. Pengetahuan : proses penyakit
8. Pengetahuan : promosi kesehatan
9. Pengetahuan : diet sehat
INTERVENSI
NIC
masalah:
1. Manajemen asam basa
a. Pertahankan kepatenanan jalan nafas
b. Posisikan klien untuk mendapatkan ventilasi yang
adekuat
c. Monitor gas darah arteri
d. Monitor pola pernafasan
2. Monitor asam-basa
3. Tes laboratorium di samping tempat tidur
4. Perawatan sirkulasi: insufisiensi arteri
a. Lakukan pemeriksaan fisik sistem kardiovaskuler atau
penilaian yang komperensif pada sirkulasi perifer
b. Insfeksi kulit untuk adanya luka pada arteri
c. Monitor tingkat ketidaknyamanan
d. Ubah posisi pasien setidaknya setiap 2 jam dengan tepat
5. Perawatan sirkulasi: alat bantu mekanik
6. Perawatan sirkulasi: insufisiensi vena
a. Lakukan penilaian sirkulasi perifer secara komprehensif
b. Nilai udem dan nadi perifer
c. Inspeksi kulit apakah terdapat luka tekan atau jaringan yang
tidak utuh
d. Monitor level ketidaknyamanan atau nyeri
e. Tinggikan kaki 20˚ atau lebih tinggi dari jantung
f. Ubah posisi tiap 2 jam sekali
g. Dukung latihan ROM pasif dan aktif
7. Perawatan sirkumsisi
a. Verivikasi bahwa ijin untuk dilakukan pembedahan telah
di tandatangani
 17. Warna kulit pucat saat elevasi
Factor yang berhubungan:
1. Kurang pengetahuan tentang factor
pemberat (mis., merokok, gaya
hidup monoton, trauma, obesitas,
asupan garam, imobilitas)
2. Kurang pengetahuan tentang proses
penyakit (mis.,diabetes,
hyperlipidemia)
3. Diabetes mellitus
4. Hipertensi
5. Gaya hidup kurang gerak
6. Merokok
10. Pengetahuan : manajemen hipertensi
11. Pengetahuan : manajemen gangguan lipid
12. Pengetahuan : manajemen penyakit arteri
perifer
13. Pergerakan
14. Keparahan cedera fisik
15. Manajemen diri : diabetes
16. Manajemen diri : hipertensi
17. Manajemen diri : kelainan lipid
18. Manajemen diri : penyakit arteri perifer
19. Perilaku berhenti merokok
20. Berat badan : massa tubuh
b. Berikan pengontrol nyeri sebelum prosedur sekitar 1 jam
c. Posisikan pasien pada posisi yang nyaman selama
prosedur
d. Monitor tanda-tanda vital
8. Perawatan gawat darurat
9. Manajemen elektrolit/cairan
10. Manajemen cairan
11. Monitor cairan
12. Perawatan kaki
13. Pengaturan hemodinamik
14. Manajemen hipervolemia
15. Manjemen hipovolemia
16. Monitor hemodinamik invasive
17. Interpretasi data laboratorium
18. Monitor ekstremitas bawah
19. Monitor neurologi
20. Manajemen nutrisi
21. Terapi oksigen
a. Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi trakea dengan tepat
b. Batasi (aktivitas) merokok
c. Pertahankan kepatenan jalan napas
d. Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui system
humidifier
e. Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan
f. Monitor aliran oksigen
g. Monitor posisi perangkat (alat) pemberian oksigen
h. Monitor efektifitas terapi oksigen (mis., tekanan oksimetri,
ABGs) dengan tepat
i. Pastikan penggantian masker oksigen/kanul nasal setiap kali
perangkat diganti
j. Rubah perangkat pemberian oksigen dari masker ke kanul
nasal saat makan
k. Amati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen
l. Pantau adanya tanda keracunan oksigen dan kejadian
atelektasis
m. Sediakan oksigen ketika pasien dibawa/dipindahkan
 22. Manajemen sensasi perifer
a. Monitor sensasi tumpul atau tajam dan panas atau dingin
b. Monitor adanya parasthesia dengan tepat
c. Gunakan alat yang dapat mengurangi penekanan yang sesuai
d. Imobilisasikan kepala, leher dan punggung dengan tepat
e. Monitor tromboplebitis dan tromboemboli pada vena
23. Perlindungan terhadap torniket pneumatic
24. Pengaturan posisi
a. Berikan matras yang lembut
b. Dorong pasien untuk terlibat dalam perubahan posisi
c. Monitor status oksigenasi
d. Tempatkan pasien pada posisi terapeutik yang sudah di
rancang
e. Posisikan pasien untuk mengurangi dyspnea
25. Pencegahan luka tekan
26. Resusitasi
27. Resusitasi : neonates
