Rdows Ukm

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukt Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas Hasil analisis kebutuhan
disediakan berdasarkan prioritas ttg jenis pelayanan masyarakat sebagai dasar
penetapan jenis-jenis
yang disediakan. pelayanan, bukti pertemuan
RUK yang disusun oleh tim perencanaan untuk
terdapat analisis membahas analisis
kebutuhan kebutuhan masyarakat yang
masyarakat sebagai digunakan untuk dasar
menetapkan prioritas dan
dasar penetapan menyusun rencana
jenis-jenis (RUK/Renstra)
pelayanan (lihat
juga 5.2.2, 7.1.4.
EP 3)
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis Brosur, flyer. poster, web, papan

pelayanan dan jadwal pelayanan. pengumuman, MMC
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP Bukti-bukti pelaksanaan
dengan masyarakat. komunikasi dengan komunikasi timbal balik
masyarakat dengan masyarakat (lihat
juga 4.1.1., 7.1.1 EP 4 & EP
5, 7.1.2 EP 3)
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil identifikasi

harapan masyarakat yang dikumpulkan kebutuhan dan harapan
melalui survei atau kegiatan lainnya. masyarakaat yang
dikumpulkan melalui
kegiatan survei dan/atau
kegiatan lain (lihat 5.2.2)
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang Rencana Lima Hasil analisis kebutuhan

disusun berdasarkan analisis kebutuhan Tahunan, RUK dan masyarakat. Bukti lokmin
RPK penyusunan RUK dan RPK
masyarakat dengan melibatkan masyarakat dengan kehadiran lintas
dan sektor terkait yang bersifat program dan lintas sektor
komprehensif, meliputi promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Notulen rapat penyusunan Cocokan program Bagaimana kepala
jawab, dan Pelaksana Kegiatan perencanaan Puskesmas dengan visi, misi, puskesmas dan
tupoksi puskesmas, penanggung jawab
menyelaraskan antara kebutuhan dan terdapat agenda paparan dan hasil analisis program
harapan masyarakat dengan visi, misi, ka puskesmas ttg visi, kebutuhan menyelaraskan
fungsi dan tugas pokok Puskesmas misi, fungsi dan tupoksi masyarakat rencana yang disusun
puskesmas, dan paparan dengan visi misi
hasil analisis kebutuhan tupoksi puskesmas dan
hasil analisis
masyarakat sebagai dasar kebutuhan masyarakat
dalam penyusunan RUK
dan RPK
Jumlah 0
Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan Bukti-bukti adanya umpan
secara aktif untuk memberikan umpan balik balik masyarakat (survey,
tentang mutu, kinerja pelayanan dan pertemuan, kotak saran,
kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas keluhan, dsb)
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi dan Bagaimana proses
tanggapan masyarakat tentang mutu komunikasi dengan analisis umpan balik mengidentifikasi
masyarakat untuk tanggapan masyarakat
pelayanan mendapat umpan masyarakat thd mutu/kinerja
balik dari masyarakat puskesmas
(lihat pada 1.1.1)
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan

masyarakat terhadap mutu pelayanan dalam Dokumen bukti respons
rangka memberikan kepuasan bagi terhadap umpan balik
pengguna pelayanan. masyarakat, dan
pemanfaatan umpan balik
pelanggan untuk
perencanaan
Jumlah 0
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan Bukti pelaksanaan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi pertemuan pada tingkat
untuk perbaikan puskesmas maupun unit
pelayanan/UKM membahas
permasalahan dan proses
tindak lanjut (sesuai siklus
PDCA) Hasil identifikasi
peluang perbaikan dan
tindak lanjutnya (lihat juga
4.1.3, 9.2.1 EP 6)
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada waktu Bagaimana kepala
pengembangan pelayanan, dan diupayakan kepala puskesmas mendorong
staf untuk berperan
pemenuhan kebutuhan sumber daya puskesmas/penanggung dalam melakukan
jawab UKM/UKP inovasi perbaikan dan
memberi pengarahan pemenuhan dukungan
kepada anak buah sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi Hasil-hasil perbaikan

diterapkan dalam pelayanan untuk inovatif dapat berupa
memperbaiki mutu pelayanan dalam rangka perubahan mekanisme
memberikan kepuasan kepada pengguna kerja dan/atau
pelayanan. penggunaan tehnologi
untuk perbaikan
mutu/kinerja pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Rencana lima
disusun berdasarkan Rencana Lima tahunan (kalau
Tahunan Puskesmas, melalui analisis BLUD: rencana
kebutuhan masyarakat. strategi bisnis) RUK
Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana
Bisnis Anggaran)
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan RPK Puskesmas Cocokan dengan

(RPK) Puskesmas sesuai dengan anggaran lengkap dengan alokasi anggaran dari
rencana anggaran Dinas
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan Bukti pertemuan lokmin
secara lintas program dan lintas sektoral. perencanaan yang
melibatkan lintas program
dan lintas sektor
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan apakah RUK

terintegrasi dari berbagai Upaya dan RPK berisi
program kegiatan baik
Puskesmas. UKM maupun UKP
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian

Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan Renstra, RUK,dan
RPK,
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang SK, Panduan, SOP Bukti-bukti pelaksanaan
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan monitoring kinerja monitoring kinerja sesuai
(lihat juga 5.2.3 EP 2, dengan panduan dan SOP
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk lihat juga 5.5.2, yang disusun: misalnya
menjamin bahwa pelaksana melaksanakan 5.6.1) rapat, lokmin bulanan,
kegiatan sesuai dengan perencanaan supervisi, audit internal, dsb
operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Bukti pelaksanaan

monitoring dan menilai proses pelaksanaan SK Kepala monitoring menggunakan
dan pencapaian hasil pelayanan. Puskesmas tentang indikator yang ditetapkan
penetapan
indikator prioritas
untuk monitoring
dan menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan bukti pelaksanaan bagaimana mekanisme
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan SK Kepala monitoring dan tindak montioring kinerja
Puskesmas tentang lanjutnya baik oleh kepala
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan puskesmas maupun para
Puskesmas maupun Penanggung jawab penetapan penanggung jawab
Upaya Puskesmas. indikator prioritas
untuk monitoring
dan menilai kinerja
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Kebijakan untuk Bukti perubahan rencana
terhadap perencanaan operasional jika melakukan revisi operasional (jika
rencana operasional, diperlukan) dalam rapat
diperlukan berdasarkan hasil monitoring misalnya melalui lokakarya mini
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan lokakarya mini (lihat
kebijakan pemerintah. 5.2.3 EP 5)
Jumlah 0
Kriteria 1.2.1 SKOR
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai SK Kepala
dengan Peraturan Perundangan dan Puskesmas ttg jenis
Pedoman dari Kementerian Kesehatan pelayanan yang
untuk memenuhi kebutuhan dan harapan disediakan oleh
masyarakat Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis- Bukti-bukti adanya Wawancara pada

jenis pelayanan yang disediakan oleh pemberitahuan/sosialisasi pasien/sasaran tentang
kepada jenis-jenis pelayanan
Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis yang ada di puskesmas
pelayanan yang disediakan tersebut. masyarakat/pelanggan
Jumlah 0

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Rekam bukti pemberian wawancara dengan
program maupun lintas sektoral mendapat informasi lintas program staf puskesmas dan
lintas sektor untuk
informasi yang memadai tentang tujuan, dan lintas sektor tentang mengetahui
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan tujuan, sasaran, tugas pemahaman mereka
Puskesmas pokok, fungsi, dan ttg tujuan, sasaran,
kegiatan puskesmas (lihat tupoksi dan kegiatan
4.2.2, 5.1.3. EP 2) puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan Hasil evaluasi dan tindak Penilaian surveior wawancara pada
sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan lanjut terhadap terhadap informasi pasien/sasaran
yang disampaikan program tentang
dengan program kesehatan dan pelayanan penyampaian informasi apakah mudah kejelasan dan
yang disediakan oleh Puskesmas kepada kepada masyarakat, dipahami ketepatan informasi
masyarakat dan pihak terkait. sasaran program, lintas yang diberikan oleh
program, lintas sector puskesmas sesuai
(lihat juga 5.1.3. EP 3) dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh penilaian surveior thd wawancara dengan
pengguna pelayanan kemudahan akses: pasien apakah
Hasil evaluasi tentang akses masuk puskesmas mudah
akses terhadap petugas puskesmas, kejelasan dijangkau
yang melayani program, tanda penunjuk arah
dan akses terhadap
Puskesmas (lihat 4.2.3)
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan pengamatan proses wawancara pada
memberi kemudahan bagi pelanggan untuk pelayanan pada pasien/sasaran
pasien program apakah
memperoleh pelayanan prosedur pelayanan
mudah dan tidak
berbelit
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi ketepatan

ditentukan. pelayanan terhadap jadual
dan tindak lanjutnya
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut dalam

penyelenggaraan pelayanan memudahkan bentuk perbaikan
akses terhadap masyarakat. mekanisme kerja atau
penggunaan tehnologi
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk Kebijakan, panduan,

memfasilitasi kemudahan akses masyarakat SOP komunikasi
dengan masyarakat Bukti pelaksanaan
terhadap pelayanan. (lihat 1.1.1 EP 3) komunikasi dengan
masyarakat untuk
memfasilitasi kemudahan
akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan
pengelola dan pelaksana untuk membantu
pengguna pelayanan dalam memperoleh
pelayanan sesuai kebutuhan spesifik Bukti adanya media
pengguna pelayanan. komunikasi yang
disediakan dan rekam
bukti adanya komunikasi
masyarakat/pengguna
pelayanan dengan
pengelola dan/atau
pelaksana
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan Jadwal pelaksanaan
kegiatan Puskesmas. kegiatan Puskesmas (lihat
juga 4.2.1 dan 4.2.4)
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Bukti upaya menyepakati bagaimana proses
bersama. jadual baik dalam menyepakati jadual
pertemuan maupun pelayanan baik UKM
pemberiahuan misalnya maupun UKP
lewat telpon atau surat
menyurat.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Mengambil sampel

jadwal dan rencana yang disusun jadual pelaksanaan
Hasil evaluasi terhadap program UKM dan
pelaksanaan kegiatan bukti pelaksanaannya
apakah sesuai dengan
jadwal
Jumlah 0
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan Wawancara kepada
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya SOP koordinasi koordinasi melalui kepala
puskesmas/penanggun
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga (lihat juga 4.1.1. minilokakarya lintas g jawab/koordinator,
terjadi efisiensi dan menjamin EP 6, lihat juga sector dan lintas program, dan wawancara lintas
keberlangsungan pelayanan. 5.4.2) dan mekanisme lain sektor, dan pelaksana:
sesuai dengan SOP yang bagaimana
ada koordinasi/komunikasi
dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan program
kegiatan
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan Pedoman/panduan Bukti pendokumentasian

pelaksanaan kegiatan didokumentasikan. tata naskah prosedur dan pencatatan
kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah- Bukti pelaksanaan kajian

masalah spesifik yang ada dalam proses masalah dan tindak
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya lanjutnya (bukti
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan pelaksanaan upaya
koreksi dan pencegahan agar tidak terulang perbaikan yang
berkesinambungan dengan
kembali siklus PDCA), lihat 4.2.5,
9.2.1 EP 6
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah- Hasil kajian dan tindak

masalah yang potensial terjadi dalam proses lanjut thd masalah-
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan masalah yang potensial
upaya pencegahan. terjadi dalam
penyelenggaran
pelayanan (bukti
pembahasan masalah
potensial, dan bukti
proses penyusunan
register risiko)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara Bukti pelaksanaan
konsisten mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan monitoring
kegiatan dilakukan dengan tertib dan akurat pelaksanaan kegiatan dan
agar memenuhi harapan dan kebutuhan pelayanan Puskesmas,
pelanggan. serta tindak lanjutnya.
(lihat 1.1.5 EP 1)
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian

diberikan kepada pengguna pelayanan dan informasi kepada
pihak terkait. masyarakat kegiatan
program dan pelayanan
Puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi
apakah sesuai kebutuhan
dan konsisten. (lihat 1.2.2
EP 2)
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja Bukti-bukti perbaikan

untuk meningkatkan efesiensi agar dapat alur kerja dalam
memenuhi kebutuhan dan harapan pelaksanaan program dan
pengguna pelayanan pelayanan Puskesmas
(melalui proses PDCA)
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana Bukti pelaksanaan bagaimana proses

pelayanan untuk memperoleh bantuan konsultasi pelaksana dengan komunikasi dan
penanggung jawab konsultasi staf dengan
konsultatif jika membutuhkan atasan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan SOP koordinasi (lihat koordinasi
EP 1)
pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang lakukan observasi
administrasi, dan dukungan tehnologi kewajiban selama kegiatan
menjalankan tertib survei bagaimana
sehingga pelaksanaan pelayanan minimal administrasi dalam pelaksanaan prosedur,
dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan penyelenggaraan dan ketertiban
maupun keterlambatan. pelayanan dan dilakukan, dan bila
administrasi ada dukungan
manajemen,keterse tehnologi yang
diaan, SOP tentang digunakan oleh
penyelenggaraan puskesmas dalam
program, SOP pelayanan
tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan cocokan hasil wawancara Dukungan kepala
dari pimpinan Puskesmas dengan bukti-bukti yang ada puskesmas dan para
dalam pelaksanaan penanggung jawab
terhadap pelaksana
dalam bekerja dan
meningkatan kinerja
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk SK, panduan. SOP bukti adanya umpan balik
menerima keluhan dan umpan balik dari komunikasi dengan masyarakat yang
masyarakat (lihat disampaikan
pengguna pelayanan, maupun pihak terkait 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2,
tentang pelayanan dan penyelenggaraan 4.1.2, 4.2.6, 7.1.1.EP
Upaya Puskesmas. 5, EP 6, lihat juga
7.6.5)
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Hasil analisis dan rencana

diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti tindak lanjut keluhan dan
umpan balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan Bukti tindak lanjut
terhadap keluhan dan umpan balik. terhadap keluhan dan
umpan balik (lihat 1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi thd tindak
keluhan/umpan balik. lanjut keluhan/umpan
balik (lihat 1.1.2)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan penilaian
penilaian kinerja yang dilakukan oleh penilaian kinerja kinerja Bukti pelaksanaan
(lihat juga 4.3.1, lihat perbaikan berdasarkan
Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung juga 5.5.3)
jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan evaluasi kinerja
pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut penilaian
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya dalam bentuk perbaikan
kinerja
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk SK tentang
melakukan penilaian kinerja indikator-indikator
yang digunakan
untuk penilaian
kinerja (lihat juga
4.3.1, 7.6.4) Bukti pengumpulan data
indicator kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan Rencana lima surveior mengambil
tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk tahunan, RUK, dan sampel kegiatan yang
RPK dengan ada dalam
mencapai indikator dalam mengukur perencanaan
kinerja Puskesmas sesuai dengan target pentahapan
dicocokan dengan
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan pencapaian indicator target-target SPM dari
kinerja yang jelas Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja

dilakukan secara periodik untuk
mengetahui kemajuan dan hasil Bukti pelaksanaan
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya monitoring dan penilaian
Puskesmas dan kegiatan pelayanan kinerja, hasil dan tindak
Puskesmas lanjutnya (lihat juga
5.6.2,dan 7.6.4, 9.3.1 )
Jumlah 0

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas Hasil penilaian kinerja
dianalisis dan diumpan balikkan pada pihak dan bukti distribusi hasil
terkait penilaian kinerja pada
pihak-pihak terkait,
misalnya distribusi
notulen rapat lokakarya
mini, distribusi hasil
Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP),
distribusi hasil RTM,
distribusi hasil audit
internal, dsb (lihat 4.3.1,
lihat juga 5.6.2 dan 7.6.4,
9.3.1)
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan

dengan acuan standar atau jika Hasil pembandingkan
dimungkinkan dilakukan juga kajibanding data kinerja terhadap
(benchmarking)dengan Puskesmas lain standar dan kajibanding
dengan Puskesmas lain,
serta tindak lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Bukti tindak lanjut
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan penilaian kinerja dalam
Puskesmas bentuk upaya perbaikian
kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk pemanfaatan data
perencanaan periode berikutnya Surveior melakukan penilaian kinerja untuk
perencanaan
pengecekan apakah
RUK memuat data
dan analisis
penilaian kinerja,
sebagai dasar
penyusunan rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak Laporan penilaian kinerja
lanjutnya dilaporkan kepada Dinas dan tindak lanjut kepada
Kesehatan Kabupaten/Kota Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap
pendirian Puskesmas yang
mempertimbangkan tata ruang Bukti analisis
daerah dan rasio jumlah penduduk kebutuhan pendirian
dan ketersediaan pelayanan Puskesmas
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan tata ruang Bukti pertimbangan
daerah tata ruang daerah
dalam pendirian
puskesmas
EP 3 3. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan rasio jumlah Bukti pertimbangan
penduduk dan ketersediaan rasio jumlah penduduk
pelayanan kesehatan dan ketersediaan
pelayanan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang Bukti izin

berlaku operasional
puskesmas
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di pengamatan surveior
atas bangunan yang permanen. terhadap bangunan
puskesmas
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung

dengan tempat tinggal atau unit kerja Pengamatan
yang lain. surveior thd
Bangunan fisik
puskesmas apakah
tidak bergabung
dengan tempat
tinggal atau unit
kerja yang lain
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi Hasil evaluasi thd Pengamatan
persyaratan lingkungan yang sehat. bangunan fisik surveior terhadap
puskesmas dan tindak pemenuhan
lanjutnya. bangunan
puskesmas thd
persyaratan
lingkungan sehat
Jumlah 0