28. Manajemen syok
29. Manajemen syok: jantung
30. Manajemen syok: vasogenik
31. Pengecekan kulit
a. Monitor warna dan suhu kulit
b. Monitor kulit untuk adanya kekeringan yang berlebihan
c. Monitor sumbertekanan dan gesekan
d. Monitor infeksi terutama dari daerah edema
32. Bantuan berhenti merokok
33. Pengajaran: proses penyakit
34. Monitor tanda-tanda vital
B. Pilihan intervensi tambahan :
1. Perawatan emboli : perifer
2. Pencegahan emboli
3. Peningkatan latihan
4. Terapi latihan: ambulasi
5. Terapi latihan: keseimbangan
6. Terapi latihan: pergerakan sendi
7. Terapi latihan: control otot

2. Hipervolemi
Definisi: peningkatan retensi cairan isotonik
Batasan Karakteristik:
1. Ada bunyi jantung S3
2. Anasarka
3. Ansietas
4. Asupan melebihi haluaran
5. Azotemia
6. Bunyi napas tambahan
7. Dispneu
8. Dispneu nocturnal paroksismal
9. Distensi vena jugularis
10. Edema
11. Efusi pleura
12. Gangguan pola napas
13. Gangguan tekanan darah
14. Gelisah
15. Hepatomegali
16. Ketidakseimbangan elektrolit
17. Kongesti pulmonal
18. Oliguria
19. Ortopneau
20. Penambahan berat badan dalam
waktu sangat singkat
A. Outcome untuk mengukur penyelesaian dari Intervensi keperawatab yang disarankan untuk menyelesaikan masalah:
diagnosis
1. Keseimbangan cairan
B. Outcome tambahan untuk mengukur batasan
karakteristik
1. Tingkat agitasi
2. Tingkat kecemasan
3. Status jantung paru
4. Tingkat delirium
5. Keseimbangan elektrolit
6. Keparahan hipertensi
7. Status pernapasan
8. Status pernapasan: pertukaran gas
9. Status pernapasan: ventilasi
10. Eliminasi urin
11. Tanda-tanda vital
12. Berat badan: massa tubuh
C. Outcome yang berkaitan dengan faktor yang
berhubungan atau oucome menengah
1. Keefektifan pompa jantung
2. Perilaku patuh: diet yang disarankan
3. Keseimbangan elektrolit & asam/basa
4. Keparahan cairan berlebihan
5. Keparahan hipernatremia
8. Pemasangan infuse
9. Terapi intravena (IV)
10. Pemberian obat
11. Manajemen pengobatan
12. Manajemen nyeri
13. Perawatan penyisipan kateter sentral perifer
14. Phlebotomy: sampel darah arteri
15. Phlebotomy: pembuluh darah yang terkanulasi
16. Phlebotomy: sampel darah vena
17. Surveilans
18. Pengaturan suhu
19. Pemberian nutrisi total parenteral (TPN)
1. Manajemen asam basa
2. Manajemen elektrolit
3. Manajemen elektrolit: hiperkalsemia
4. Manajemen elektrolit: hiperkalemia
5. Manajemen elektrolit: hipermagnesemia
6. Manajemen elektrolit: hipernatremia
7. Manajemen elektrolit: hiperfosfatemia
8. Manajemen elektrolit: hipokalsemia
9. Manajemen elektrolit: hipokalemia
10. Manajemen elektrolit: hipomagnesemia
11. Manajemen elektrolit: hiponatremia
12. Manajemen elektrolit: hipofosfatemia
13. Monitor elektrolit
14. Manajemen elektrolit/cairan
15. Manajemen cairan
a. Timbang berat badan setiap hari dan monitor status pasien
b. Hitung atau timbang popok dengan baik
c. Jaga intake/asupan yang akurat dan dan catat output
d. Masukkan kateter urin
e. Monitor status hidrasi (mis, membrane mukosa lembat,
denyut nadi adekuat, dan TD ortostatik)
 21. Peningkatan tekanan vena sentral
22. Penurunan hematokrit
23. Penurunan hemoglobin
24. Perubahan berat jenis urine
25. Perubahan status mental
26. Perubahan tekanan arteri
pulmonal
27. Refleks hepatojugular positif
Factor yang berhubungan:
1. Gangguan mekanisme regulasi
2. Kelebihan asupan cairan
3. Kelebihan asupan natrium
6. Fungsi ginjal f. Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan retensi cairan
7. Pengetahuan: manajemen gagal jantung g. Monitor status hemodinamik
8. Pengetahuan: manajemen hipertensi h. Monitor tanda-tanda vital
9. Status nutrisi: asupan makanan & cairan i. Monitor indikasi kelebihan cairan/retensi
10. Status nutrisi: asupan nutrisi j. Monitor perubahan berat badan pasien sebelum dan setelah
11. Manajemen diri: gagal jantung
dialysis
12. Manajemen diri: hipertensi
k. Kaji lokasi dan luasnya edema, jika ada
l. Monitor makanan/cairan yang dikonsumsi dan hitung asupan
kalori harian
m. Berikan terapi IV, seperti yang ditentukan
n. Monitor status gizi
o. Berikan cairan, dengan tepat
p. Berikan diuretic yang diresepkan
q. Berikan cairan IV sesuai suhu kamar
r. Tingkatkan asupan oral
s. Arahkan pasien mengenai status NPO
t. Berikan penggantian nasogastrik yang diresepkan berdasarkan
output pasien
u. Distribusikan asupan cairan selama 24 jam
v. Dukung pasien dan keluarga untuk membantu dalam
pemberian makan dengan baik
w. Tawari makanan ringan
x. Konsultasikan dengan dokter jika tanda-tanda dan gejala
kelebihan volume cairan menetap atau memburuk
y. Atur ketersediaan produk darah untuk transfusi, jika perlu
z. Berikan produk-produk darah
16. Manajemen hipervolemia
a. Monitor berat badan tiap hari di waktu yang sama
b. Monitor status hemodinamik
c. Monitor pola pernapasan untuk mengetahui adanya gejala
edema pilmonar
d. Monitor suara paru abnormal
e. Monitor suara jantung abnormal
 f. Monitor distensi vena jugularis
g. Monitor edema perifer
h. Monitor data laboratorium yang menandakan adanya
hemokonsentrasi
i. Monitor data laboratorium yang menandakan adanya potensi
terjadinya peningkatan tekanan onkolitik plasma
j. Monitor data laboratorium tentang penyebab yang mendasari
terjadinya hipervolemia
k. Monitor intake dan output
l. Berikan obat yang diresepkan untuk mengurangi preload
m. Monitor tanda berkurangnya preload
n. Monitor adanya efek pengobatan yang berlebihan
o. Instruksikan pasien mengenai penggunaan obat untuk
mengurangi preload
p. Berikan infuse IV secara perlahan untuk mencegah
peningkatan preload yang cepat
q. Batasi intake cairan bebas pada pasien dengan hyponatremia
dilusi
r. Hindari penggunaan cairan IV hipotonik
s. Tinggikan kepala tempat tidur untuk memperbaiki ventilasi,
sesuai kebutuhan
t. Siapkan pasien untukdilakukan dialysis, sesuai kebutuhan
u. Pertahankan alat akses vascular dialysis
v. Reposisi pasien dengan edema dependent secara teratur,
sesuai kebutuhan
w. Monitor integritas kulit pada pasien yang mengalami
imobilisasi dengan edema dependent
x. Tingkatkan integritas kulit pada pasien yang mengalami
imobilisasi dengan edema dependent, sesuai kebutuhan
y. Instruksikan pasien dan keluarga penggunaan catatan asupan
dan output, sesuai kebutuhan
z. Batasi asupan natrium, sesuai indikasi
17. Pemasangan infuse
 18. Terapi intravena (IV)
19. Monitor tanda-tanda vital
Pilihan intervensi tambahan:
1. Sampel darah kapiler
2. Manajemen edema serebral
3. Pemeliharaan akses dialysis
4. Manajemen disritmia
5. Pemberian makan
6. Intubasi gastrointestinal
7. Terapi hemodialisa
8. Pengaturan hemodinamik
9. Monitor hemodinamik invasive
10. Manajemen pengobatan
11. Monitor neurologi
12. Manajemen nutrisi
13. Perawatan penyisipan kateter sentral perifer
14. Terapi dialisa peritoneal
15. Phlebotomi: sampel darah arteri
16. Phlebotomi: pembuluh darah yang terkanulasi
17. Phlebotomi: sampel darah vena
18. Pengaturan posisi
19. Pengecekan kulit
20. Pemberian nutrisi total parenteral (TPN)
21. Perawatan selang: gastrointestinal
22. Kateterisasi urin
23. Manajemen berat badan
24. Perawatan luka
3. Nyeri Akut NOC NIC

Definisi: pengalaman sensori dan emosional Outcome untuk mengukur penyelesaian dari 1. Akupressur
2. Pemberian anlagesik
tidak menyenangkan yang muncul akibat diagnosa a. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, keparahan nyeri
kerusakan jaringan aktual atau pontensial atau sebelum mengobati pasien
yang digambarkan sebagai kerusakan  Kontrol Nyeri b. Cek adanya riwayat alergi obat
c. Pilih analgesic atau kombinasi analgesic yang sesuai ketika
(International Association for the Study of Pain);  Tingkat Nyeri lebih dari satu diberikan
awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas Ooutcome tambahan untuk mengukur batasan 3. Pemberian analgesik: intraspinal