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi Hasil evaluasi Pengamatan
persyaratan minimal dan kebutuhan pemenuhan surveior thd
pelayanan persyaratan minimal ketersediaan
ketersediaan ruangan ruangan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, Pengamatan

keamanan, dan kenyamanan. surveior thd
kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan
ruangan
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi Hasil identifikasi orang Pengamatan

kepentingan orang dengan disabilitas, dengan kebutuhan surveior thd
anak-anak, dan orang usia lanjut khusus dan tindak pengaturan ruang
lanjut dalam apakah
pengaturan ruang mengakomodasi
orang dengan
kebutuhan khusus
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas Bukti evaluasi dan
sesuai kebutuhan tindaklanjut terhadap
kondisi prasaran
puskesmas apakah
sesuai dengan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang Rencana dan Bukti pelaksanaan pemeriksaan
terjadwal terhadap prasarana Jadwal pemeliharaan (lihat prasaran puskesmas
Puskesmas pemeliharaan juga 8.5.1) (sistem utilitas):
listrik, air, gas medis,
dsb
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Bukti pelaksanaan
pemeliharaan prasarana Puskesmas monitoring, hasil
monitoring
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap
fungsi prasarana Puskesmas yang Bukti monitoring fungsi
ada prasarana
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut
hasil monitoring monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non Daftar inventaris Ketersediaan
medis sesuai jenis pelayanan yang peralatan medis dan peralatan medis dan
disediakan non medis Bukti non medis
evaluasi dan tindak
lanjut (lihat juga 7.3.2)
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang Bukti pelaksanaan

terjadwal terhadap peralatan medis Jadwal dan pemeliharaan
dan non medis Pelaksanaan peralatan medis dan
pemeliharaan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap cek kondisi peralatan
pemeliharaan peralatan medis dan medis puskesmas,
non medis sebagai bukti bahwa
pemeliharaan
dilakukan dengan
Bukti pelaksanaan baik
monitoring, hasil
monitoring, dan tindak
lanjut
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap Bukti pelaksanaan
fungsi peralatan medis dan non medis monitoring fungsi, hasil
monitoring
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut thd
hasil monitoring hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan Daftar peralatan yang
medis dan non medis yang perlu perlu dikalibrasi
dikalibrasi jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis
yang memerlukan izin memiliki izin Bukti izin peralatan
yang berlaku yang memerlukan izin
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga Profil kepegawaian
kesehatan Kepala Puskesmas
yang menunjukkan
bahwa kepala
puskesmas adalah
tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Kebijakan

Puskesmas tentang
Persyaratan
kompetensi
Kepala
Puskesmas,
yang dapat
dituangkan
dalam bentuk
SK atau pada
pola
ketenagaan
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Uraian tugas
Puskesmas Kepala
Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan Dokumen profil

persyaratan penanggung jawab kepegawaian dan
sesuai dengan yang ditetapkan. persyaratan Kepala
Puskesmas
Kesesuaian profil
kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan
tenaga sesuai dengan kebutuhan dan
pelayanan yang disediakan Bukti analisis
kebutuhan tenaga
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi
untuk tiap-tiap jenis tenaga yang Kebijakan
dibutuhkan tentang
Persyaratan
kompetensi
untuk tiap jenis
tenaga yang
ada (lihat juga
5.1.1, 8.7.1)
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan bagaimana
kebutuhan tenaga sesuai dengan rencana
yang dipersyaratkan Hasil evaluasi pemenuhan
pemenuhan kebutuhan kebutuhan
tenaga terhadap tenaga
persyaratan, rencana
pemenuhan
kebutuhan, dan tindak
lanjut
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk
setiap tenaga yang bekerja di
Puskesmas
Uraian tugas
untuk tiap
tenaga yang
ada (uraian
tugas untuk
tiap
karyawan by
name) lihat
juga 5.3.1 EP
4, 8.7.4 EP 1)
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga
medis, keperawatan, dan tenaga
kesehatan yang lain dipenuhi
Kelengkapan surat
izin sesuai yang
dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam
file kepegawaian
Jumlah 0

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas
yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Stuktur
organisasi
Puskesmas
yang
ditetapkan
oleh Kepala
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/K
ota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas
SK Kepala
Puskesmas
tentang
penetapan
Penanggung
jawab UKM
dan UKP
Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan tentang amati proses bagaimana
koordinasi pada posisi-posisi yang penetapan koordinasi antar unit proses
ada pada struktur penanggung kerja selama koordinasi
jawab, diatur pelaksanaan survei dan
komunikasi
alur dilaksanakan
pertanggung di puskesmas
jawaban dan
pelaporan,
dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi
dan
koordinasi
antar posisi
dalam
struktur dan
antara
penanggung
jawab
dengan
pelaksana,
lengkapi
dengan SOP
(lihat juga
5.4.2. EP 1)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab
dan kewenangan yang berkait dengan
struktur organisasi Puskesmas
Uraian
jabatan mulai
dari Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab
program dan
pelaksana
kegiatan
sampai pada
jabatan
fungsional
yang ada.
Uraian
jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang,
dan
tanggung
jawab 9lihat
juga 5.3.1)
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung wawancara
jawab Upaya Puskesmas, dan pada
karyawan memahami tugas, Bukti pelaksanaan beberapa
tanggung jawab dan peran dalam petugas ttg
penyelenggaraan Program/Upaya
sosialisasi uraian pemahaman
Puskesmas. tugas, bukti thd uraian
pelaksanaan tugas
penjelasan uraian
tugas kepada
karyawan baru
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan uraian
tugas (lihat juga
5.3.2. EP 2, 8.7.2)
Jumlah 0
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur Bukti pertemuan apakah
organisasi Puskesmas secara dan hasil kajian pernah
periodik dilakukan
terhadap struktur
pertemuan
organisasi kajian thd
Puskesmas struktur
organisasi,
kapan
dilakukan,
dan
bagaimana
proses/mekan
ismenya
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan

perubahan/ penyempurnaan struktur
Bukti tindak lanjut
kajian struktur
organisasi: usulan
ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
dan perubahan
struktur internal
yang dapat
dilakukan oleh
puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan.
Persyaratan
kompetensi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab
program, dan
Pelaksana
kegiatan
yang
merupakan
bagian dari
uraian tugas
atau
dituangkan
dalam SK
Kepala
Puskesma(lih
at juga 5.1.1,
dan 8.7.1)
EP 2 2. Ada rencana pengembangan
pengelola Puskesmas dan karyawan Rencana
sesuai dengan standar kompetensi. pengembangan
kompetensi
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas
yang disusun berdasarkan kebutuhan Pola ketenagaan,
pemetaan
kompetensi (lihat
juga 5.5.1, 8.7.1)
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/
dokumen sesuai dengan kompetensi, Kelengkapan file
pendidikan, pelatihan, keterampilan kepegawaian untuk
dan pengalaman
semua pegawai di
Puskesmas yang
update
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi
dan hasil pengembangan pengelola
dan pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan
rencana
pengembangan
kompetensi
(STTPL, sertifikat
pelatihan, dsb)
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil
pelatihan terhadap pengelola dan Bukti evaluasi dan
pelaksana pelayanan tindak lanjut
terhadap
penerapan hasil
pelatihan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi
Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana kegiatan yang baru untuk
mengikuti orientasi dan pelatihan.
SK Kepala
Puskesmas
tentang
kewajiban
mengikuti
program
orientasi bagi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab
program dan
pelaksana
kegiatan
yang baru.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi Kerangka bukti pelaksanaan wawancara
bagi karyawan baru baik Pimpinan acuan program orientasi (lihat pada
Puskesmas, Penanggung jawab juga 5.1.2) karyawan
program
Upaya Puskesmas, maupun baru ttg
Pelaksana kegiatan dan tersedia orientasi, pelaksanaan
kurikulum pelatihan orientasi. program
orientasi
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Bukti sertifikat dukungan
Puskesmas, Penanggung jawab mengikuti seminar, kepala
Upaya Puskesmas, maupun puskesmas
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti
pendidikan, dan dalam
seminar atau kesempatan untuk pelatihan (lihat juga memberikan
meninjau pelaksanaan di tempat lain. 8.7.3) kesempatan
pada
karyawan
untuk
peningkatan
kompetensi
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan wawancara
tata nilai Puskesmas yang menjadi SK Kepala pada
acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas karyawan ttg
pelayanan, Upaya/Kegiatan proses
Puskesmas
tentang visi, penyusunan
misi, tujuan Bukti pelaksanaan visi, misi,
dan tata nilai lokakarya tujuan, dan
Puskesmas pembahasan visi, tata nilai
(lihat juga misi, tujuan, dan
5.1.3, 5.7.2) tata nilai f
EP 2 2. Ada mekanisme untuk SOP tentang Bukti pelaksanaan pemahaman
mengkomunikasikan tata nilai dan sosialisasi sosialisasi visi, staf terhadap
tujuan Puskesmas kepada pelaksana tata nilai dan
pelayanan, dan masyarakat
visi, misi, misi, tujuan, dan tujuan
tujuan dan tata nilai, flyer, puskesmas
tata nilai brosur yang berisi
Puskesmas visi, misi, tujuan
dan tata nilai
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau SOP tentang pernahkan

ulang tata nilai dan tujuan, serta peninjauan dilakukan
menjamin bahwa tata nilai dan tujuan Bukti pelaksanaan tinjauan
kembali tata
relevan dengan kebutuhan dan peninjauan ulang ulang, kapan,
harapan pengguna pelayanan nilai dan dan
tata nilai dan tujuan
tujuan bagaimana
penyelenggaraan
Puskesmas mekanismeny
program dan a
pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai Kebijakan, Bukti pelaksanaan bagaimana
apakah kinerja Puskesmas sejalan panduan, dan penilaian kinerja yang melakukan
dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai SOP tentang dikaitkan dengan visi, penilaian
Puskesmas. penilaian misi, tujuan dan tata kinerja
kinerja nilai Catatan:Form apakah
(tahunan) yang penilaian kinerja dapat sejalan
menjelaskan juga ditambahkan dengan visi,
dilakukannya kolom capaian kinerja misi, tujuan,
penilaian dan kesesuaian thd dan tata nilai
kesesuaian visi, thd misi, thd puskesmas
pencapaian tujuan, dan thd tata
kinerja nilai
puskesmas
terhadap visi,
misi, tujuan,
tata nilai
Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa bukti pelaksanaan bagaimana
Pimpinan Puskesmas mengarahkan pengarahan oleh pengarahan
dan mendukung Penanggung jawab kepala puskesmas dan dilakukan
Upaya Puskesmas dan pelaksana penanggung jawab oleh pimpinan
dalam menjalankan tugas dan terhadap
tanggung jawab mereka. Kebijakan anak buah
yang
mewajibkan
dilaksanakan
pengarahan,
panduan dan
SOP
pengarahan
oleh Kepala
Puskesmas
maupun oleh
Penanggung
jawab
program
dalam (lihat
juga 5.6.2 EP
1)
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran Kebijakan, bukti pelaksanaan Bagaimaana
kinerja pelayanan untuk mencapai panduan, SOP monitoring dan proses
tujuan yang ditetapkan. monitoring evaluasi kinerja sesuai monitoring
kinerja dan dengan SOP yang kinerja
evaluasi kinerja disusun dilakukan
(lihat 1.1.5 dan
EP 3 3. Ada struktur organisasi SK ttg
1.3.1) bukti penilaian/kajian
Penanggung jawab Upaya Struktur efektivitas struktur
Puskesmas yang efektif. yang ada, dan tindak
organisasi
lanjutnya (lihat 2.3.3.
pada tiap-tiap EP 2)
UKM dan
unbit-unit
pelayanan
UKP
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan Bukti pencatatan

pelaporan yang dibakukan. Kebijakan, dan pelaporan.
panduan,
dan SOP
pencatatan
dan
pelaporan.
Jumlah 0
KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab
Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan Kebijakan
pemberdayaan masyarakat mulai dari yang
perencanaan, pelaksanaan, dan menjelaskan
evaluasi. bahwa
pimpinan
puskesmas,
penanggung
jawab, dan
pelaksana
wajib
memfasilitasi
kegiatan
pembanguna
n
berwawasan
kesehatan
dan
pemberdaya
an
masyarakat
(lihat juga
5.1.6)
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk Panduan dan Bukti pelaksanaan pemahaman
memfasilitasi peran serta masyarakat SOP fasilitasi fasilitasi, misalnya staf tentang
dalam pembangunan berwawasan peran serta kewajiban
kesehatan dan Upaya Puskesmas. masyarakat
dalam pelaksanaan untuk
dalam SMD, MMD, dalam memfasilitasi
pembangunan pembentukan peran serta
berwawasan UKBM, bukti masyarakat/p
kesehatan pelayanan embanungan
konsulatasi berwawasan
kesehatan
kesehatan jika
dibutuhkan oleh
masyarakat
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif bukti pelaksanaan bagaimana
dengan masyarakat dalam komunikasi dengan penyampaian
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. masyarakat ttg informasi dari
penyelenggaraan puskesmas
upaya puskesmas kepada
(lihat 1.1.1 EP 3 dan masyarakat,
bukti-bukti SMD/MMD dan
pd 2.3.8. EP 2) sebaliknya
bagaimana
puskesmas
memperoleh
umpan balik
dari
masyarakat
dalam
penyelenggar
aan upaya
puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik Bukti pelaksanaan bagaimana
terhadap akuntabilitas penilaian proses
Penanggungjawab Upaya Puskesmas penilaian
oleh Pimpinan Puskesmas untuk
akuntabilitas kinerja akuntabilitas
mengetahui apakah tujuan pelayanan para penanggung para
tercapai dan tidak menyimpang dari Kerangka jawab dan tindak penanggung
visi, misi, tujuan, kebijakan acuan, SOP, lanjutnya jawab oleh
Puskesmas, maupun strategi instrumen pimpinan
pelayanan. tentang puskesmas
penilaian
kinerja
Penanggung
jawab
program dan
Penanggung
jawab
pelayanan
sebagai
wujud
akuntabilitas
(bisa
menggunaka
n Sasaran
kinerja
Pegawai)
lihat juga
5.3.2. EP 1
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam bagaimana
pendelagasian wewenang dari proses
Pimpinan dan/atau Penanggung pendelengasi
jawab Upaya Puskesmas kepada an wewenang
Pelaksana Kegiatan apabila para
meninggalkan tugas. Kebijakan manajerial
Kepala dilakukan,
Puskesmas dan apa
dan SOP kriteria yang
ditunakan
tentang dalam
pendelegasia pendelegasia
n wewenang, n wewenang
dengan
kriteria yang
jelas
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh Kebijakan, Bukti pelaksanaan
umpan balik dari pelaksana kegiatan panduan dan pertemuan evaluasi
kepada Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas
SOP tentang kinerja.
untuk perbaikan kinerja dan tindak penyampaian Laporan/penyampai
lanjut. umpan balik an umpan balik
(pelaporan) pelaksanaan
dari program kepada
pelaksana pimpinan
kepada
Penanggung
jawab
program dan
pimpinan
Puskesmas
untuk
perbaikan
kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam Hasil lokakarya peran lintas
penyelenggaraan Upaya Puskesmas mini lintas program sektor
dan kegiatan pelayanan Puskesmas (ditanyakan
dan lintas sektor
diidentifikasi. dalam
tentang identifikasi wawancara
pihak-pihak terkait lintas sektor)
dalam dan
penyelenggaran bagaimana
program dan peran lintas
program
kegiatan (ditanyakan
Puskesmas dalam
wawancara
pimpinan)
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak SK penetapan Bukti identifikasi
ditetapkan. peran masing- peran masing-
masing pihak
yang terkait
masing pihak
(catatan SK terkait
peran lintas
sektor dapat
diminta
ditetapkan oleh
Camat) (lihat
5.1.4. EP 6,
lihat juga 5.4.1)
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi bagaimana