4. Pemberian anastesi
ringan hingga berat dengan akhir yang dapat karakterisktik
5. Pengurangan kecemasan
diantisipasi atau diprediksi a. Gunakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan
 Tingkat Kecemasan b. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku klien
Batasan Karakteristik: c. Jelaskan semua tentang prosedur dan sensai yang akan
 Nafsu Makan dirasakan
 Kepuasan Klien: Manajemen Nyeri d. Berada di sisi klien untuk meningkatkan rasa aman dan
 Bukti nyeri dengan mengguanakan standar
mengurangi ketakutan
daftar periksa nyeri untuk pasien yang tidak  Kepuasan Klien: Kontrol Gejala e. Dengarkan klien
 Status Kenyamanan 6. Stimulasi kutaneus
dapat mengungkapkannya (mis., Neonatal
7. Manajemen lingkungan: kenyamanan
Infant Pain Scale, Pain Assessment  Tingkat Ketidaknyamanan 8. Pengurangan perut kembung
9. Aplikasi panas/dingin
Checklist for Senior with Limited Ability to  Pergerakan 10. Pemberian obat
Communicate)  Keparahan Mual & Muntah 11. Pemberian obat: intramuskular (IM)
12. Pemberian obat: intravena (IV)
 Diaforesis  Nyeri: Respon Psikologis Tambahan 13. Pemberian obat: oral
 Dilatasi pupil  Nyeri: Efek Yang Mengganggu 14. Manajemen pengobatan
15. Peresepan obat
 Ekspresi wajah nyeri (mis., mata kurang  Tidur 16. Manajemen Nyeri
bercahaya, tampak kacau, gerakan mata a. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi,
 Kontrol Gejala
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau
berpencar atau tetap pada satu fokus,  Keparahan Gejala beratnya nyeri dan factor pencetus
meringis) b. Pastikan perawatan analgesic bagi pasien dilakukan dengan
 Tanda-tanda Vital pemantauan yang ketat
 Fokus menyempit (mis., persepsi waktu, c. Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien mengenai nyeri
Outcome yang berkaitan dengan faktor yang
proses berpikir, interaksi dengan orang dan d. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri,
berhubungan atau outcome menengah berapa lama nyeri akan dirasakan dan antisipasi akibat
lingkungan) ketidaknyamanan akibat prosedur
 Fokus pada diri sendiri
 Keluhan tentang intensitas menggunakan
standar skala nyeri (mis., skala Wong-Baker
FACES, skala analog visual, skala penilaian
numerik)
 Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan
menggunakan standar instrumen nyeri
(mis., McGill Pain Questionnaire, Brief
Pain Inventory)
 Laporan tentang perilaku nyeri/ perubahan
aktivitas (mis., anggota keluarga, pemberi
asuhan)
 Mengekspresikan perilaku (mis., gelisah,
merengek, menangis, waspada)
 Perilaku distraksi
 Perubahan pada parameter fisiologis (mis.,
tekanan darah, frekuensi jantung, frekuensi
pernafasan, saturasi oksigen, dan endtidal
karbon dioksida [CO2])
 Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
 Perubahan selera makan
 Putus asa
 Pemulihan Luka Bakar
 Fungsi Gastrointestinal
 Fungsi Ginjal
 Pengetahuan: Manajemen Penyakit Akut
 Pengetahuan: Manajemen Penyakit
Peradangan Usus
 Pengetahuan: Manajemen Nyeri
Pilihan Intervensi Tambahan:
 Respon Pengobatan
 Status Neurologi
 Keparahan Cedera Fisik
 Manajemen Diri: Penyakit Akut
 Tingkat Stres
 Pemulihan Pembedahan: Penyembuhan
 Pemulihan Pembedahan: Segera Setelah
Operasi
 Integritas Jaringan: Kulit & Membran
Mukosa
 Perfusi Jaringan
 Perfusi Jaringan: Organ Abdominal
 Perfusi Jaringan: Kardiak
 Perfusi Jaringan: Seluler
e. Kendalikan factor lingkungan yang dapat mempengaruhi
respon pasien terhadap ketidaknyamanan
f. Ajarkan prinsip – prinsip manajemen nyeri
g. Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat dan tim kesehatan
lainnya untuk memilih dan mengimplementasikan tindakan
penurunan nyeri nonfarmakologi dan farmakologi
17. Bantuan pasien untuk mengontrol pemberian analgesik
18. Manajemen prolaps rektum
19. Manajemen Sedasi