dan koordinasi dengan pihak-pihak pelaksanaan
terkait. pembinaan,
koordinasi
dan
Bukti pelaksanaan komunikasi
koordinasi, baik lintas
program
pembinaan dan
maupun lintas
komunikasi melalui sektor
lokakarya mini (lihat dilakukan
juga 5.4.2. EP 1)
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran Apakah peran
serta pihak terkait dalam lintas sektor
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. dan lintas
program
Bukti evaluasi thd dievaluasi,
peran pihak terkait kapan
dalam upaya dilakukan,
puskesmas dan
bagaimana
(evaluasi misalnya melakukanny
dilakukan melalui a
forum rapat
lokakarya mini)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual)
mutu dan/atau panduan mutu/kinerja
Panduan
Puskesmas. (manual)
mutu
Puskesmas
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya
Puskesmas. Pedoman
dan panduan
kerja
penyelenggar
aan untuk
masing-
masing
Upaya
Puskesmas
(lihat juga
5.5.1)
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya
Puskesmas sesuai kebutuhan.
SOP
pelaksanaan
kegiatan-
kegiatan
Upaya
Puskesmas
baik UKM
maupun UKP
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan
prosedur yang jelas untuk Kebijakan,
pengendalian dokumen dan Pedoman,
pengendalian rekaman pelaksanaan
kegiatan. dan SOP
pengendalian
dokumen dan
SOP
pengendalian
rekaman
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk bukti pelaksanaan Bagaimana
menyusun pedoman dan prosedur. penyusunan pedoman proses
Panduan dan SOP sesuai penyusunan
penyusunan dengan prosedur yang pedoman/pan
pedoman, disusun duan dan
panduan, SOP
kerangka
acuan, dan
SOP
(panduan/pe
doman tata
naskah)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan tentang
pelaksanaan komunikasi internal di
semua tingkat manajemen.
Kebijakan
Kepala
Puskesmas
tentang
komunikasi
internal.
(komunikasi
internal bisa
dilakukan
melalui
pertemuan/lo
kakarya
mini/pengara
han, maupun
pemanfaatan
tehnologi
informasi)
(lihat 1.2.5.
EP 1)
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
SOP
komunikasi
internal (lihat
1.2.5. EP 1)
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan
untuk koordinasi dan membahas
pelaksanaan dan permasalahan Dokumentasi
dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan pelaksanaan
Puskesmas. komunikasi internal
dan bahasan yang
dibahas
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan
dan didokumentasikan.
Bukti
pendokumentasian
pelaksanaan
komunikasi internal.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata
terhadap rekomendasi hasil
komunikasi internal. Bukti tindak lanjut
rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan
Puskesmas terhadap Hasil kajian
gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan.
dampak kegiatan
puskesmas
terhadap
lingkungan dan
tindak lanjutnya
(lihat ada tidak
register risiko dan
bagaimana isinya)
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang
pengelolaan risiko akibat
penyelenggaraan Upaya Puskesmas Kebijakan
dan kegiatan pelayanan Puskesmas. Kepala
Puskesmas
tentang
penerapan
pengelolaan
risiko akibat
penyelenggar
aan upaya
puskesmas.
Panduan
manajemen
risiko.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut Hasil kajian dan apakah
terhadap gangguan/dampak negatif tindak lanjut pernah terjadi
terhadap lingkungan, untuk kejadian
terhadap
mencegah terjadinya dampak akibat
tersebut. ganggung/dampak penyelenggar
negatif thd aan
lingkungan dan pelayanan
pencegahannya, yang
yang dituangkan berdampak
negatif pada
dalam register lingkungan
risiko. Bukti atau
dokumentasi jika masyarakat ?
terjadi kejadian Bagaimana
yang berdampak analisis dan
negatif terhadap tindak
lanjutnya
lingkungan atau
masyarakat
dilakukan analisis
dan tindak lanjut
(register risiko)
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan Daftar jejaring dan
jejaring faslitas pelayanan kesehatan jaringan Puskesma
yang ada di wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan Perencanaan
terhadap jaringan dan jejaring fasilitas Program
pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
pembinaan
jaringan dan
jejaring
fasilitas
pelayanan
kesehatan,
jadual dan
penanggung
jawab tiap
kegiatan
pembinaan
(perencanaa
n program
pembinaan
bisa
terintegrasi
dengan
kegiatan
masing-
masing UKM
dan UKP)
EP 3 3. Program pembinaan terhadap Bukti pelaksanaan jika jejaring
jaringan dan jejaring fasilitas pelayan kegiatan dan jaringan
kesehatan dilaksanakan sesuai ada yang
rencana.
pembinaan jaringan diundang
dan jejaring dalam
wawancara
lintas sektor,
tanyakan
apakah
dilakukan
pembinaan
oleh
puskesmas,
pembinaan
tentang apa,
dan kapan
dilakukan,
bagaimana
hasilnya, dan
apa tindak
lanjutnya
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap

hasil pembinaan Bukti kegiatan
evaluasi dan bukti
tindaklanjut
kegiatan
pembinaan jejaring
dan jaringan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan
pelaporan terhadap pelaksanaan
kegiatan pembinaan jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan Bukti pelaksanaan
pembinaan jaringan
dan jejaring dan
pelaporannya
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas
mengikutsertakan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran
Bukti pelaksanaan
Puskesmas mulai dari perencanaan minilokakarya
anggaran, penggunaan anggaran perencanaan untuk
maupun monitoring penggunaan penyusunan
anggaran. program dan
anggaran. Bukti
keterlibatan
penanggung jawab
UKM dan UKP
dalam monitoring
dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan
anggaran
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab

pengelola keuangan Puskesmas. SK dan
uraian tugas
dan
tanggung
jawab
pengelola
keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme
penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan Panduan
kegiatan pelayanan Puskesmas. penggunaan
anggaran.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Panduan Bukti pelaksanaan
pembukuan pembukuan
anggaran.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan
audit penilaian kinerja pengelola SOP audit
keuangan Puskesmas. penilaian Bukti pelaksanaan
kinerja audit penilaian
pengelola kinerja pengelola
keuangan. keuangan
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja Hasil audit kinerja
keuangan. keuangan.
Jumlah 0
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola
Keuangan SK
penetapan
dan uraian
tugas dan
tanggung
jawab
pengelola
keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung
jawab pengelola keuangan. SK dan
uraian tugas
dan
tanggung
jawab
pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai Panduan
dengan standar, peraturan yang pengelolaan Bukti pengelolaan
berlaku dan rencana anggaran yang
keuangan, keuangan. Bukti
disusun sesuai dengan rencana pemeriksaan/audit
operasional. dokumen
rencana keuangan yang
anggaran, dilakukan oleh
dokumen Kepala Puskesmas
proses (yang juga
pengelolaan menyatakan
keuangan. kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban

keuangan dilaksanakan sesuai
Dokumen laporan
ketentuan yang berlaku. dan
pertanggungjawaba
n keuangan.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap
pengelolaan keuangan dan hasilnya
ditindaklanjuti. Bukti pelaksanaan
dan tindak lanjut
audit keuangan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan Bagaimana
informasi yang harus tersedia di proses
Puskesmas. pengelolaan
data dan
SK Kepala informasi di
Puskesmas puskesmas
tentang jenis
data dan
informasi
yang perlu
disediakan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, Panduan
penyimpanan, dan retrieving pengelolaan
(pencarian kembali) data. data/informasi,
SOP
pengelolaan
data dan
informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan,
dan retrieving
(pencarian
kembali) data.
(lihat juga
8.4.2)
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data

untuk diproses menjadi informasi.
SOP analisis
data.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan
distribusi informasi kepada pihak-
pihak yang membutuhkan dan berhak SOP
memperoleh informasi. pelaporan
dan distribusi
informasi
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pengelolaan data dan
informasi. Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
(kinerja)
pengelolaann data
dan informasi.
Jumlah 0
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban mintalah
pengguna Puskesmas. beberapa
karyawan
untuk
mensimul
asikan
SK Kepala tindakan
Puskesmas mereka
tentang hak ketika
dan melaksan
akan
kewajiban kegiatan
sasaran pelayanan
program dan yang
pasien memperha
pengguna tikan hak
pelayanan pasien/pe
ngguna
Puskesmas.
(lihat juga
5.7.1, 7.1.3)
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat tanyakan
dan pihak-pihak yang terkait tentang pada
hak dan kewajiban mereka. pasien/ma
syarakat
tentang
pemaham
Brosur, leaflet, an mereka
poster ttg hak dan ttentang
kewajiban sasaran hak dan
program dan kewajiban
mereka
pasien/pengguna
jasa Puskesmas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi dan
pemahaman
karyawan akan hak
dan kewajiban
pengguna
Kebijakan
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur yang
pemyelenggaraan Puskesmas menyatakan
mencerminkan pemenuhan terhadap kewajiban
hak dan kewajiban pengguna.
karyawan
puskesmas
untuk
memberikan
pelayanan
dengan
memperhatik
an hak dan
kewajiban
masyarakat/p
engguna.
Prosedur
pelayanan
mencerminka
n perhatian
terhadap hak
dan
kewajiban
pengguna,
misalnya hak
akan privasi,
hak untuk
dijaga
Jumlah 0 kerahasiaan

EP 1 1. Ada peraturan internal yang SK Kepala Bukti pertemuan untuk
disepakati bersama oleh pimpinan Puskesmas dan menyusun dan
Puskesmas, Penanggung jawab kesepakatan menyepakati peraturan
Upaya Puskesmas dan Pelaksana tentang internal
dalam melaksanakan Upaya peraturan
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan internal yang
Puskesmas. berisi peraturan
bagi karyawan
dalam
pelaksanaan
Upaya
Puskesmas
dan kegiatan
pelayanan di
Puskesmas.
(lihat juga
5.7.2)
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai

dengan visi, misi, tata nilai, dan
tujuan Puskesmas.
Dalam notulen
rapat dapat dibukti
bahwa dalam
pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai
dan tujuan
Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas SK Kepala
petugas pengelola Kontrak / Puskesmas
Perjanjian Kerja Sama
tentang
penyelenggar
aan
kontrak/perja
njian kerja
sama dengan
pihak ketiga,
SK
Penetapan
Pengelola
Kontrak Kerja
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian

Kerja Sama yang jelas dan sesuai
dengan peraturan yang berlaku.
Dokumen
kontrak/perjanjian
kerja sama dengan
pihak ketiga.(lihat
juga 7.1.2 EP 5 dan
EP 6, 7.1.4. EP 4)
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian lakukan pemeriksaan
Kerja Sama ada kejelasan, kegiatan thd dokumen kontrak
yang harus dilakukan, peran dan apakah memenuhi
tanggung jawab masing-masing apa yang diminta
pihak, personil yang melaksanakan pada EP 3
kegiatan, kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar Dokumen Cek dalam dokumen
kinerja pada pihak ketiga dalam kontrak/PKS kontrak kejelasan
melaksanakan kegiatan. standar/indikator
(lihat juga
7.1.2 EP 5 Kejelasan indikator kinerja pihak ketiga
dan EP 6, dan standar kinerja
7.1.4. EP 4) pada dokumen
kontrak.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi
oleh pengelola pelayanan terhadap
pihak ketiga berdasarkan indikator Bukti pelaksanaan
dan standar kinerja. monitoringdan
evaluasi kinerja
pihak ketiga
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan evaluasi Bukti tindak lanjut
hasil
monitoring dan
evaluasi kinerja
pihak ketiga
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab
barang inventaris Puskesmas. SK dan
uraian tugas
dan
tanggung
jawab
pengelola
barang.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan Daftar inventaris
peralatan Puskesmas yang digunakan
untuk pelayanan maupun untuk
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan pemeriksaan fasilitas

sarana dan peralatan Puskesmas. ke seluruh unit
Program pelayanan di
pemeliharaan puskesmas
dan bukti
pelaksanaan
program
pemeliharaan
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas
dan peralatan sesuai program kerja. program pemeliharaan ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang Ketersediaan pemeriksaan fasilitas
sarana dan peralatan yang memenuhi tempat, dan ke seluruh unit
persyaratan. pelayanan di
pemenuhan puskesmas
persyaratan
penyimpanan
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan Program kerja pemeriksaan fasilitas
lingkungan Puskesmas. kebersihan ke seluruh unit
lingkungan pelayanan di
puskesmas puskesmas
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas proses simulasi
lingkungan Puskesmas sesuai kebersihan lingkungan ke seluruh unit penanganan pelaksana
dengan program kerja. puskesmas pelayanan di tumpahan an
puskesmas dan B3 kebersiha
n,
terutama
pada
penangan
an
tumpahan
cairan
tubuh atau
B3
EP 8 8. Ada program kerja perawatan Program kerja pemeriksaan proses simulasi

kendaraan, baik roda empat maupun pemeliharaan kendaraan, terutama pemeliharaan pemelihar
roda dua. kendaraan ambulans dan kendaraan aan
puskesling kendaraan
terutama
ambulans
dan
puskesling
, cek
kelengkap
an
peralatan,
cek fungsi
kendaraan
ambulans
yang siap
pakai
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan Bukti pelaksanaan

kendaraan sesuai program kerja pemeliharaan
kendaraan
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang
inventaris.
Dokumen
pencatatan dan
pelaporan barang
inventaris.
Jumlah 0
Total Skor 0 CAPAIAN 0

Total EP 1210
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung SK Penanggung
jawab manajemen mutu. jawab mutu
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung SK Penanggung
jawab Penanggung jawab manajemen mutu. jawab mutu,
dengan kejelasan
uraian tugas
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja Pedoman mutu bukti pertemuan proses
disusun bersama oleh Penanggung jawab dan kinerja penyusunan penyusunan
pedoman mutu pedoman mutu
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama SK Kebijakan mutu bukti pertemuan proses
dan dituangkan dalam pedoman (manual) dan tata nilai penyusunan penyusunan
kebijakan mutu kebijakan mutu
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja dan tata nilai dan tata nilai
sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Bukti pertemuan bentuk-bentuk
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas penggalangan komitmen dan
komitmen keterlibatan dalam
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan Pernyataan upaya perbaikan
kinerja secara konsisten dan berkesinambungan. komitmen bersama mutu dan kinerja
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan rencana program
kinerja Puskesmas. perbaikan mutu
dan kinerja
puskesamas
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas bukti pelaksanaan bukti fisik
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang program kegiatan hasil upaya
perbaikan mutu perbaikan
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan dan kinerja, bukti yang
manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan pelaksanaan dilakukan
upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan. pertemuan
tinjauan
manajemen
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas notulen apa saja yang

umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil pertemuan dibahas dalam
tinjauan pertemuan
audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan manajemen, bukti tinjauan
proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan tindak lanjut manajemen
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan terhadap
kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas rekomendasi
hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, pertemuan
tinjauan
dan rekomendasi untuk perbaikan manajemen
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan bukti rekomendasi

manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. hasil pertemuan
tinjauan
manajemen, bukti
evaluasi thda
tindak lanjut yang
dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya pemahaman tugas
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami dan kewajiban
untuk
tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan meningkatkan
mutu dan kinerja Puskesmas. mutu dan kinerja
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif bukti keterlibatan peran lintas sektor
dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. intas sektor dan dan lintas program
lintas program dalam peningkatan
dalam peningkatan mutu dan kinerja
mutu dan kinerja
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak bukti tindaklanjut ide-ide yang

terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja terhadap ide-ide pernah
dari lintas sektor disampaikan dan
Puskesmas ditindaklanjuti. dan lintas program tindak lanjutnya
dalam peningkatan
mutu dan kinerja
Jumlah 0

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan bukti tampilan
digunakan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. pengumpulan data grafik data
kinerja, bukti kinerja
analisis, dan bukti
tindak lanjut dalam
perbaikan kinerja
(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik Adanya SK tim bukti pelaksanaan

terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam audit, Audit plan, audit dan tindak
kerangka acuan lanjut audit dalam
upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator- kegiatan audit bentuk perbaikan
indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal laporan audit
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab internal kepada
kepala puskesmas,
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya png jwb mutu
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan ada bukti tindak proses tindak
rekomendasi dari hasil audit internal. lanjut audit lanjut hasil audit
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan bukti dilaksanakan ada atau tidak
masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat rujukan untuk adanya masalah
masalah yang tidak yang dirujuk ke
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas. dapat diselesaikan Dinas Kesehatan
sendiri Kabupaten/kota
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari Kebijakan, Bukti pelaksanaan bagaimana
pengguna tentang kinerja Puskesmas. panduan, SOP lokakarya untuk mekanisme untuk
untuk mendapat memperolah mendapat
umpan balik dari masukan pengguna masukan/umpan
penggunan (lihat dan lintas sektor balik dari
1.1.1. EP 3 dan tentang kinerja pengguna
1.1.2. dan 1.2.6) Puskesmas, bukti
survei dan
mekanisme lain
untuk mendapat
asupan dari
pengguna
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum- bukti pelaksanaan

forum pemberdayaan masyarakat untuk survei, bukti
adanya umpan
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan balik dari forum-
pengguna terpenuhi. forum
pemberdayaan
masyarakat (lihat
1.1.2 dan 1.2.6)
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum bukti analisis dan
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan tindak lanjut
terhadap masukan
ditindaklanjuti. atau umpan balik
dari pengguna
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang SK penentapan
dikumpulkan secara periodik untuk menilai indikator mutu dan
kinerja (lihat 1.3.1)
peningkatan kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai bukti tindak lanjut

akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja hasil pengukuran
indikator dan hasil-
penyelenggaraan pelayanan hasil pelaksanaan
tindak lanjut dalam
bentuk perbaikan
(lihat 1.3.1 dan
1.3.2.)
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan

korektif terhadap
masalah/ketidak
sesuaian
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan

preventif terhadap
masalah yang
berpotensi terjadi
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang bukti tindak lanjut

tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, dalam bentuk
koreksi, tindakan
tindakan korektif, dan tindakan preventif. korektif, dan
tindakan preventif
Jumlah 0
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung rencana bukti proses
jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji kajibanding penyusunan
rencana
banding. kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan
para penanggung
jawab (lihat juga
6.1.6)
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Instrumen ada bukti proses

jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun kajibanding penyusunan
instrumen
instrumen kaji banding. kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan
para penanggung
jawab
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan bukti pelaksanaan

rencana kaji banding. kajibanding
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk bukti analisis hasil

mengidentifikasi peluang perbaikan. kajibanding
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. rencana tindak
lanjut kajibanding
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji bukti pelaksanaan

banding dalam bentuk perbaikan baik dalam tindak lanjut
kajibanding
pelayanan maupun dalam pelaksanaan program dan
kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji bukti evaluasi
banding, tindak lanjut dan manfaatnya. pelaksanaan
kajibanding
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan Panduan/SOP identifikasi Bukti dilaksanakannya Bagaimana cara
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu kebutuhan dan harapan identifikasi kebutuhan dan puskesmas (penanggung
yang merupakan sasaran kegiatan. masyarakat/ sasaran terhadap harapan masyarakat, kelompok jawab/koordinator
kegiatan UKM. (lihat 1.1.1. masyarakat, dan individu yang program) melakukan
EP 3) merupakan sasaran kegiatan identifikasi kebutuhan dan
UKM harapan masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, Kerangka acuan identifikasi Instrumen-instrumen yang
kelompok masyarakat, dan individu yang kebutuhan dan harapan digunakan untuk Analisis
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan masyarakat/sasaran kegiatan kebutuhan masyarakat
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara UKM (instrumen pendataan
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab keluarga, instrumen SMD,
UKM Puskesmas. instrumen survei, dsb)
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai Bukti Catatan hasil analisis
masukan untuk penyusunan kegiatan. dan identifikasi kebutuhan
kegiatan UKM dan rencana
kegiatan UKM
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Rencana (Kerangka acuan)
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung kegiatan program UKM yang
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada ditetapkan oleh kepala
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan Puskesmas
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Bukti pelaksanaan sosialisasi Check saat wawancara

kepada masyarakat, kelompok masyarakat, kegiatan kepada masyarakat, lintas sektor/tokoh
maupun individu yang menjadi sasaran. kelompok masyarakat, dan masyarakat
sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Pedoman/SOP koordinasi dan Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat observasi Check saat wawancara
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan komunikasi lintas program dan koordinasi lintas program lapangan lintas sektor
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman dan lintas sektor. (lihat 1.2.5) dan lintas sektor
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam Rencana Kegiatan untuk tiap- Bukti dilakukannya analisis Bagaimana proses
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. tiap program UKM kebutuhan masyarakat sebagai menyusun usulan rencana
(perhatikan dalam usulan dasar untuk menentukan jenis- kegiatan tiap-tiap UKM,
perencanaan tiap-tiap UKM jenis kegiatan yang diusulkan apakah kegiatan disusun
yang menjadi bahan pada tiap program UKM berdasarkan analisis
penyusunan RUK Puskesmas, kebutuhan masyarakat
apakah kegiatan yang
diusulkan didasarkan pada
analisis kebutuhan
masyarakat)
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Kerangka acuan untuk
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan memperoleh umpan balik
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat (asupan) dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan tentang pelaksanaan program
kegiatan UKM Puskesmas. kegiatan UKM. (lihat 1.2.6)
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik Dokumen hasil identifikasi
didokumentasikan dan dianalisis. umpan balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik Bukti pelaksanaan
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala pembahasan, hasil
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, pembahasan, tindak lanjut
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan pembahasan.
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan Bukti perbaikan rencana
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan program kegiatan
UKM.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap Bukti tindak lanjut dan
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan. evaluasi terhadap perbaikan
yang dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi masalah,
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi perubahan regulasi/kebijakan
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan pemerintah, perubahan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan tehnologi, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan pedoman/acuan yang terkait
pedoman/acuan. dengan pelayanan puskesmas
(forum untuk melakukan
identifikasi misalnya dapat
dilakukan dalam lokakarya
mini perencanaan pada awal
tahun) lihat 1.1.3
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi peluang-

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan peluang perbaikan inovatif
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk untuk mengatasi masalah atau
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi tidak tercapainya kinerja
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas Bukti pembahasan melalui

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan forum-forum komunikasi
pembahasan dengan masyarakat, sasaran dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. kegiatan UKM, lintas
program, dan lintas sektor.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Bukti-bukti pelaksanaan
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan program inovasi, monitoring
dievaluasi. dan evaluasinya
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap Bukti pelaksanaan evaluasi,
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas dan komunikasi hasil-hasil Tanyakan pada kepala
program, lintas sektor terkait, dan Dinas program inovasi. puskesmas, penanggung
Kesehatan Kabupaten/Kota. jawab/koordinator
program UKM, lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan komunikasi
hasil-hasil pelaksanaan
dan evaluasi program
inovasi
Jumlah 0

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai Jadual kegiatan, rencana
dengan rencana. program kegiatan.(lihat 1.2.4)
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana Jadual pelaksanaan kegiatan
yang kompeten. dengan kejelasan petugas yang
bertanggung jawab
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan
diinformasikan kepada sasaran. penyampaian jadual kegiatan, Tanyakan pada
kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
mereka
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Bukti evaluasi ketepatan
yang ditetapkan. waktu pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap Bukti evaluasi dan tindak
pelaksanaan kegiatan. lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan tiap-tiap UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang kepada masyarakat, kelompok lintas sektor
menjadi sasaran. masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM (lihat 1.2.2)
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan Bukti penyampaian informasi

kepada lintas program terkait. kepada lintas program terkait Check pada saat
wawancara pimpinan
bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara
lintas program
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara
lintas sektor terkait. kepada lintas sektor terkait lintas sektor
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan Bukti evaluasi tentang
informasi yang disampaikan kepada sasaran, pemberian informasi kepada
lintas program, dan lintas sektor terkait. sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi Bukti tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi. evaluasi penyampaian
informasi
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan Hasil evaluasi dan tindak tanyakan pada para
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat lanjutnya terhadap penanggung
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh pelaksanaan kegiatan UKM jawab/koordinator
masyarakat. untuk memastikan ketepatan program bagaimana
waktu dan pelaksanaan UKM memastikan waktu dan
Puskesmas, kemudahan akses tempat pelaksanaan
terhadap kegiatan UKM kegiatan UKM
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode Hasil evaluasi tentang metode

dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau dan teknologi dalam
sasaran. pelaksanaan program, dan
tindak lanjutnya.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi Adanya alur dan tahapan Tanyakan pada
dengan jelas kepada masyarakat. kegiatan, dan bukti sasaran/tokoh
penyampaian informasi kepada masyarakat/kader
lintas sektor terkait. Lihat juga bagaimana alur/tahapan
jadwal sosialisasi, daftar hadir, kegiatan dikomunikasikan
notulen dalam kepada mereka
mengkomunikasikan alur dan
tahapan program kegiatan
UKM dengan masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat Hasil evaluasi terhadap akses.

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses Bukti tindak lanjut thd
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan evaluasi akses
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat Dokumen bukti penyampaian Bagaimana penyampaian
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi informasi tentang waktu dan informasi kepada pihak
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah tempat pelaksanaan, termasuk terkait tentang waktu dan
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan jika terjadi perubahan jadwal. tempat pelaksanaan
UKM Bukti evaluasi tentang kegiatan, termasuk jika
kejelasan dan kemudahan terjadi perubahan.
masyarakat/sasaran mengakses Bagaimana Penanggung
informasi dari puskesmas jawab/koordinator
tentang kegiatan UKM, waktu program mengetahui
dan tempat pelaksanaan bahwa informasi yang
kegiatan UKM disampaikan jelas dan
mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan SOP tentang penyusunan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran
kegiatan UKM dan/atau
masyarakat (lihat 1.2.4,, lihat
4.1.1. EP 2)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk SOP tentang penyusunan
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan jadual dan tempat
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor pelaksanaan kegiatan yang
terkait. mencerminkan kesepakatan
bersama dengan lintas
program dan lintas sektor
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, Bukti dan hasil pelaksanaan
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang monitoring ketepatan waktu,
direncanakan. sasaran, dan tempat
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti dan hasil pelaksanaan
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, evaluasi ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan. sasaran, dan tempat
pelaksanaan
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti tindak lanjut hasil
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. evaluasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi masalah dan Tanyakan pada Kepala
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi hambatan pelaksanaan Puskesmas, penanggung
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM. (lihat 1.2.5) jawab/koordinator
kegiatan. program UKM bagaimana
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan analisis

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis masalah dan hambatan,
terhadap permasalahan dan hambatan dalam rencana tindak lanjut. (bukti
pelaksanaan. PDCA)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana tindak lanjut
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk perbaikan terhadap masalah
mengatasi masalah dan hambatan dalam yang dianalisis (bukti PDCA)
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti pelaksanaan tindak
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. lanjut perbaikan (bukti PDCA)
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti dilaksanaakannya

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak evaluasi terhadap tindak lanjut
lanjut yang dilakukan. perbaikan (bukti PDCA)
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi untuk menangkap keluhan komunikasi yang digunakan
masyarakat/sasaran. untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan
dalam kebijakan Kepala
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media SK/Ketetapan tentang Media

komunikasi untuk memberikan umpan balik komunikasi yang digunakan
terhadap keluhan yang disampaikan. untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM (lihat
1.2.6)
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti analisis keluhan. (bukti

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis PDCA), lihat 4.2.5
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan tindak
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap keluhan. (bukti
lanjut terhadap keluhan. PDCA), lihat 4.2.5
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti penyampaian informasi
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi tentang umpan balik dan Tanyakan pada Kepala
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran tindak lanjut terhadap keluhan. Puskesmas dan para
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk (lihat 1.2.6) penanggung jawab
menanggapi keluhan. bagaimana menyampaikan
umpan balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan SK Kepala Puskesmas
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. tentang indikator dan target
pencapaian kinerja UKM.
(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Hasil pengumpulan data
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan berdasarkan indikator yang
indikator yang ditetapkan. ditetapkan untuk tiap UKM
(lihat 1.3.1)
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil analisis pencapaian
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis indikator pencapaian untuk
terhadap capaian indikator-indikator yang telah kegiatan tiap UKM.(lihat
ditetapkan. 1.3.1)
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan tindak
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil lanjut.(lihat 4.2.5)
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut Dokumentasi hasil analisis dan

didokumentasikan. tindak lanjut terhadap capaian
kinerja (lihat 4.2.5)
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0 0.00%
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
KRITERIA Kegiatan yang harus dilakukan
5.1.1. Puskesmas
Regulasi / Dokumen
EP Internal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK/Kebijakan

persyaratan kompetensi Penanggung jawab persyaratan kompetensi
UKM Puskesmas sesuai dengan pedoman Penanggung jawab UKM
penyelenggaraan UKM Puskesmas. Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan SK penetapan

Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab UKM
sesuai dengan persyaratan kompetensi. (lihat 2.2.2)
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis Analisis kompetensi terhadap
kompetensi terhadap Penanggung jawab penanggungjawab UKM puskesmas
UKM Puskesmas. oleh kepala puskesmas
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan SK kebijakan Kepala
Penanggung jawab UKM Puskesmas Puskesmas tentang
maupun Pelaksana yang baru ditugaskan kewajiban mengikuti
untuk mengikuti kegiatan orientasi. program orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Kerangka acuan program
kerangka acuan kegiatan orientasi untuk orientasi yang ditetapkan
Penanggung jawab maupun Pelaksana oleh Kepala Puskesmas.
yang baru ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung Kegiatan orientasi penanggung jawab Kerangka Acuan
jawab dan Pelaksana yang baru ditugaskan dan pelaksana yang baru ditugaskan Kegiatan orientasi
dilaksanakan sesuai dengan kerangka penanggung jawab dan
acuan. pelaksana yang baru
ditugaskan
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi evaluasi dan tindak lanjut terhadap

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi pelaksanaan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata Rapat untuk merumuskan tujuan, sasaran Ketetapan tentang
nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang dan tata nilai tiap UKM Tujuan, sasaran, tata nilai
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam
kerangka acuan program
kegiatan UKM atau
dapat juga ditetapkan
dalam SK (lihat 2.3.6 EP
1)
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut Sosialisasi tentang tujuan, sasaran,
dikomunikasikan kepada pelaksana, tata nilai.
sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap Pelaksanaan evaluasi penyampaian

penyampaian informasi yang diberikan informasi.
kepada sasaran, pelaksana, lintas program
dan lintas sektor terkait untuk memastikan
informasi tersebut dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4 SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas Pembinaan oleh Penanggung jawab.
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang Perencanaan, pelaksanaan pembinaan

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan kepada pelaksana.
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik Rapat untuk menyepakati jadwal
sesuai dengan jadwal yang disepakati dan pembinaan
pada waktu-waktu tertentu sesuai
kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Pertemuan / mini lokakarya untuk
mengkomunikasikan tujuan, tahapan mengkomunikasikan tujuan, tahapan,
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada pelaksanaan kegiatan, penjadwalan
lintas program dan lintas sektor terkait. kepada lintas program dan lintas
sector terkait
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rapat koordinasi pelaksanaan lintas

melakukan koordinasi dalam pelaksanaan program dan lintas sector terkait
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan Pertemuan membahas peran masing-
lintas sektor terkait yang disepakati masing lintas sektor
bersama dan sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas Evaluasi dan tindak lanjut
melakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan
terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program
koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas identifikasi kemungkinan terjadinya
melakukan identifikasi kemungkinan risiko terhadap lingkungan dan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan pelaksana melakukan analisis risiko. dan pelaksana melakukan analisis
resiko
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Proses penyusunan rencana
dan pelaksana merencanakan upaya pencegahan risiko.
pencegahan dan minimalisasi risiko.
dan pelaksana melakukan upaya dan pelaksana menyusun Rencana
pencegahan dan minimalisasi risiko. upaya pencegahan risiko dan
minimalisasis risiko dengan bukti
pelaksanaan.
melakukan evaluasi terhadap upaya dan pelaksana. Melakukan evaluasi
pencegahan dan minimalisasi risiko. terhadap upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak Penanggung jawab UKM Puskesmas
diharapkan akibat risiko dalam melaporkan kepada ka.puskesmas
pelaksanaan kegiatan, dilakukan kalau ada Kejadian tidak diharapkan
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian akibat risiko.
tersebut dilaporkan oleh Kepala Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas
kebijakan yang mewajibkan Penanggung tentang kewajiban
jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas Penanggung jawab UKM
untuk memfasilitasi peran serta masyarakat Puskesmas dan
dan sasaran dalam survei mawas diri, pelaksana untuk
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan memfasilitasi peran serta
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas. masyarakat.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rapat penyusunan rencana kerangka Rencana, kerangka
menyusun rencana, kerangka acuan, dan acuan, dan prosedur pemberdayaan acuan, SOP
prosedur pemberdayaan masyarakat. masyarakat. pemberdayaan
masyarakat. (lihat juga
2.3.8)
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam Rapat linsek membahas survey mawas
survey mawas diri, perencanaan, diri, perencanaan, pelaksanaan,
pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi monitoring, dan evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan UKM Puskesmas. UKM Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Pelaksanaan komunikasi dengan SK Komunikasi dengan

melakukan komunikasi dengan masyarakat masyarakat dan sasaran UKM masyarakat dan sasaran
dan sasaran, melalui media komunikasi Puskesmas. UKM Puskesmas. (lihat
yang ditetapkan. 1.1.1 EP 3)
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan pelaksanaan UKM Puskesmas yang
UKM Puskesmas yang bersumber dari bersumber dari swadaya masyarakat
swadaya masyarakat serta kontribusi serta kontribusi swasta
swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1. SKOR Maksimal

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang Rapat penyusunan RUK yang memuat
terintegrasi dalam RUK Puskesmas. kejelasan kegiatan tiap UKM
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan

terintegrasi dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber
dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas Kerangka acuan kegiatan
disusun oleh Penanggung jawab UKM tiap program UKM.
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Pertemuan antara Penanggung jawab
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat Pelaksanaan kajian kebutuhan
(community health analysis) dilakukan. masyarakat.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran Pelaksanaan kajian kebutuhan

dilakukan sasaran.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Analisis pembahasan hasil kajian.
membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran dalam penyusunan
RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Proses penyusunan RPK dengan

UKM Puskesmas membahas hasil kajian mempertimbangkan hasil kajian.
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan Rapat membahas jadwal kegiatan,
dilaksanakan dengan memperhatikan disesuaikan dengan usulan masyarakat.
usulan masyarakat atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Pelaksanaan monitoring
melakukan monitoring pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan Pelaksanaan monitoring. Kebijakan, panduan,

dengan prosedur yang jelas. SOP monitoring (lihat
1.1.5 EP 1)
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil Rapat Pembahasan hasil monitoring.
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan Rapat untuk penyesuaian rencana
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung kegiatan oleh Kepala Puskesmas,
jawab UKM Puskesmas, lintas program Penanggung jawab UKM Puskesmas,
dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil lintas program dan lintas sektor terkait
monitoring, dan jika ada perubahan yang berdasarkan hasil monitoring, dan jika
perlu dilakukan untuk menyesuaikan ada perubahan yang perlu dilakukan
dengan kebutuhan dan harapan masyarakat untuk menyesuaikan dengan
atau sasaran. kebutuhan dan harapan masyarakat
atau sasaran
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana Pertemuan / rapat membahas Kebijakan, SOP

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur perubahan rencana kegiatan. perubahan rencana
yang jelas. kegiatan (1.1.5 EP 4)
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil
pembahasan perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab Dokumen uraian jabatan
UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Penanggung jawab. (lihat
Kepala Puskesmas. 2.3.2)
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang Dokumen uraian jabatan
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. pelaksana. (lihat 2.3.2)
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung
jawab, dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan
tugas integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada Pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
pengemban tugas kepada petugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada Pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
lintas program terkait. kepada lintas program terkait
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan Monitoring pelaksanaan uraian tugas
monitoring terhadap Penanggung jawab oleh Kepala Puskesmas.
UKM Puskesmas dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Monitoring pelaksanaan uraian tugas

melakukan monitoring terhadap pelaksana oleh Penanggung jawab UKM
dalam melaksanakan tugas berdasarkan Puskesmas
uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap Kepala Puskesmas melakukan tindak

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung lanjut terhadap hasil monitoring.
jawab UKM Puskesmas, Kepala
Puskesmas melakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap Tindak lanjut hasil monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, tugas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang SK Kepala Puskesmas
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh tentang periode kajian
Kepala Puskesmas. ulang uraian tugas
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap Pelaksanaan tinjauan ulang terhadap
uraian sesuai dengan waktu yang uraian tugas
ditetapkan oleh penangung jawab dan
pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu Proses dan Pelaksanaan revisi uraian
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas.
tugas, maka dilakukan revisi terhadap
uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Penetapan uraian tugas

Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari yang sudah direvisi
Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Melakukan Identifikasi pihak terkait
Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam UKM Puskesmas.
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Melakukan Identifkasi peran lintas

bersama dengan lintas program program.
mengidentifikasi peran masing-masing
lintas program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Melakukan Identifkasi peran lintas
bersama dengan lintas sektor sector dalam pertemuan lokakakrya
mengidentifikasi peran masing-masing mini
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor Kerangka acuan program
didokumentasikan dalam kerangka acuan. memuat peran lintas
program dan lintas
sektor.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas Pertemuan lintas program dan lintas
sektor dilakukan melalui pertemuan lintas sector sebagai upaya untuk melakukan
program dan pertemuan lintas sektor. komunikasi dan koordinasi
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK dan SOP Kepala
kebijakan dan prosedur komunikasi dan Puskesmas tentang
koordinasi program. mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
(lihat 1.2.5, 2.3.1 EP 3,
dan 2.3.10)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Melakukan komunikasi lintas
melakukan komunikasi kepada pelaksana, program dan lintas sektor.
lintas program terkait, dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Melaksanakan koordinasi antara

dan pelaksana melakukan koordinasi untuk Penanggung jawab UKM Puskesmas,
tiap kegiatan dalam pelaksanaan UKM pelaksana program, lintas program,
Puskesmas kepada lintas program terkait, lintas sektor.
lintas sektor terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Melakukan evaluasi terhadap
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan pelaksanaan koordinasi lintas program
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK dan SOP Kepala
peraturan, kebijakan, dan prosedur yang Puskesmas tentang
menjadi acuan pengelolaan dan pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas. pelaksanaan masing-
masing UKM
Puskesmas.(lihat 2.3.11)
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan Panduan Pengendalian

format-format dokumen yang digunakan dokumen Kebijakan dan
dikendalikan. SOP. (lihat 2.3.11)
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman- SOP Pengendalian
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan dokumen eksternal.(lihat
sebagai dokumen eksternal. 2.3.11)
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan
hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Melakukan Monitoring pengelolaan SK Kepala Puskesmas
kebijakan monitoring kesesuaian dan pelaksanaan UKM Puskesmas tentang monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM sesuai kerangka acuan, rencana dan pengelolaan dan
Puskesmas terhadap peraturan, pedoman, prosedur. pelaksanaan UKM
kerangka acuan, rencana kegiatan, dan Puskesmas. (lihat 1.1.5)
prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP monitoring,

monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Pelaksanaan monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring Evaluasi terhadap kebijakan dan

dievaluasi setiap tahun. prosedur monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK evaluasi kinerja
kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM UKM (lihat 1.3.1)
Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP evaluasi kinerja.
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Sosialisasi kebijakan dan prosedur
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja kepada penanggung
evaluasi kinerja. jawab UKM
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Pelaksanaan evaluasi kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara
periodik sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi

terhadap UKM Puskesmas tersebut
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung Pelaksanaan monitoring. Panduan dan SOP
jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring pelaksanaan
monitoring sesuai dengan prosedur yang program kegiatan UKM.
ditetapkan. (Lihat 1.1.5)
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut

perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Pertemuan pengarahan kepada
memberikan arahan kepada pelaksana pelaksana untuk pelaksanaan
untuk pelaksanaan kegiatan. kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Melakukan Kajian pencapaian kinerja.