20. Stimulasi listrik syaraf transkutaneus (TENS)
1. Mendengar aktif
2. Terapi bantuan hewan
3. Latihan autogenik
4. Memandikan
5. Biofeedback
6. Peningkatan mekanika tubuh
7. Manajemen saluran cerna
8. Peningkatan koping
9. Pengalihan
10. Dukungan emosional
11. Manajemen energi
12. Manajemen lingkungan
13. Peningkatan latihan
14. Peningkatan latihan: peregangan
15. Terapi latihan: ambulasi
16. Terapi latihan: keseimbangan
17. Terapi latihan: pergerakan sendi
18. Terapi latihan: kontrol otot
19. Fasilitasi proses berduka
20. Imajinasi terbimbing
21. Inspirasi harapan
22. Humor
  Sikap melindungi area nyeri  Perfusi Jaringan: Perifer 23. Hipnosis
24. Perawatan intrapartum: risiko tinggi melahirkan
 Sikap tubuh melindungi  Penyembuhan Luka: Primer 25. Supresi laktasi
Faktor yang Berhubungan :  Penyembuhan Luka: Sekunder 26. Pemijatan
27. Fasilitasi meditasi
28. Terapi musik
 Agens cedera biologis (mis., infeksi,
29. Pemulihan kesehatan mulut
iskemia, neoplasma) 30. Terapi oksigen
31. Pengaturan posisi
 Agens cedera fisik (mis., abses, amputasi,
32. Perawtan paska anastesi
luka bakar, terpotong, mengangkat berat, 33. Persiapan informasi sensorik
34. Menghadirkan diri
prosedur bedah, trauma, olahraga
35. Relaksasi otot progresif
berlebihan) 36. Terapi relaksasi
37. Peningkatan keamanan
 Agens cedera kimiawi (mis., luka bakar, 38. Fasilitasi hipnosis diri
kapsaisin, metilen klorida, agens mustard) 39. Peningkatan tidur
40. Bermain terapeutik
41. Sentuhan terapeutik
42. Sentuhan
43. Monitor tanda tanda vital
4. Intoleran Aktivitas Outcome untuk mengukur penyelesaian dari Intervensi keperawatan yang disarankan untuk menyelesaikan
Definisi: Ketidakcukupan energy psikologis atau diagnosis masalah:
fisiologis untuk mempertahankan atau 1. Toleransi terhadap aktivitas 1. Terapi aktivitas
menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang 2. Daya tahan a. Pertimbangkan kemampuan klien dalam berpartisipasi melalui
harus atau yang ingin dilakukan 3. Energy psikomotor kegiatan spesifik
b. Berkolaborasi dengan (ahli) terapis fisik, okupasi, dan terapis
Batasan karakteristik: rekreasional dalam perencanaan dan pemantauan program
Outcome tambahan untuk mengukur batasan
1. Dispnea setelah beraktivitas aktivitas, jika memang diperlukan
2. Keletihan karakteristik c. Pertimbangkan komitmen klien untuk meningkatkan frekuensi
3. Ketidaknyamanan setelah beraktivitas 1. Keefektifan pompajantung dan jarak aktivitas
4. Perubahan elektrokardiogram (EKG) (mis., 2. Status jantung paru d. Bantu klien untuk memilih aktivitas dan pencapaian tujuan
aritmia, abnormalitas konduksi, iskemia) 3. Tingkat ketidaknyamanan melalui aktivitas yang konsisten dengan kemampuan fisik,
5. Respons frekuensi jantung abnormal 4. Konservasi energy fisiologis dan sosial
5. Kelelahan: efek yang mengganggu
 terhadap aktivitas 6. Tingkat kelelahan e. Bantu klien untuk tetap focus pada kekuatan (yang dimilikinya)
6. Respons tekanan darah abnormal terhadap 7. Status pernafasan: pertukaran gas dibandingkan dengan kelemahan (yang dimilikinya)
aktivitas 8. Istirahat f. Dorong aktivitas kreatif yang tepat
Faktor yang berhubungan: 9. Status perawatan diri g. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang diinginkan
1. Gaya hidup kurang gerak 10.Perawatan diri: aktivitas sehari-hari (ADL) h. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang bermakna
2. Imobilitas 11.Perawatan diri: instrumental aktivitas sehari-hari i. Intruksikan pasien dan keluarga untuk melaksanakan aktivitas
3. Ketidakseimbangan antara suplai dan (IADL) yang diinginkan maupun yang (telah) diresepkan
kebutuhan oksigen 12. Tanda-tanda vital j. Bantu dengan aktivitas fisik secara teratur (misalnya, ambulasi,
4. Tirah baring Outcome yang berkaitan dengan faktor yang transfer/berpindah, berputar dan kebersihan diri), sesuai dengan
kebutuhan.