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Membuat rencana Tindak lanjut hasil

bersama pelaksana melakukan tindak penilaian kinerja.
lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas Pertemuan membahas hasil penilaian
hasil penilaian kinerja bersama dengan kinerja
Kepala Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung Melakukan Penilaian kinerja.
jawab UKM Puskesmas melakukan
penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan
dan prosedur penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian pertemuan membahas penilaian

kinerja paling sedikit dua kali setahun. kinerja.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, Melaporkan hasil penilaian kinerja ke

didokumentasikan, dan dilaporkan. dinas kesehatan
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan SK hak dan kewajiban
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka sasaran.(lihat 2.4.1)
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran Sosialisasi hak dan kewajiban sasaran.
dikomunikasikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, Pertemuan yang membahas Aturan, SK aturan, tata nilai,
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan tata nilai, budaya dalam pelaksanaan budaya dalam
UKM Puskesmas yang disepakati bersama UKM Puskesmas pelaksanaan UKM
dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas (tata nilai
Puskesmas dan Pelaksana. yang ditetapkan di
puskesmas dapat
digunakan untuk semua
program UKM) (lihat
2.3.6, dan 2.4.2)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Sosialisasi aturan, tata nilai / budaya

dan Pelaksana memahami aturan tersebut. dalam penyelenggaraan UKM
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Pelaksanaan aturan, tata nilai, dan

dan Pelaksana melaksanakan aturan budaya dalam penyelenggaraan UKM
tersebut. Puskesmas. Monitoring dan evaluasi
terhadap pelaksanaan aturan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tindak lanjut jika pelaksanaan tidak

melakukan tindak lanjut jika pelaksana sesuai dengan aturan, tata nilai, dan
melakukan tindakan yang tidak sesuai budaya.
dengan aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
en Program Puskesmas (KMPP).
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Hasil analisis kompetensi para

penanggung jawab/koordinator
program UKM (lihat 2.3.4. EP 1)
Rencana peningkatan kompetensi
(lihat 2.3.4 EP 2), Surat permohonan
peningkatan kompetensi
Bukti pelaksanaan orientasi (laporan Tanyakan pada
pelaksanaan orientasi, dokumentasi penanggung jawab
kegiatan). (lihat 2.3.5) atau pelaksana yang
baru
ditempatkan/ditunjuk
(jika ada) bagaimana
kegiatan orientasi
yang dia ikuti
Hasil evaluasi dan tindak lanjut Tanyakan pada kepala

terhadap pelaksanaan orientasi. (lihat puskesmas
2.3.5) bagaimana
pelaksanaan evaluasi
thd kegiatan orientasi
Undangan, Notulen, Daftar Hadir,

Dokumentasi
Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, Check saat
sasaran dan tata nilai kepada wawancara lintas
pelaksana, sasaran, lintas program, sektor
dan lintas sektor. (lihat 1.2.2 EP 1) :
Dokumentasi
Hasil evaluasi dan tindak lanjut Lakukan cross check

terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, pada saat wawancara
dan tata nilai.(lihat 1.2.2 EP , Form lintas sektor apakah
Kejelasan Informasi informasi yang
disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan
baik, pengisian form
kejelasan informasi
yang telah dilakukan
Bukti pelaksanaan pembinaan : Tanyakan pada

Undangan, Notulen, Daftar Hadir, pelaksana bagaimana
Dokumentasi pembinaan dilakukan
oleh penanggun
jawab
Bukti pembinaan yang berisi:

penjelasan tentang tujuan, tahapan Tanyakan pada
pelaksanaan kegiatan, dan tehnis pelaksana pembinaan
pelaksanaan kegiatan : Notulen, meliputi apa saja
Dokumentasi
Bukti pelaksanaan pembinaan : Tanyakan kapan
Undangan, Notulen, Daftar Hadir, waktu pelaksanaan
Dokumentasi dan jadwal pelaksanaan pembinaan dilakukan
pembinaan.
Rencana/tahapan pelaksanaan, jadwal
kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi :
Dokumentasi
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas Lakukan cross chek

program dan lintas sektor : Undangan, pada penangung
Notulen, Daftar Hadir, Dokumentasi jawab program
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat wawancara
lintas sektor
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi
Bukti adanya kesepakatan peran lintas

program dan lintas sektor yang
dibahas pada lokmin lintas program
dan lokmin lintas sektor (lihat juga di
2.3.10) : Undangan, Notulen, Daftar
Hadir, Dokumentasi
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas
sektor, Notulen, Dokumentasi
Hasil identifikasi risiko terhadap

lingkungan dan masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan UKM.
Hasil analisis risiko
Rencana pencegahan dan minimalisasi

risiko.
Rencana upaya pencegahan risiko dan

minimalisasis risiko dengan bukti
pelaksanaan.
Hasil evaluasi terhadap upaya

pencegahan dan minimalisasi risiko
Bukti pelaporan, Dokumentasi dan
tindak lanjut.
Undangan, Notulen, Daftar Hadir, dan

Dokumentasi
Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan Tanyakan pada saat
hasil SMD. Bukti keterlibatan wawancara lintas
masyarakat dalam SMD, kegiatan sektor/tokoh
perencanaan, pelaksanaan, monitoring masyarakat/kader
dan evaluasi pelaksanaan kegiatan bagaimana
UKM (lihat bukti-bukti pelaksanaan keterlibatan
SMD, MMD, bukti keikut sertaanya masyarakat dalam
tokoh masyarakat/kader dalam lokmin kegiatan SMD dan
perencanaan, dalam monitoring dan kegiatan UKM
evaluasi kegiatan UKM)
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan

masyarakat : Undangan, Notulen,
Daftar Hadir, Dokumentasi
Bukti-bukti adanya kegiatan UKM

Puskesmas yang bersumber dari
swadaya masyarakat/swasta, Bukti
penerimaan, dokumentasi
#DIV/0!

Dokumentasi, RUK Puskesmas
dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.
RPK Puskesmas, dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
RUK dan RPK, check sumber
pembiayaan untuk tiap kegiatan

Dokumentasi, Jadwal kegiatan tiap
program UKM,
Hasil kajian kebutuhan masyarakat.

(lihat1.1.1. EP 1, 4.1.1 dan 4.1.2)
(Pedoman Kajian Kebutuhan
Masyarakat)
Hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran.
Hasil analisis kajian kebutuhan dan Tanyakan pada saat
harapan masayarakat dan sasaran wawancara pimpinan
bagaimana
melakukan kajian
kebutuhan
masyarakat
Bukti lokakarya mini penyusunan
RPK yang salah satu agendanya
adalah pembahasan hasil kajian
kebutuhan masyarakat sebagai dasar
penyusunan RPK : Undangan,
Notulen, Daftar Hadir, Dokumentasi
Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah Tanyakan pada
sesuai dengan usulan penanggung
masyarakat/sasaran.(lihat 4.2.1) : jawab/koordinator
Undangan, Notulen, Daftar Hadir, UKM Bagaimana
Dokumentasi proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat
Bukti pelaksanaan monitoring Tanyakan pada para

kegiatan UKM, Lembar Monitoring / penanggung jawab
Daftar Tilik, Dokumentasi bagaimana
melakukan
monitoring
pelaksanaan kegiatan
UKM
Bukti pelaksanaan monitoring
kegiatan UKM, Lembar Monitoring /
Daftar Tilik, Dokumentasi
Bukti pembahasan : Bukti pelaksanaan
monitoring kegiatan UKM, Lembar
Monitoring / Daftar Tilik,
Dokumentasi, rekomendasi hasil
monitoring
Bukti pelaksanaan lokakarya mini
bulanan dan lintas sektor untuk
melakukan penyesuaian rencana
kegiatan berdasar hasil monitoring dan
jika ada perubahan yang perlu
dilakukan : Undangan, Notulen, Daftar
Hadir, Dokumentasi
Bukti perubahan rencana kegiatan, Bagaimana proses

Undangan, Notulen, Daftar Hadir, jika perlu dilakukan
Dokumentasi perubahan rencana
kegiatan
Dokumentasi hasil monitoring.
Dokumentasi proses dan hasil

pembahasan jika terjadi perubahan
rencana kegiatan (lihat dokumentasi
lokakarya mini)
Kelengkapan isi uraian jabatan (lihat

2.3.2)
Kelengkpan isi uraian tugas tiap
karyawan yang berisi pokok dan tugas
integrasi (lihat 2.2.2)
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian Check pemahaman
tugas : Undangan, Notulen, Daftar tugas, pada karyawan
Hadir, Dokumentasi yang disampling oleh
surveior
Bukti pendistribusian uraian tugas :

Buku Ekspedisi (internal)
Bukti pelaksanaan
sosialisasi/penyampaian informasi
tentang uraian tugas pada lintas
program : Undangan, Notulen, Daftar
Hadir, Dokumentasi
Hasil monitoring terhadap

penanggung jawab/koordinator UKM
dalam pelaksanaan uraian tugas
mereka (lihat 2.3.9. EP 1) : Lembar
monitoring pelaksanaan uraian tugas
Hasil monitoring terhadap para

pelaksana dalam pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat 2.3.2 EP 3),
Lembar monitoring pelaksanaan
uraian tugas
Bukti tindak lanjut jika terjadi

penyimpangan terhadap penanggung
jawab/koordinator program UKM
dalam pelaksanaan uraian tugas, Buku
Visum Kepala Puskesmas
Bukti tindak lanjut jika terjadi
penyimpangan terhadap para
pelaksana dalam pelaksanaan uraian
tugas, Buku Visum PJ UKM
Tanyakan bagaimana
proses kajian ulang
uraian tugas
Bukti pelaksanaan kajian ulang thd
uraian tugas dan Hasil tinjauan ulang.
Bukti revisi uraian tugas, jika

diperlukan,
Hasil identifikasi pihak terkait, baik
lintas program maupun lintas sektor
dan peran masing-masing. (lihat
2.3.10)
Uraian peran lintas program untuk

tiap program Puskesmas.(lihat 2.3.10)
Uraian peran lintas sektor untuk tiap

program Puskesmas. (lihat 2.3.10)
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas

program dan lintas sektor. : Undangan,
Notulen, Daftar Hadir, Dokumentasi
Bukti pelaksanaan komunikasi lintas Tanyakan bagaimana
program dan lintas sektor : Undangan, proses koordinasi dan
Notulen, Daftar Hadir, Dokumentasi komunikasi dilakukan
baik pada
penanggung jawab
maupun pada saat
wawancara lintas
sektor
Bukti pelaksanaan koordinasi : sda

Dokumentasi
Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut,

dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
koordinasi lintas program dan lintas
sektor, Daftar Tilik / Lembar Evaluasi
Bukti Penyimpanan dan pengendalian
arsip perencanaan dan
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Jadwal monitoring dan bukti

pelaksanaan monitoring (chek bukti
monitoring untuk tiap program UKM)
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur monitoring.
Hasil monitoring, Lembar Checklist, Tanyakan pada para
Dokumentasi penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan
monitoring
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan

prosedur monitoring.
Undangan, Notulen, Daftar Hadir, Penanggung jawab
Dokumentasi UKM memahami
kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
Bukti, hasil evaluasi kinerja.(lihat Tanyakan pada para

1.3.1), perhatikan hasil evaluasi untuk penanggung jawab
tiap program UKM bagaimana
pelaksanaan evaluasi
kinerja dilakukan
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan

prosedur evaluasi UKM Puskesmas.
Bukti pelaksanaan monitoring, Tanyakan pada kepala

cocokan dengan panduan/SOP puskesmas,
monitoring yang disusun oleh penanggung
Puskesmas, Lembar Checklist, jawab/koordinator
Dokumentasi program UKM
bagaimana proses
monitoring
pelaksanaan kegiatan
UKM
Hasil dan bukti tindak lanjut hasil
monitoring pelaksanaan kegiatan tiap
program UKM, Notulen Pembinaan
UKM dan cakupan program
Dokumentasi hasil monitoring dan
tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan pengarahan kepada Tanyakan pada

pelaksana. (lihat 2.3.7. EP 1) : pelaksana bagaimana
Undangan, Notulen, Daftar Hadir, pengarahan oleh
Dokumentasi penanggung jawab
dilakukan
Bukti pelaksanaan monitoring dan

evaluasi kinerja tiap-tiap program
UKM (lihat 1.3.1 dan 1.3.2), Notulen
UKM
Bukti pelaksanaan tindak lanjut,
Notulen UKM dan capaian program
Dokumentasi hasil kajian dan

pelaksanaan tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan pertemuan

penilaian kinerja : Undangan, Notulen,
Daftar Hadir, Dokumentasi
Bukti hasil penilaian kinerja: dapat
dilihat pada laporan kinerja, lokmin
evaluasi kinerja semester, rapat
tinjauan manajeman, lokmin evaluasi
tahunan
Bukti pelaksanaan pertemuan

penilaian kinerja: lokmin penilaian
kinerja semester/rapat tinjauan
manajemen/lokmin evaluasi kinerja
tahunan : Undangan, Notulen, Daftar
Hadir, Dokumentasi
Bukti tindak lanjut hasil penilaian

kinerja dan pelaporan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Bukti komunikasi hak dan kewajiban Check pemahaman

sasaran : Undangan, Notulen, Daftar hak dan kewajiban
Hadir, Dokumentasi kepada sasaran
program UKM
Dokumentasi
Sosialisasi aturan internal dan tata Check pemahaman

nilai : Undangan, Notulen, Daftar Penanggung jawab
Hadir, Dokumentasi dan Pelaksana
tentang aturan, tata
nilai dan budaya.
Bukti penilaian perilaku karyawan Selama survei lakukan Bagaimana penilaian

dalam melaksanakan aturan/tata nilai juga observasi kinerja tiap-tiap
(kaitkan dengan evaluasi karyawan thd bagaimana aturan tata karyawan dalam
uraian tugas pada 5.3.2) nilai diterapkan melaksankan
aturan/tata nilai
dalam pelaksanaan
tugas
Bukti tindak lanjut thd penilaian
perilaku karyawan dalam
melaksanakan aturan/tata nilai, Visum
PJ UKM
0.00%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
KRITERIA 6.1.1. SKOR Regulasi Dokumen bukt Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung bukti pertemuan peran dalam

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk penggalangan peningkatan mutu
komitmen, bukti dan kinerja UKM
meningkatkan kinerja pengelolaan dan pernyataan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara komitemen, bukti
berkesinambungan. keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja
UKM (lihat 3.1.1. EP
5)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK kebijakan

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan peningkatan kinerja
UKM (lihat 1.3.1. &
pelaksanaan UKM Puskesmas. 4.3.1)
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam SK penetapan tata

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3
EP 1)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pemahaman tentang simulasi

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan program perbaikan penerapan tata
mutu dan kinerja dan nilai dalam
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan pemahaman penyelenggara
UKM Puskesmas. terhadap tata nilai an UKM
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana program

rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian mutu dan kinerja
yang memuat
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. rencana program
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP 1)
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti-bukti Wawancara pada

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, pelaksanaan PDCA kepala puskesmas
dan hasil-hasil bagaimana cara
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk kegiatan inovatif yang memberikan peluang
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan dilakukan (lihat juga inovasi. Wawancara
UKM Puskesmas. 4.1.3) kepada karyawan dan
lintas sektor tentang
ide-ide perbaikan
yang diusulkan,
tanggapan dan tindak
lanjutnya
Jumlah 0
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti pelaksanaan
pelaksana melakukan pertemuan membahas pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. kinerja dan tindak
lanjutnya
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Kebijakan evaluasi bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk kinerja, Panduan penilaian kinerja digunakan dalam
evaluasi kinerja, SOP menyusun indikator
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada evaluasi kinerja, SK penilaian kinerja
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan indikator kinerja UKM
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. (lihat 1.3.1 dan 4.3.1)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan bukti-bukti

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. (matriks PDCA)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti adanya

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan pertemuan
penyusunan rencana
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian perbaikan kinerja dan
kinerja. tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti kegiatan PDCA

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja yang dilakukan oleh
masing-masing
secara berkesinambungan. program UKM
Jumlah 0 #REF!

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor bukti pelaksanaan
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi lokmin lintas program
dan lintas sektor
kinerja. (lihat 5.1.4)
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait notulen rapat Cross check pada saat
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan lokakarya mini, wawancara lintas
perhatikan usulan- sektor maupun
kinerja. usulan yang wawancara pimpinan
disampaikan dalam
rapat lintas sektor
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait bukti-bukti sda
berperan aktif dalam penyusunan rencana keteribatan lintas
program dan lintas
perbaikan kinerja. sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait bukti bukti sda

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan keterlibatan lintas
program dan lintas
kinerja. sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja
UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan bukti pelaksanaan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya survei, dan bukti
masukan dari LSM
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk maupun sasaran
perbaikan kinerja. program
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh bukti pelaksanaan

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan LSM, dan sasaran
perbaikan kinerja. untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga bukti kehadiran dan

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM, dan
perencanaan perbaikan kinerja. wakil dari sasaran
dalam perencanaan
perbaikan kinerja
UKM
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga bukti keterlibatan

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan Kebijakan, dan SOP
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja
kinerja. (lihat 2.3.11 dan
5.5.1)
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan bukti-bukti

sesuai prosedur yang ditetapkan. dokumentasi
perbaikan kinerja
(Matriks PDCA)
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan bukti sosialisasi apakah kegiatan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor perbaikan kinerja perbaikan kinerja
kepada pelaksana, disosialisasikan
terkait. lintas program, dan kepada pelaksana,
lintas sektor lintas program dan
lintas sektor
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan rencana kajibanding
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun (lihat 3.1.7), notulen
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan instrumen
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan kajibanding (lihat
3.1.7)
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti pelaksanaan
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji kajibanding (lihat
3.1.7)
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti analisis hasil
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang kajibanding (lihat
3.1.7)
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama tindak lanjut
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. kajibanding (lihat
3.1.7)
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti pelaksanaan

melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. evaluasi kajibanding
(3.1.7)
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti pelaksanaan

melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja evaluasi terhadap
tindak lanjut
setelah dilakukan kaji banding. perbaikan kinerja
yang dilakukan (lihat
3.1.7)
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISISREKOMENDASI
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis (mulai
dari pendaftaran sampai
dengan pemulangan dan
rujukan), Panduan
pendaftaran, SOP
pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan alur

Bagan alur pendaftaran pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan Bukti pelaksanaan pemahaman petugas
mengikuti prosedur tersebut. sosialisasi, bukti ttg prosedur
pendaftaran
pelaksanaan monitoring
kepatuhan thd prosedur
pendaftaran
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan Papan alur pasien, pemahaman pasien
mengikuti alur yang ditetapkan. brosur, leaflet, ttg prosedur
pendaftaran
poster, dsb (lihat
1.1.1.EP 3)
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Panduan/prosedur survey Hasil-hasil survey
pelanggan puas terhadap proses pelanggan (lihat 1.1.1. EP
pendaftaran. 3, dan 1.2.6)
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika
pelanggan tidak puas Bukti pelaksanaan
pertemuan pembahasan
hasil survey dan
complain pelanggan.
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut (lihat 1.1.1
EP 3 dan 1.2.6)
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin SOP pendaftaran, SOP Proses pendaftaran Bagaimana proses simulasi
di tempat pendaftaran. identifikasi pasien pendaftaran proses
pendaftaran,
perhatikan
proses
identifikasi
pasien, dan
proses
pengambilan
rekam medis
agar tidak
terjadi
kesalahan
identitas
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Media informasi di
pendaftaran di tempat pendaftaran tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan wawancara pada
informasi pendaftaran memperoleh pasien: apakah
pasien mendapatkan
informasi sesuai dengan yang informasi sesuai yang
dibutuhkan mereka butuhkan
Hasil evaluasi terhadap
penyampaian informasi
di tempat pendaftaran
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh SPO penyampaian Brosur, leaflet, poster, wawancara pada
informasi lain tentang sarana informasi pada ketersediaan pasien: apakah
pasien/masyarakat (lihat informasi tentang mudah mendapat
pelayanan, antara lain tarif, jenis 1.1.1. EP 3) informasi seperti
pelayanan, rujukan, ketersediaan sarana pelayanan,
antara lain tarif, jenis yang diminta pada EP
tempat tidur untuk Puskesmas 3
pelayanan, rujukan,
perawatan/rawat inap dan informasi ketersediaan tempat
lain yang dibutuhkan tidur untuk
Puskesmas
perawatan/rawat inap
dan informasi lain
yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan Logbook (catatan)

sesuai yang dibutuhkan ketika tanggapan petugas
meminta informasi kepada petugas ketika diminta
informasi oleh
pelanggan. Hasil
evaluasi terhadap
tanggapan petugas atas
permintaan informasi
EP 5 5. Tersedia informasi tentang

kerjasama dengan fasilitas rujukan Ketersediaan
lain informasi tentang
fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan
(lihat 2.5.1)
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan Ketersediaan
lain informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain (lihat
2.5.1)
Jumlah 0

EP 1 1. Hak dan kewajiban Ketersediaan media
pasien/keluarga diinformasikan informasi ttg hak dan
kewajiban pasien (lihat
selama proses pendaftaran dengan 2.4.1)
cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban Bukti sosialisasi hak dan proses pelayanan Pemahaman petugas simulasi
pasien/keluarga diperhatikan oleh kewajiban rawat jalan/rawat ttg hak dan petugas ttg
pasien/pelanggan pada inap yang kewajiban pasien pelayanan
petugas selama proses pendaftaran petugas (lihat 2.4.1) memperhatikan hak yang
dan kewajiban memperhatika
pasien n hak dan
kewajiban
pasien
EP 3 3. Terdapat upaya agar

pasien/keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban bukti-bukti pelaksanaan
masing-masing penyampaian informasi
ttg hak dan kewajiban
pasien (lihat 2.4.1)
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh pemenuhan persyaratan pemahaman petugas simulasi
petugas yang terlatih dengan kompetensi petugas pendaftaran ttg hak petugas
pendaftaran, bukti dan kewajiban pasien pendaftaran
memperhatikan hak-hak pasien/ pelatihan/sosialisasi ttg dalam
keluarga pasien hak dan kewajiban pasien pelayanan
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang
bertugas di ruang pendaftaran
Persyaratan kompetensi
petugas, pola ketenagaan,
dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan,
pelatihan yang diikuti
(lihat 2.2.2 EP 2)
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan observasi proses
efisien, ramah, dan responsif pendaftaran:
keramahan, sikap
terhadap kebutuhan pelanggan tanggap, dan
efisiensi dalam
proses pendaftaran
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi Kebijakan, panduan, SOP bukti pelaksanaan proses pelaksanaan
petugas di ruang pendaftaran dengan koordinasi dalam koordinasi koordinasi
pelayanan klinis
unit lain/ unit terkait agar pasien/
keluarga pasien memperoleh
pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas Bukti sosialisasi hak Proses pemberian
memenuhi hak dan kewajiban dan kewajiban pasien pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/keluarga, dan petugas dalam baik kepada pasien dan kewajiban
proses pemberian pelayanan di (misal brosur, leaflet, pasien
Puskesmas poster) maupun
karyawan (misal
melalui rapat)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur SOP alur pelayanan pemahaman petugas
pelayanan klinis yang dipahami oleh pasien ttg prosedur
Bukti sosialisasi SOP pelayanan klinis
petugas alur pelayanan. Hasil
evaluasi pemahaman
petugas tentang alur
pelayanan
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga Bukti penyampaian wawanara pasien ttg
memperoleh informasi dan paham informasi ttg tahapan pemahaman thd
pelayanan klinis kepada tahapan/prosedur
terhadap tahapan dan prosedur pasien pelayanan
pelayanan klinis
EP 3 Brosur, papan
3. Tersedia daftar jenis pelayanan di pengumuman tentang
Puskesmas berserta jadwal jenis dan jadwal
pelayanan pelayanan (lihat 1.1.1
EP 1)
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Perjanjian kerja sama Bukti-bukti
kesehatan lain untuk menjamin dengan sarana kesehatan pelaksanaan
kelangsungan pelayanan klinis untuk rujukan klinis, rujukan.pelayanan
(rujukan klinis, rujukan diagnostik, rujukan diganostik, dan klinis dengan fasiltas
dan rujuakn konsultatif) rujukan konsultatif (lihat pelayanan kesehatan
2.5.1. dan 2.5.2) yang bekerjasama
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas Bukti pelaksanaan
mengidentifikasi hambatan bahasa, pertemuan dan hasil
budaya, kebiasaan, dan penghalang identifikasi hambatan
yang paling sering terjadi pada bahasa, budaya,
masyarakat yang dilayani bahasa, kebiasaan dan
penghalang lain (lihat
1.2.3. EP 6).
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk

mengatasi atau membatasi hambatan Bukti upaya tindak
pada waktu pasien membutuhkan lanjut untuk mengatasi
pelayanan di Puskesmas. jika ada pasien dengan
hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam
pelayanan.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Bukti adanya
pelaksanaan tindak
lanjut untuk mengatasi
jika ada pasien dengan
hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam
pelayanan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal SOP pengkajian awal
yang paripurna (meliputi klinis (screening)
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan
fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan
dan harapan pasien dan keluarga
pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh Persyaratan kompetensi, Bukti hasil kesesuaian
tenaga yang kompeten untuk pola ketenagaan, dan tenaga yang ada dengan
melakukan kajian kondisi ketenagaan yang persyaratan kompetensi
memberikan pelayanan
klinis
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis SOP pelayanan medis, observasi proses wawancara pada
mengacu pada standar profesi dan SOP asuhan keperawatan, pelayanan klinis, petugas: acuan
telaah rekam medis dalam memberikan
standar asuhan dan asuhan profesi tertutup maupun pelayanan/asuhan
kesehatan yang lain terbuka
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada Dalam kebijakan telaah rekam medis
menjamin tidak terjadi pengulangan pelayanan klinis agar tertutup maupun
terbuka: dilihat
yang tidak perlu tercantum keharusan pencatatan yang
praktisi klinis untuk tidak tertib thd
melakukan pengulangan pemeriksaan
yang tidak perlu baik penunjang
dalam pemeriksaan dtindakan dan
pengobatan yang
penunjang maupun diberikan
pemberian terapi. SOP
pengkajian
mencerminkan
pencegahan pengulangan
yang tidak perlu
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi Kebijakan yang Bukti pelaksanaan
apa saja yang dibutuhkan dalam menetapkan informasi yang pertemuan dan
harus ada pada rekam
pengkajian dan harus dicatat dalam medis kesepakatan isi rekam
rekam medis medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi SOP kajian awal yang telaah rekam medis
informasi yang dibutuhkan untuk memuat informasi apa tertutup maupun
terbuka:Isi rekam
kajian medis, kajian keperawatan, saja yang harus diperoleh medis meliputi
dan kajian lain yang diperlukan selama proses pengkajian informasi untuk
kajian medis, kajian
keperawatan, dan
kajian profesi
kesehatan lain
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan Kebijakan, panduan, SOP Koordinasi dan pengamatan proses proses koordinasi
petugas kesehatan yang lain untuk koordinasi dan komunikasi dalam koordinasi dalam antar petugas
pemberian pemberi pelayanan
menjamin perolehan dan komunikasi tentang pelayanan tercatat pelayanan, telaah klinis dan dengan
pemanfaatan informasi tersebut informasi kajian kepada dalam rekam medis rekam medis petugas kesahatan
secara tepat waktu petugas/unit terkait tertutup dan telaah yang lain
rekam medis
terbuka
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Pedoman/SOP Triase proses pelaksanaan pemahaman thd simulasi
melaksanakan proses triase untuk triase di ruang proses triasi pelaksanaan
gawat triase
memprioritaskan pasien dengan darurat/ruang
kebutuhan emergensi. pelayanan
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih Bukti pelaksanaan

menggunakan kriteria ini. pelatihan dan bukti
sertifikat kompetensi
petugas yang melayanai
di gawat darurat
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar proses pelaksanaan pemahaman simulasi
urgensi kebutuhan. triase bagaimana pelaksanaan
memprioritaskan triase
pasien berdasar
urgensi
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan Bukti resume proses rujukan

dibuat stabil terlebih dahulu sesuai medis pasien yang pasien, bagaimana
proses rujukan jika
kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk yang pasien dalam kondisi
dirujuk ke pelayanan yang menunjukkan tidak stabil
mempunyai kemampuan lebih tinggi kondisi stabil pada
SOP rujukan pasien saat dirujuk
emergensi (yang memuat (telaah rekam
proses stabilisasi, dan medis)
memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk
menerima rujukan)
Jumlah 0
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga bukti kelengkapan STR,
kesehatan yang profesional dan SIP, SIK petugas pemberi
asuhan pelayanan klinis
EP 2 kompeten
2. Tersedia tim kesehatan antar Dalam SK Ka Puskesmas Bukti rekam medis wawancara pada
profesi yang profesional untuk tentang kebijakan SOP pada kasus yang petugas bagaimana
penanganan pasien
melakukan kajian jika diperlukan penangan kasus yang ditangani antar yang memerlukan
penanganan secara tim membutuhkan profesi pendekatan tim,
penanganan secara tim misalnya kasus tb
antar profesi bila baru, kasus DHF, dsb
dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan
kesehatan
masyarakat/home care)
pelayanan klinis
memuat :”jika diperlukan
pananganan secara tim
wajib dibentuk tim
kesehatan antar profesi”
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses

pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak sesuai SOP pendelegasian
kewenangannya) wewenang klinis
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan Persyaratan pelatihan Bukti mengikuti
telah mengikuti pelatihan yang yang harus diikuti oleh pelatihan:sertifikat,
memadai, apabila tidak tersedia petugas, jika tidak kerangka acuan
tenaga kesehatan profesional yang tersedia tenaga kesehatan pelatihan
memenuhi persyaratan profesional yang
memenuhi syarat
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat Daftar inventaris
pemeriksaan yang memadai untuk peralatan klinis di
melakukan pengkajian awal pasien Dokumen eksternal:
secara paripurna Standar peralatan klinis
di Puskesmas
Puskesmas, Bukti
evaluasi kelengkapan
peralatan (lihat 2.1.5)
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap Jadual pemeliharaan,

peralatan di tempat pelayanan SOP pemeliharaan jadual kalibrasi Bukti
peralatan, SOP sterilisasi pelaksanaan
peralatan yang perlu pemeliharaan alat dan
disterilisasi, jadwal kalibrasi
pemeliharaan alat
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan SOP pemeliharaan sarana
yang digunakan menjamin keamanan (gedung), jadwal
pelaksanaan, SOP sterilisasi
pasien dan petugas peralatan yang perlu
disterilkan.
Kebijakan pemeliharaan Bukti pelaksanaan
sarana dan peralatan, dan
kebijakan menjamin pemeliharaan sarana,
keamanan peralatan yang dan peralatan.Bukti
digunakan termasuk tidak pengecekan peralatan
boleh menggunakan ulang yang telah
(reuse) peralatan yang disterilisasi.ukti
disposable.
monitoring penggunaan
peralatan disposable
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur
yang jelas untuk menyusun rencana Kebijakan pelayanan
layanan medis dan rencana layanan klinis memuat Kebijakan
terpadu jika diperlukan penanganan penyusunan rencana
secara tim. layanan. SOP
penyusunan rencana
layanan medis. SOP
penyusunan rencana
layanan terpadu jika
diperlukan penanganan
secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pemahaman petugas

pelayanan klinis mengetahui Bukti Sosialisasi tentang kbeijakan
tentang kebijakan dan prosedur
kebijakan dan prosedur tersebut serta penyusunan rencana
menerapkan dalam penyusunan pelayanan klinis, dan asuhan
rencana terapi dan/atau rencana prosedur penyusunan
layanan terpadu rencana layanan medis,
dan layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian Kebijakan, panduan, dan
pelaksanaan rencana terapi dan/atau SOP audit klinis Bukti evaluasi
rencana asuhan dengan kebijakan kesesuaian layanan
dan prosedur klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan
(bukti pelaksanaan
audit klinis)
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana Bukti tindak lanjut
layanan dengan kebijakan dan terhadap hasil
prosedur evaluasi/audit klinis
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan dan hasil tindak lanjut. pelaksanaan tindak
lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim proses penyusunan
kesehatan melibatkan pasien dalam rencana asuhan:
keterlibatan pasien
menyusun rencana layanan dalam penyusunan
rencana asuhan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk kelengkapan SOAP

setiap pasien dengan kejelasan tujuan pada telaah rekam
Bukti SOAP pada medis
yang ingin dicapai rekam medis
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan Dalam kebijakan Bukti kajian kebutuhan
tersebut mempertimbangkan pelayanan klinis memuat biologis, psikologis,
kebutuhan biologis, psikologis, bagaimana proses social, spiritual, dan
sosial, spiritual dan tata nilai budaya penyusunan rencana tata nilai dalam rekam
pasien layanan dilakukan medis pasien
dengan
mempertimbangkan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai
budaya pasien. Form
kajian kebutuhan
biologis, psikologis,
social, spiritual, dan tata
nilai dalam rekam medis
pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, apakah ada pilihan

pasien/keluarga pasien diperbolehkan bagi pasien untuk
memilih tenaga
untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan yang
kesehatan memberi pelayanan
SK Kepala Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban pasien yang di
dalamnya memuat hak
untuk memilih tenaga
kesehatan jika
dimungkinkan
Jumlah 0