berhubungan atau oucome menengah
k. Berikan aktivitas motorik untuk mengurangi terjadinya kejang
1. Ambulasi otot
2. Ambulasi: kursi roda l. Monitor respon emosi, fisik, sosial dan spiritual terhadap aktivitas
3. Kepuasan klien: bantuan fungsional m. Bantu klien dan keluarga memantau perkembangan klien terhadap
4. Perilaku patuh: aktifitas yang disarankan pencapaian tujuan (yang diharapkan)
5. Partisipasi latihan 2. Peningkatan mekanika tubuh
6. Konsekuensi imobilitas: fisiologi a. Kaji komitmen pasien untuk belajar menggunakan postur tubuh
7. Pergerakan yang benar
8. Status nutrisi: energy b. Kaji pemahaman pasien mengenai mekanika tubuh dan latihan
9. Status kesehatan pribadi c. Instruksikan pada pasien untuk menghindari tidur dengan posisi
10. Kebugaran fisik telungkup
11. Status pernafasan d. Monitor perbaikan postur tubuh pasien
12. Manajemen diri: asma 3. Perawatan jantung: rehabilitasi
13. Manajemen diri: penyakit jantung 4. Manajemen energy
14. Manajemen diri: multiple sklerosis 5. Manajemen lingkungan
15. Manajemen diri: osteoporosis a. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
b. Damping pasien selama tidak ada kegiatan bangsal
c. Letakakan benda yang sering digunakan dalam jangkaun pasien
d. Sediakan tempat tidur dan lingkungan yang bersih dan nyaman
6. Peningkatan latihan: latihan kekuatan
7. Bantuan pemeliharaan rumah
8. Manajemen alam perasaan
9. Bantuan perawatan diri
10. Bantuan perawatan diri: IADL
11. Perawatan diri: transfer
12. Peningkatan tidur

5. Risiko penurunan curah jantung
Definisi: Rentan terhadap ketidakadekuatan jantung
memompa darah untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme tubuh, yang dapat mengganggu
 Mempertahankan tekanan darah dalam rentang 1. Pantau tekanan darah.
individu yang dapat diterima.
13. Pengajaran: peresepan latihan
Pilihan intervensi tambahan:
1. Terapi bantuan hewan
2. Manajemen disritmia
3. Manajemen lingkungan: kenyamanan
4. Peningkatan latihan
a. Hargai keyakinan individu terkait latihan fisik
b. Gali hambatan untuk melakukan latihan
c. Dukung individu untuk memulai atau melanjutkan latihan
d. Lakukan latihan bersama individu jika diperlukan
5. Peningkatan latihan: peregangan
6. Terapi latihan: ambulasi
7. Terapi latihan: keseimbangan
8. Terapi latihan: pergerakan sendi
9. Terapi latihan: control otot
10. Peningkatan keterlibatan keluarga
11. Manajemen pengobatan
12. Fasilitasi meditasi
13. Terapi music
14. Pengaturan tujuan saling menguntungkan
15. Manajemen nutrisi
16. Terapi oksigen
17. Manajemen nyeri
18. Relaksasi otot progresif
a. Pilih lingkungan yang nyaman
b. Instruksikan pasien menggunakan pakaian yang nyaman dan tidak
ketat
c. Instruksikan pasien untuk melakukan relaksasi rahang
19. Bantuan penghentian merokok
20. Dukungan spiritual
21. Fasilitasi kunjungan
22. Manajemen berat badan
2. Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer.
kesehatan.  Memperlihatkan irama dan frekuensi jantung 3. Auskultasi tonus jantung dan bunyi nafas.
Faktor risiko:
1. Perubahan afterload stabil dalam rentang dan pasien. 4. Amati warna kulit, kelembaban suhu, dan masa pengisian kapiler.
2. Perubahan frekuensi jantung
3. Perubahan irama jantung 5. Catat edema umum/tertentu.
4. Perubahan kontraktilitas
5. Perubahan preload 6. Beri lingkungan tenang, nyaman, kurangi aktifitas/keributan
6. Perubahan volume sekuncup lingkungan dan batasi jumlah pengunjung dan lamannya tinggal.
7. Pertahankan pembatasan aktifitas (jadwal istirahat tanpa gangguan,
istirahat di tempat tidur/kursi), bantu pasien melakukan aktifitas
perawatan diri sesuai kebutuhan.
8. Lakukan tindakan yang nyaman (pijatan punggung dan leher,
meninggikan kepala tempat tidur).
9. Anjurkan tehnik relaksasi, distraksi, dan panduan imajinasi.
10. Pantau respon terhadap obat untuk mengontrol tekanan darah.
11. Kolaborasi dalam pemberian obat-obat sesuai indikasi seperti:
Diuretik tiazoid: diuril, esidrix, bendroflumentiazoid
12. Kolaborasi dalam memerikan pembatasan cairan dan diet natrium
sesuai indikasi.

13. Siapkan untuk pembedahan bila ada indikasi.

6.Risiko jatuh NOC Intervensi keperawatan yang disarankan untuk menyelesaikan
Definisi: rentan terhadap peningkatan resiko jatuh masalah:
yang dapat menyebabkan bahaya fisik dan 1. Trauma risk for
gangguan kesehatan 2. Injury risk for 1. Pembatasan area
Faktor risiko: 2. Peningkatan mekanika tubuh
Kriteria hasil:
Dewasa: a. Kaji komitmen pasien untuk belajar menggunakan postur tubuh
1. Penggunaan alat bantu (mis., walker, 1. Keseimbangan: kemampuan untuk yang benar
tongkat, kursi roda) b. Kaji pemahaman pasien mengenai mekanika tubuh dan latihan
2. Prosthesis eksremitas bawah mempertahankan ekuilibrium c. Instruksikan pada pasien untuk menghindari tidur dengan posisi
3. Riwayat jatuh
4. Tinggal sendiri
5. Usia ≥ 65 tahun
Anak:
1. Jenis kelamin laki-laki berusia < 1
tahun
2. Kurang pengawasan
3. Kurangnya pengekang pada mobil
4. Tidak ada pagar pada tangga
5. Tidak ada terali pada jendela
6. Usia ≤ 2 tahun
Kognitif:
Gangguan fungsi kognitif
Lingkungan:
1. Lingkungan yang tidak terorganisasi
2. Kurang pencahayaan
3. Kurang material antislip di kamar
mandi
4. Penggunaan restrain
5. Penggunaan karpet yang tidak
rata/terlipat
6. Ruang yang tidak dikenal
7. Pemajanan pada kondisi cuaca tidak
aman (mis., lantai basah, es)
Agens farmaseutikal:
1. Penggunaan alcohol
2. Agens farmaseutikal
Fisiologis:
1. Anemia
2. Arthritis
3. Deficit proprioseptif
4. Diare
5. Gangguan keseimbangan
6. Gangguan mendengar
7. Gangguan mobilitas
8. Gangguan pada kaki
9. Gangguan visual
2. Perilaku keselamatan pribadi telungkup
d. Monitor perbaikan postur tubuh pasien
3. Kejadian jatuh: tidak ada kejadian jatuh 3. Manajemen demensia
4. Pengetahuan: keamanan pribadi 4. Manajemen demensia: memandikan
5. Manajemen lingkungan: Keselamatan
5. Gerakan terkoordinasi: kemampuan otot untuk 6. Terapi latihan: keseimbangan
bekerja sama secara volunteer untuk 7. Terapi latihan: control otot
8. Pencegahan jatuh
melakukan gerakan yang bertujuan.
a. Identifikasi kekurangan baik kognitif atau fisik dari pasien
yang mungkin meningkatkan potensi jatuh pada lingkungan
tertentu
b. Identifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi risiko
jatuh
c. Kaji ulang riwayat jatuh bersamadengan pasien dan keluarga
d. Identifikasi karakteristik dari lingkungan yang mungkin
meningkatkan potensi jatuh
e. Monitor gaya berjalan, keseimbangan dan tingkat kelelahan
dengan ambulasi
f. Tanyakan pasien mengenai persepsi keseimbangan, dengan
tepat
g. Sarankan perubahan gaya berjalan pada pasien
h. Ajarkan pasien untuk beradaptasi terhadap modifikasi gaya
berjalan yang disarankan
i. Bantu ambulasi individu yang memiliki ketidakseimbangan
j. Sediakan alat bantu untuk menyeimbangkan gaya berjalan
k. Dukung pasien untuk menggunakan tongkat atau walker,
dengan tepat
l. Rawat alat bantu dalam kondisi siap pakai
m. Kunci kursi roda, tempat tidur atau brankar selama melakukan
pemindahan pasien
n. Letakkan benda dalam jangkauan pasien
o. Instruksikan pasien untuk memanggil bantuan terkait
pergerakan, dengan tepat
p. Ajarkan pasien bagaimana jika jatuh, untuk meminimalkan
10. Hipotensi ortostatik cedera
11. Inkotinensia q. Jawab panggilan lampu pemanggil segera
12. Kesulitan gaya berjalan r. Bantu eliminasi dengan frekuensi dan interval terjadwal
13. Mengantuk s. Sediakan pencahayaan yang cukup dalam rangka
14. Neoplasma meningkatkan pandangan
15. Neuropati
t. Sediakan permukaan lantai yang tidak licin dan anti selip
16. Penurunan kekuatan ekstremitas bawah
17. Penyakit vascular u. Lakukan program latihan fisik rutin yang meliputi berjalan
18. Periode pemulihan pasca operasi v. Orientasikan pasien pada lingkungan fisik
19. Perubahan kadar gula darah 9. Manajemen pengobatan
20. Pusing saat mengekstensikan leher 10. Pengaturan posisi