EP 1 1. Layanan dilakukan secara SOP layanan terpadu, bukti pelaksanaan proses pelayanan
paripurna untuk mencapai hasil yang jika perlu pelayanan layanan dengan dengan pendekatan
pendekatan tim tim
diinginkan oleh tenaga kesehatan dan dengan pendekatan tim
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun bukti SOAP pada

dengan tahapan waktu yang jelas Dokumentasi SOAP telaah rekam medis
dari berbagai disiplin dan tahapan waktu
praktisi klinis yang pelayanan
terkait dalam rekam
medis
EP 3 3. Rencana layanan tersebut
dilaksanakan dengan Dokumentasi
mempertimbangkan efisiensi pelaksanaan asuhan
pemanfaatan sumber daya manusia sesuai dengan berbagai
disiplin praktisi klinis
yang terkait dalam
rekam medis
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada Proses kajian awal
pasien dipertimbangkan sejak awal pada pasien
Bukti identifikasi risiko
dalam menyusun rencana layanan pada saat kajian pasien
EP 5 5. Efek samping dan risiko Proses edukasi
pengobatan diinformasikan Bukti catatan risiko pasien ttg efek
pengobatan dalam samping dan risiko
pengobatan
rekam medis. Bukti
edukasi pasien ttg efek
samping dan risiko
pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Dokumentasi SOAP pada
didokumentasikan dalam rekam rekam medis
medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun Bukti catatan

juga memuat pendidikan/penyuluhan pendidikan pasien pada
pasien. rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien Bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan Wawancara pada
memperoleh informasi mengenai informed consent informed consent pasien/praktisi klinis
ttg pelaksanaan
tindakan medis/pengobatan tertentu informed consent
yang berisiko yang akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan Daftar tindakan yang

tindakan medis/pengobatan tertentu memerlukan informed
consent, dan formulir
yang berisiko informed consent
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk Kebijakan, panduan dan

memperoleh persetujuan tersebut SOP informed consent
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Bukti dokumentasi
didokumentasikan. informed consent
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan informed lanjut thd pelaksanaan
informed consent (audit
consent. thd pelaksanaan
informed consent)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang Kebijakan, panduan, dan
jelas serta jejaring fasilitas rujukan SOP rujukan (dalam
panduan rujukan
disebutkan kriteria rujukan)
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan Bukti rujukan pasien Lakukan observasi Wawancara pada
berdasarkan kebutuhan pasien untuk (cocokan dengan kriteria proses rujukan, jika praktisi klinis ttg
rujukan pada saat survei bagaimana proses
menjamin kelangsungan layanan ada pasien yang rujukan dilakukan,
dirujuk ke faskes kriteria rujukan, dan
yang lain bagaimana
memastikan pasien
akan diterima di
tempat rujukan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan SOP periapan

pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk pasien/keluarga untuk
rujukan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan Bukti pelaksanaan

fasilitas kesehatan yang menjadi komunikasi dengan faskes
yang menjadi tujuan
tujuan rujukan untuk memastikan rujukan
kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang rujukan Lakukan observasi Mintalah
disampaikan dengan cara yang proses rujukan, jika praktisi klinis
pada saat survei untuk
mudah dipahami oleh ada pasien yang mensimulasik
pasien/keluarga pasien dirujuk ke faskes an proses
yang lain, rujukan
perhatikan cata (berikan
penyampaian skenario
kepada kasus)
pasien/keluarga
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup Bukti catatan rujukan sda, perhatikan isi sda
alasan rujukan, sarana tujuan dalam rekam medis informasi (perhatikan isi
apakah meliputi yang informasi)
rujukan, dan kapan rujukan harus diminta pada EP 2
dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan Bukti perjanjian
fasilitas kesehatan lain untuk kerjasama dengan
fasilitas rujukan
menjamin kelangsungan asuhan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau Bukti resume klinis pada
resume klinis pasien dikirim ke pasien rujukan
fasilitas kesehatan penerima rujukan
bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi sda, periksa isi resume
pasien. klinis apakah memuat
kondisi pasien
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur sda, periksa isi resume

dan tindakan-tindakan lain yang klinis apakah memuat
prosedur dan tindakan
telah dilakukan yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan Perhatikan pada sda, periksa isi resume
pasien akan pelayanan lebih lanjut kebijakan/panduan rujukan klinis apakah memuat
apakah mengatur isi kebutuhan pasien akan
resume klinis pelayanan lebih lanjut
Jumlah 0
EP 1 1. Selama proses rujukan secara Perhatikan dalam Bukti dalam rekam medis Bagaimana proses
langsung semua pasien selalu kebijakan/panduan rujukan kegiatan monitoring rujukan pada pasien
apakah ada ketentuan pasien pada rujukan kritis
dimonitor oleh staf yang kompeten. untuk melakukan langsung
monitoring kondisi pasien
pada pasien yang dirujuk
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan Perhatikan dalam Bukti bahwa monitoring Siapa petugas yang
monitor sesuai dengan kondisi kebijakan/panduan rujukan dilakukan oleh staf yang mendampingi,
apakah ada persyaratan kompeten adakah kriteria
pasien. kompetensi untuk petugas tertentu untuk
klinis yang mendampingi petugas yang boleh
selama proses rujukan mendampingi, dan
apa yang dilakukan
petugas selama
mendampingi
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur Panduan Praktik Klinis dan
pelayanan klinis SOP-SOP klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan Acuan yang digunakan
rencana layanan mengacu pada untuk menyusun PPK
maupun SOP klinis
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang

dengan pedoman dan prosedur yang audit/compliance thd digunakan dalam
SOP proses pelayanan
berlaku baik pada dokter,
bidan, perawat, dan
praktisi klinis yang
lain
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan Bukti kelengkapan SOAP Observasi pada saat
rencana layanan pada rekam medis, pelayanan pasien
cocokan kesesuaian
dengan kondisi pasien
(pada saat telaah rekam
medis tertutup/terbuka)
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada Bukti dokumentasi SOAP

pasien didokumentasikan pada rekam medis
EP 6 6. Perubahan rencana layanan

dilakukan berdasarkan Catatan dalam rekam
perkembangan pasien. medis tentang
perkembangan pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan layanan
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam
rekam medis Catatan dalam rekam
medis tentang
perkembangan pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan layanan
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Bukti pelaksanaan
pasien/keluarga pasien memperoleh informed consent
informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat Daftar kasus-kasus
dan/atau berisiko tinggi yang biasa gawat darurat/berisiko
terjadi diidentifikasi tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan pertemuan
untuk mengidentifikasi
kasus-kasus gawat
darurat dan berisiko
tinggi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan

penanganan pasien gawat darurat klinis memuat kebijakan
(emergensi) tentang penanganan
pasien gawat darurat,SOP
penanganan pasien gawat
darurat
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien berisiko tinggi Kebijakan pelayanan
klinis memuat kebijakan
tentang penanganan
pasien berisiko
tinggi.SOP penanganan
pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Bukti PKS dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak kesehatan lain, jika tidak
tersedia pelayanan gawat
tersedia pelayanan gawat darurat 24 darurat 24 jam
jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan, panduan, dan

(kewaspadaan universal) terhadap SOP kewaspadaan universal
thd infeksi dan penanganan
terjadinya infeksi yang mungkin pasien berisiko tinggi
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan Kebijakan, panduan, dan
pemberian obat/cairan intravena SOP pemberian obat/cairan
intravena
diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan Amati Proses Tanyakan bagaimana
sesuai kebijakan dan prosedur pemberian proses pemberian
obat/cairan obat/cairan intravena
intravena (jika ada
kasus)
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk SK ttg indikator untuk
memantau dan menilai pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pelayanan klinis (dapat
layanan klinis. disatukan dengan SK
indikator kinerja, lihat
1.3.1)
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana

terhadap layanan klinis dilakukan monitoring dan evaluasi proses monitoring
terhadap layanan klinis dan evaluasi layanan
secara kuantitatif maupun kualitatif dengan menggunakan klinis
indikator yang ditetapkan
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan Bukti data hasil

untuk mengetahui pencapaian tujuan pengumpulan indikator
dan hasil pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap Bukti analisis thd
indikator yang dikumpulkan indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut

hasil analisis tersebut untuk terhadap hasil analisis
hasil monitoring/evaluasi
perbaikan layanan klinis pelayanan klinis
Jumlah 0

untuk mengidentifikasi keluhan Kebijakan. panduan dan
pasien/keluarga pasien sesuai dengan SOP identifikasi keluhan
kebutuhan dan hak pasien selama pasien dan penanganan
pelaksanaan asuhan keluhan (lihat 1.2.6. EP
1)
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk Kebijakan, panduan, dan
menangani dan menindaklanjuti SOP untuk analisis dan
tindak lanjut terhadap
keluhan tersebut keluhan (lihat 1.2.6. EP 2)
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Bukti tindak lanjut

ditindaklanjuti terhadap kelihan (lihat
1.2.6. EP 3)
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang Bukti dikumentasi dan

keluhan dan tindak lanjut keluhan tindak lanjut thd keluhan
pelanggan
pasien/keluarga pasien.
Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur SK Kepala Puskesmas Tanyakan bagaimana
untuk menghindari pengulangan tentang kebijakan proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
yang tidak perlu dalam pelaksanaan pelayanan pengulangan yang
layanan klinis/pedoman tidak perlu
pelayanan kinis memuat
kewajiban untuk
menghindari
pengulangan yang tidak
perlu, antara lain dengan
cara: penulisan lengkap
dalam rekam medis:
semua pemeriksaan
penunjang diagnostik
tindakan dan pengobatan
yang diberikan pada
pasien dan kewajban
perawat dan petugas
kesehatan lain untuk
mengingatkan pada
dokter jika terjadi
perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat
jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas
kesehatan wajib
memberitahu kepada
dokter yang
bersangkutan.
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur Tanyakan bagaimana
untuk menjamin kesinambungan proses/upaya untuk
menjamin
pelayanan kesinambungan
pelayanan pada
pasien
SK Kepala Puskesmas
tentang pelayanan klinis,
pedoman pelayanan
klinis juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan dalam
pelayanan.SOP-SOP
layanan klinis yang berisi
alur pelayanan klinis,
pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan
rujukan yang menjamin
kesinambungan layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan Kelengkapan Tanyakan bagaimana

penunjang yang dibutuhkan pendokumentasian integrasi pelayanan
rekam medis baik klinis dan penunjang
dipadukan dengan baik, sehingga tindakan, pengobatan untuk mencegah
tidak terjadi pengulangan yang tidak maupun pemeriksaan terjadinya
perlu. penunjang sebagai upaya pengulangan yang
untuk mencegah tidak perlu
perl
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan, panduan, SOP Menanyakan Simulasi ttg
memberitahukan pasien dan penolakan/tidak bagaiaman proses apa yang
melanjutkan pengobatan jika pasien dilakukan oleh
keluarganya tentang hak mereka Form penyampaian menolak/tidak petugas, jika
untuk menolak atau tidak informasi jika menolak melanjutkan pasien
melanjutkan pengobatan. atau tidak melanjutkan pengobatan menolak/tidak
melanjutkan
pengobatan dan form pengobatan
penolakan atau tidak (berikan
melanjutkan skenario
pengobatan, dan bukti kasus)
form yang terisi jika
ada pasien yang
menolak atau tidak
melanjutkan
pengobatan
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan bukti dokumentasi tanyakan informasi
memberitahukan pasien dan penyampaian informasi apa saja yang
jika pasien menolak/tidak disampaikan petugas
keluarganya tentang konsekuensi melanjutkan pengobatan pada pasien/keluarga
dari keputusan mereka. jika menlak atau
tidak melanjutkan
pengobatan
sda
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan
tersebut.
sda sda sda
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan. sda sda sda
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal Ketersediaan pelayanan
dan sedasi sesuai kebutuhan di sesuai dengan kebijakan
Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan bukti pelaksana adalah
sedasi dilakukan oleh tenaga petugas yang kompeten
kesehatan yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan
sedasi dipandu dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas Kebijakan dan SOP
pemberian anestesi lokal
dan sedasi di Puskesmas.
SK tentang jenis-jenis
sedasi yang dapat
dilakukan di
Puskesmas.SK tentang
persyaratan tenaga
kesehatan yang
mempunyai kewenangan
melakukan sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal bukti pelaksanaan Amati proses tanyakan bagaimana
dan sedasi petugas melakukan monitoring dalam rekam pemberian anestesi pelaksanaan anestesi
medis dan monitoring dan monitoringnya
monitoring status fisiologi pasien selama pemberian
anestesi (jika ada
kasus)
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik bukti pencatatan dalam

anestesi lokal dan sedasi ditulis rekam medis memuat
jenis anestesi/sedasi, dan
dalam rekam medis pasien tehnis anestesi/sedasi
yang dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam
melakukan pembedahan minor medis yang
melakukan kajian sebelum membuktikan
melaksanakan pembedahan pelaksanaan kajian
sebelum dilakukan
pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam

melakukan pembedahan minor medis yang
merencanakan asuhan pembedahan membuktikan adanya
berdasarkan hasil kajian. rencana asuhan
tindakan bedah
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam Tanyakan pada
melakukan pembedahan minor medis yang membuktikan dokter bagaimana
adanya penjelasan oleh proses asesmen,
menjelaskan risiko, manfaat, dokter ttg risiko, manfaat, rencana
komplikasi potensial, dan alternatif komplikasi postensial, pembedahan,
kepada pasien/keluarga pasien dan alternatif kepada tindakan
pasien/keluarga pembedahan, dan
penyampaian
informasi pada
pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan bukti informed consent

harus mendapatkan persetujuan dari pada kasus pembedahan
(lihat pada saat telaah
pasien/keluarga pasien rekam medis)
EP 5 5. Pembedahan dilakukan SOP pembedahan

berdasarkan prosedur yang
ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan Bukti catatan rekam
dalam rekam medis medis berisi laporan
operasi
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor Bukti catatan rekam

terus menerus selama dan segera medis berisi monitoring
selama dan setelah
setelah pembedahan dan dituliskan pembedahan
dalam rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan Kebijakan/pedoman Bukti catatan dalam
layanan mencakup aspek penyuluhan pelayanan klinis memuat rekam medis thd
pelaksanaan
kesehatan pasien/keluarga pasien kewajiban praktisi klinis penyuluhan/pendidikan
untuk melakukan pasien/keluarga
penyuluhan dan
pendidikan pasien.
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan Bukti catatan dalam
kesehatan mencakup informasi rekam medis thd
pelaksanaan
mengenai penyakit, penggunaan penyuluhan/pendidikan
obat, peralatan medik, aspek etika di pasien/keluarga yang
Puskesmas dan PHBS. berisi sebagaimana
diminta pada EP 2
EP 3 3. Tersedia metode dan media cek ketersediaan lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah
penyuluhan/pendidikan kesehatan panduan, dan cek catatan pelaksanaan melakukan simulasi
ttg metoda yang pendidikan/penyulu penyuluhan/pendidik pelaksanaan
bagi pasien dan keluarga dengan digunakan dalam han pada pasien, an pada pasien jika edukasi pasien
memperhatikan kondisi memberikan perhatikan metoda pasien mempunyai (surveior
sasaran/penerima informasi (misal penyuluhan/pendidikan dan media yang keterbatasan/kendal dapat
bagi yang tidak bisa membaca pada pasien digunakan a (bahasa, memberikan
pendengaran, skenario
penglihatan, dsb) kasus)
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap Bukti evaluasi thd

efektivitas penyampaian informasi efektivitas penyampaian
informasi/pendidikan/pe
kepada pasien/keluarga pasien agar nyuluhan pada pasien
mereka dapat berperan aktif dalam (cek dalam rekam medis
proses layanan dan memahami apakah ada catatan
konsekuensi layanan yang diberikan petugas menanyakan
pemahaman thd apa
yang disampaikan)
Jumlah 0