21. Pusing saat menolehkan leher 11. Pengaturan posisi: kursi roda
22. Sakit akut 12. Identifikasi risiko
23. Urgensi berkemih 13. Pencegahan kejang
14. Bantuan perawatan diri: eliminasi
15. Perawatan diri: transfer
16. Pengajaran: keselamatan bayi 0-3 bulan
17. Pengajaran: keselamatan bayi 4-6 bulan
18. Pengajaran: keselamatan bayi 7-9 bulan
19. Pengajaran: keselamatan bayi 10-12 bulan
20. Pengajaran: keselamatan bayi 13-18 bulan
21. Pengajaran: keselamatan bayi 19-24 bulan
22. Pengajaran: keselamatan bayi 25-36 bulan
23. Transfer
24. Bantuan perawatan diri
25. Monitor tanda tanda vital

Pilihan intervensi tambahan:

1. Manajemen saluran cerna
2. Perawatan sirkulasi: insufisiensi arteri
3. Perawatan sirkulasi: insufisiensi vena
4. Stimulasi kognitif
 5. Peningkatan komunikasi: kurang pendengaran
6. Peningkatan komunikasi: kurang penglihatan
7. Manajemen delirium
8. Manajemen diare
9. Peningkatan latihan
10. Peningkatan latihan: laihan kekuatan
11. Peningkatan latihan: peregangan
12. Terapi latihan: ambulasi
13. Terapi latihan: pergerakan sendi
14. Manajemen hipoglikemia
15. Manajemen nyeri
16. Bantuan perawatan diri

17. Peningkatan tidur

D. Implementasi
Dilakukan sesuai dengan intervensi yang telah disusun
E. Evaluasi
Dx. Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d. hipertensi, gaya
hidup kurang gerak, merokok.
2. Hipervolemib.d. gangguan mekanisme regulasi, kelebihan
asupan natrium, kelebihan asupan cairan.
3. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera (biologis, fisik,
kimiawi).
4. Intoleransi aktivitas b.d. ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen, gaya hidup kurang gerak.
5. Resiko penurunan curah jantung b.d. perubahan afterload.
6. Resiko jatuh b.d. gangguan visual, penyakit vascular.
Evaluasi Keperawatan
1. Perfusi jaringan baik, CRT < 3 detik, turgor kulit elastis
2. Cairan seimbang, edema tidak ada
3. Nyeri pasien terkontrol. Klien melaporkan nyeri berkurang. Ekspresi wajah
rileks. Berpartisipasi dalam aktivitas dengan tepat.
4. Dapat beraktivitas secara mandiri, ADL terpenuhi, Toleransi terhadap aktivitas,
Daya tahan, Energy psikomotor
5. Tidak terjadi penurunan curah jantung, Mempertahankan tekanan darah
dalam rentang individu yang dapat diterima, Memperlihatkan irama dan
frekuensi jantung stabil dalam rentang dan pasien.
6. Klien tidak mengalami jatuh. Gerakan terkoordinasi. Perilaku keselamatan
diri
 Daftar Pustaka

Brunner & Suddarth. (2012). Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah Vol 2,
EGC: Jakarta.
Bulechek, G.M., Butcher, H.K, Dochterman, J.M, & Wagner, C.M. (2016).
Nursing Interventions Classification (NIC) Edisi Keenam. Mocomedia:
Yogyakarta.
Elizabeth J. Corwin. (2009). Buku Saku Patofisiologi Corwin.Jakarta : Aditya
Media.
Herdman, T. Heather. (2015). Nanda International Inc. Diagnosis
Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2015-2017. EGC: Jakarta.
Mansjoer, Arif, dkk. (2010).Kapita Selekta Kedokteran.Media Aeculapius
FKUI: Jakarta.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E. (2016). Nursing
Outcomes Classification (NOC) Edisi Kelima. Mocomedia:
Yogyakarta.
Murwani, A. (2009).Perawatan Pasien Penyakit Dalam. Mitra Cendikia:
Yogyakarta.
Nugroho, T. (2011). Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah, dan
Penyakit Dalam. Nuha Medika: Yogyakarta.
Nurarif, Amin Huda & Hardhi Kusuma. (2015). Asuhan Keperawatan
Praktis, Berdasarkan Penerapan Diagnosa Nanda, Nic, Noc dalam
Berbagai Kasus, Edisi Revisi Jilid 2. Mediaction: Yogyakarta.
Pudiastuti, R.D.(2011). Penyakit Pemicu Stroke.Nuha Medika: Yogyakarta.
Smeltzer, C. Suzanne & Bare, Brenda G. (2012). Keperawatan Medikal-
Bedah edisi 8 volume 2. EGC: Jakarta.
Syaifuddin. (2014). Anatomi Tubuh Manusia untuk Mahasiswa Keperawatan.
Salemba Medika : Jakarta

LEMBAR KONSULTASI

NO TANGGAL MATERI TTD