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai Lakukan observasi
untuk pasien tersedia secara reguler proses penyediaan
makanan pada
pasien rawat inap:
perhatikan apakah
disediakan secara
reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada SOP penyediaan makanan bukti catatan pemesanan
pasien, makanan telah dipesan dan pada pasien diit pasien
dicatat untuk semua pasien rawat
inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan bukti catatan asesmen
atas status gizi dan kebutuhan pasien status gizi pasien pada
rekam medis (ADIME)
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan sda: cek apakah jika

makanan, maka makanan yang disediakan variasi menu,
disesuaikan dengan
diberikan konsisten dengan kondisi kebutuhan dan kondisi
dan kebutuhan pasien pasien/hasil asesmen
status gizi
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga Bukti catatan dalam Lakukan wawancara

tentang pembatasan diit pasien, bila rekam medis ttg edukasi pada pasien/keluarga
pasien terkait dengan dan petugas gizi:
keluarga ikut menyediakan makanan pembatasan diit (pada apakah dan
bagi pasien. kasus-kasus yang bagaimana edukasi
memerlukan pembatasan tentang diit diberikan
diit), jika keluarga pada
menyediakan makanan pasien/keluarga, jika
sendiri pasien/keluarga
membawa makanan
sendiri
Jumlah 0
KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara SOP penyiapan makanan proses penyiapan
yang baku mengurangi risiko dan distribusi makanan makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan mencerminkan upaya kontaminasi dan
mengurangi risiko pembusukan,
terhadap kontaminsasi perhatikan higiene
dan pembusukan dalam penyiapan
makanan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara proses

yang baku mengurangi risiko penyimpanan
makanan apakah
kontaminasi dan pembusukan mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat Jadual pelaksanaan Tanyakan

waktu, dan memenuhi permintaan distribusi makanan, pada pasien
dan petugas
dan/atau kebutuhan khusus catatan pelaksanaan gizi, jika ada
kegiatan distribusi permintaan
makanan khusus atau
pasien dengan
kebtuhan
khusu
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal Bukti Pelaksanaan asuhan
berada pada risiko nutrisi, mendapat gizi pada pasien dengan
risiko nutrisi
terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan asuhan
untuk merencanakan, memberikan gizi pada pasien dengan
risiko nutrisi
dan memonitor pemberian asuhan
gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan Bukti pelaksanaan
gizi dimonitor monitoring status gizi
pada rekam medis
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan Bukti catatan dalam
gizi dicatat dalam rekam medis rekam medis ttg respons
pasien thd asuhan gizi
yang diberikan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan SOP pemulangan dan
dan/tindak lanjut pasien tindak lanjut
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam
pelaksanaan proses pemulangan Kebijakan pelayanan
dan/tindak lanjut tersebut klinis juga memuat siapa
yang berhak/bertanggung
jawab untuk
memulangkan pasien
(DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan Kebijakan pelayanan klinis
untuk menetapkan saat pemulangan yang memuat kriteria
pemulangan dan/tindak
dan/tindak lanjut pasien lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti pelaksanaan tindak

umpan balik pada pasien yang lanjut rujukan balik
dirujuk kembali sesuai dengan SOP tindak lanjut
prosedur yang berlaku, dan terhadap umpan balik
rekomendasi dari sarana kesehatan dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik. rujukan yang merujuk
balik
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif Bukti penyampaian
penanganan bagi pasien yang penanganan pasien yang informasi tentang (dan
memerlukan tindak lanjut rujukan memerlukan rujukan penyediaan) alternative
akan tetapi tidak mungkin dilakukan tetapi tidak mungkin pelayanan pada pasien
dilakukan yang semestinya
dirujuk tatapi tidak
mungkin dirujuk
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan
mengenai tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat Bukti pemberian
pemulangan atau jika dilakukan informasi tentang
rujukan ke sarana kesehatan yang tindak lanjut layanan
lain pada saat pemulangan
atau rujukan
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa
informasi yang disampaikan Bukti bahwa pasien
dipahami oleh pasien/keluarga pasien paham tentang
informasi yang
diberikan (dapat berupa
paraf pada form
informasi yang
disampaikan)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik SOP pemulangan Bukti evaluasi thd
terhadap prosedur pelaksanaan pasien/rujukan yang pelaksanaan prosedur
didalamnya memuat penyampaian informasi
penyampaian informasi tersebut penyampaian informasi tindak lanjut pada saat
tindak lanjut pada saat pemulangan/rujukan
pemulangan atau rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan Kebijakan/panduan/SOP Bukti dilakukan
dan pilihan pasien (misalnya rujukan memuat kewajiban identifikasi
dilaksanakan identifikasi kebutuhan/pilihan pasien
kebutuhan transportasi, petugas kebutuhah/pilihan pasien pada saat rujukan
kompeten yang mendampingi, selama proses rujukan
sarana medis dan keluarga yang
menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu Catatan dalam rekam tanyakan pada
sarana yang dapat menyediakan medis yang petugas apakah
tersedia peluang
pelayanan rujukan tersebut, menyatakan untuk memilih
pasien/keluarga pasien diberi informasisebagaimana sarana rujukan dan
informasi yang memadai dan diberi diminta pada EP 2 bagaimana informasi
kesempatan untuk memilih sarana sudah diberikan ttg pilihan tsb
pelayanan yang diinginkan disampaikan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai Kebijakan/panduan/SOP bukti pelaksanaan
dengan SOP rujukan rujukan yang memuat rujukan sesuai kriteria
kriteria rujukan rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan bukti persetujuan rujuan

dari pasien/keluarga pasien dari keluarga/pasien
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis
laboratorium yang dapat dilakukan di pemeriksaan
Puskesmas laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai Pola ketenagaan,
kebutuhan dan jam buka pelayanan persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan yang
ada pada pola ketenagaan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh analis/petugas yang Pemenuhan persyaratan
terlatih dan berpengalaman kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah
Persyaratan kompetensi memenuhi persyaratan
analis/petugas kompetensi yang
laboratorium ditetapkan)
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan Tanyakan siapa
laboratorium dilakukan oleh petugas petugas yang
melakukan
yang terlatih dan berpengalaman interpertasi
hasil, apakah
sesuai dengan
persyaratan
kompetensi:
sudah
dilatih/berpenga
laman
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan/panduan
untuk permintaan pemeriksaan, pelayanan laboratorium
penerimaan spesimen, pengambilan dan SOP permintaan
dan penyimpan spesimen pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan specimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan

laboratorium laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara Bukti monitoring
berkala terhadap pelaksanaan prosedur kepatuhan terhadap
tersebut prosedur pelayanan lab, dan
tindak lanjutnya
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap
ketepatan waktu penyerahan hasil Bukti Hasil evaluasi dan
pemeriksaan laboratorium tindak lanjut hasil evaluasi
pemeriksaan di luar jam kerja (pada Kebijakan pelayanan lab
Puskesmas rawat inap atau pada (didalamnya termasuk
Puskesmas yang menyediakan kebijakan pelayanan di
pelayanan di luar jam kerja) luar jam kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk

pemeriksaan yang berisiko tinggi
(misalnya spesimen sputum, darah dan Kebijakan pelayanan lab
lainnya) (didalamnya termasuk
kebijakan pemeriksaan
lab yang berisiko tinggi)
SOP pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Kebijakan pelayanan lab bukti
keselamatan kerja, dan alat pelindung (didalamnya termasuk ketersediaan
APD di
diri bagi petugas laboratorium kebijakan keselamatan laboratorium
kerja, dan kewajiban
penggunaan APD) SOP
kesehatan dan
keselamatan kerja bagi
petugas
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap Bukti monitoring penggunaan

penggunaan alat pelindung diri dan APD dan tindak lanjutnya
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan
bahan berbahaya dan beracun, dan
limbah medis hasil pemeriksaan SOP pengelolaan bahan
laboratorium berbahaya dan beracun,
SOP pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan
reagen di laboratorium SOP pengelolaan reagen
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak SOP pengelolaan limbah Bukti monitoring dan tindak lakukan tanyakan pada
lanjut terhadap pengelolaan limbah lanjut thd pengelolaan limbah observasi petugas
pembuangan bagaimana
medis apakah sesuai dengan prosedur limbah lab proses
pengelolaan
limbah lab
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan
waktu yang diharapkan untuk laporan Kebijakan pelayanan lab
hasil pemeriksaan. memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil Bukti Hasil pemantauan
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat pelaporan hasil
diukur. pemeriksaan lab yang
urgen/gawat darurat
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan Bukti Hasil pemantauan
dalam kerangka waktu guna pelaporan hasil
memenuhi kebutuhan pasien pemeriksaan laboratorium
Jumlah 0

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk Bukti pertemuan kolaboratif
mengembangkan prosedur untuk untuk menentukan kriteria
pelaporan hasil yang kritis dan hasil lab yang krities, dan
SOP pelaporan hasil menyusun prosedur pelaporan
pemeriksaan diagnostik pemeriksaan hasil lab kritis
laboratorium yang kritis,
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
panduan/SOP pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis
memuat nilai ambang
kritis untuk tiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh
siapa dan kepada siapa hasil yang
kritis dari pemeriksaan diagnostik Panduan/SOP pelaporan
harus dilaporkan hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis,
memuat siapa dan
kepada siapa hasil kritis
dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa
yang dicatat di dalam rekam medis Panduan/SOP pelaporan
pasien hasil lab kritis
menyebutkan bagaimana
pencatatan hasil lab
kritis tersebut pada
rekam medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi Bukti monitoring
berdasarkan hasil monitoring pemeriksaan hasil lab kritis,
tindak lanjut monitoring,
rapat-rapat mengenai
monitoring pelaksanaan
pelayanan laboratorium
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan
bahan lain yang harus tersedia Kebijakan pelayana lab
memuat juga kebijakan
tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain
tersedia, dan ada proses untuk Kebijakan pelayanan lab
menyatakan jika reagen tidak tersedia memuat juga tentang
menyatakan kapan
reagensia tidak tersedia
(batas buffer stock untuk
melakukan order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan SOP penyimpanan dan Bukti peletakan
didistribusi sesuai pedoman dari distribusi reagensia reagen sesuai
produsen atau instruksi penyimpanan dengan prosedur
dan distribusi yang ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis untuk
dilaksanakan untuk mengevaluasi evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak
semua reagensia agar memberikan lanjut thd pengelolaan
hasil yang akurat dan presisi reagen
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi Kelengkapan Pelabelan
label secara lengkap dan akurat reagensia sesuai prosedur
Jumlah 0
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
Kebijakan tentang rentang
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan nilai yang menjadi
rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus bukti form laporan hasil
disertakan dalam catatan klinis pada pemeriksaan lab
mencantumkan rentang nilai
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Laporan hasil pemeriksaan

laboratorium luar harus Mewajibkan lab yang laboratorium luar
mencantumkan rentang nilai bekerja sama untuk
mencantumkan rentang
nilai (lihat pada
dokumen PKS)
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Bukti pelaksanaan dan
berkala seperlunya Hasil evaluasi rentang nilai
dan tindak lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan/panduan
pengendalian mutu pelayanan pelayanan lab memuat
laboratorium ketentuan tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium (prosedur
PMI, prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Bukti pelaksanaan kalibarasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan dan catatan validasi
instrumen
oleh pihak yang kompeten sesuai
prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi Bukti-bukti
dilakukannya kalibrasi atau validasi, catatan/dokumentasi
dan masih berlaku pelaksanaan kalibrasi atau
validasi
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan Bukti pelaksanaan
dilakukan tindakan perbaikan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu Bukti pelaksanaan PME
eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang
kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan SOP rujukan Bukti pelaksanaan rujukan lab tanyakan
spesimen dan pasien bila pemeriksaan laboratorium bagaimana
proses rujukan
laboratorium tidak dilakukan di lab ke luar
Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi

dilakukannya pemantapan mutu bukti pelaksanaan PMI dan
internal dan eksternal PME
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program Bukti pelaksanaan program
keselamatan/keamanan laboratorium
yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di Kerangka acuan/rencana
area lain yang mendapat pelayanan program
laboratorium. keselamatan/keamanan
laboratorium,
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari
program keselamatan di Puskesmas Program mutu
puskesmas dan
Keselamatan Pasien di
Puskesmas didalamnya
memuat program
keselamatan/keamanan
laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan SOP pelaporan program bukti pelaporan pelaksanaan
kegiatan pelaksanaan program keselamatan dan SOP program keselamatan
pelayanan lab
keselamatan kepada pengelola pelaporan insiden
program keselamatan di Puskesmas keselamatan pasien di
sekurang-kurangnya setahun sekali laboratorium,.
dan bila terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur
tertulis tentang penanganan dan Kebijakan pelayanan lab
pembuangan bahan berbahaya didalamnya memuat
kebijakan penanganan
dan pembuangan bahan
berbahaya. SOP tentang
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan
tindak lanjut risiko keselamatan di Bukti pelaksanaan
laboratorium manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register pelayanan
lab)
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan Bukti pelaksanaan orientasi
orientasi untuk prosedur dan praktik untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat Bukti pelaksanaan pendidikan

pelatihan/pendidikan untuk prosedur dan pelatihan bagi petugas lab
baru dan penggunaan bahan berbahaya jika ada prosedur baru atau
yang baru, maupun peralatan yang penggunaan bahan berbahaya
baru. atau peralatan yang baru
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan
untuk menilai dan mengendalikan Kebijakan/Panduan
penyediaan dan penggunaan obat pelayanan farmasi, yang
didalamnya memuat
metoda untuk menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.SOP
penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur SOP penyediaan dan

penyediaan dan penggunaan obat penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung jawab
bertanggung jawab pelayanan obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kebijakan Pelayanan
menjamin ketersediaan obat-obat yang farmasi yang
seharusnya ada didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin ketersediaan
obat. SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan
obat (contoh: dalam SOP
menyebutkan bila stok
minimal mencapai batas
ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika sampai
obat tidak ada dalam
stok, apa yang harus
dilakukan)
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan

selama tujuh hari dalam seminggu dan Kebijakan pelayanan
24 jam pada Puskesmas yang farmasi yang di
memberikan pelayanan gawat darurat dalamnya memuat jam
buka pelayanan farmasi.
Untuk puskesmas
dengan pelayanan gawat
darurat buka pelayanan
obat 24 jam
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas Tersedia formularium obat
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Hasil evaluasi dan tindak
ketersediaan obat dibandingkan lanjut ketersediaan obat
dengan formularium terhadap formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti Hasil evaluasi dan
kesesuaian peresepan dengan tindak lanjut kesesuain
formularium. peresepan thd formularium
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang Kebijakan pelayanan
berhak memberikan resep farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang siapa
saja petugas yang berhak
memberi resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang Kebijakan pelayanan
menyediakan obat dengan persyaratan farmasi yang
yang jelas didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang
diberi kewenangan dalam penyediaan
obat tidak dapat dipenuhi, petugas Kebijakan pelayanan
tersebut mendapat pelatihan khusus faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang memenuhi
persyaratan tidak ada,
dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses
peresepan, pemesanan, dan Kebijakan pelayanan
pengelolaan obat farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan, pemesanan,
dan pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga
tidak terjadinya pemberian obat yang
kedaluwarsa kepada pasien Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminalkan
adanya obat kadaluwarsa
dengan system FIFO dan
FEFO.SOP penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan
apakah obat yang
diberikan kadaluwarsa
atau tidak untuk
menjaga tidak terjadinya
pemberian obat
kedaluwarsa,
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Bukti pelaksanaan

penggunaan dan pengelolaan obat oleh pengawasan dan tindak
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota lanjut puskesmas thd hasil
secara teratur pengawasan
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang
berhak menuliskan resep untuk obat- Kebijakan pelayanan
obat tertentu (misal psikotropika dan faramasi yang
narkotika) didalamnya memuat
ketentuan yang berhak
meresepkan obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan psikotropika
dan narkotika
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur
penggunaan obat-obatan pasien rawat Kebijakan pelayanan
inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ farmasi yang
keluarga pasien didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan bukti pelaporan penggunaan lakukan
psikotropika/narkotika dan obat- SOP pengawasan dan obat psiktropika dan observasi
pengendalian narkotika penyimpanan
obatan lain yang berbahaya diawasi psikotropika dan
dan dikendalikan secara ketat penggunaan
narkotika
psikotropika dan
narkotika
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan Kebijakan pelayanan
obat farmasi yang didalamnya
EP 2 memuat tenteng lakukan
2. Penyimpanan dilakukan sesuai persyaratan penyimpanan
dengan persyaratan observasi
obat. SOP penyimpanan penyimpanan
obat obat:
penyimpanan di
tempat
pelayanan,
gudang obat
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien cek bukti pelabelan obat yang

disertai dengan label obat yang jelas memuat sebagaimana
diminat pada EP 3
(mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan lakukan
informasi penggunaan obat yang observasi pada
saat pemberian
memadai dengan bahasa yang dapat obat pada
dimengerti oleh pasien/keluarga pasien pasien apakah
disertai
penjelasan
menggunakan
bahasa yang
dapat
dimengerti oleh
pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan lakukan

tentang kemungkinan terjadi efek observasi pada
saat pemberian
samping obat atau efek yang tidak obat pada
diharapkan pasien apakah
disertai
penjelasan
sesuai dengan
EP 5
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk lakukan
tentang penyimpanan obat di rumah observasi pada
saat pemberian
obat pada
pasien apakah
disertai
penjelasan ttg
penyimpanan
obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan, panduan, SOP
penanganan obat yang penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola bukti penanganan obat
sesuai kebijakan dan prosedur. kadaluwaras/rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek SOP pelaporan efek
samping obat samping obat
EP 2 2. Efek samping obat
didokumentasikan dalam rekam medis Bukti catatan efek samping
obat dalam rekam medis
untuk mencatat, memantau, dan Kebijakan pelayanan
melaporkan bila terjadi efek samping farmasi yang
penggunaan obat dan KTD, termasuk didalamnya memuat
kesalahan pemberian obat ketentuan tentang
pencatatan, pemantauan,
pelaporan efek samping
obat, dan KTD. SOP
pencatatan, pemantauan,
pelaporan efek samping
obat, KTD,
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan Bukti tindak lanjut terhdap

KTD ditindaklanjuti dan kejadian efek samping obat
didokumentasikan dan KTD
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi dan
mengidentifikasi dan melaporkan pelaporan kesalahan
kesalahan pemberian obat dan KNC pemberian obat dan
KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
Laporan kesalahan
prosedur baku
pemberian obat dan KNC
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung jawab
bertanggung jawab mengambil tindak lanjut terhadap
tindakan untuk pelaporan diidentifikasi pelaporan insiden
kesalahan pemberian
obat (lihat juga pada Bab
9 ttg pelaporan insiden
keselamatan pasien)
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan Laporan dan bukti

pemberian obat dan KNC digunakan perbaikan jika terjadi
untuk memperbaiki proses kesalahan pemberian obat
pengelolaan dan pelayanan obat. dan KNC
Jumlah 0

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit- bukti
unit dimana akan diperlukan atau ketersediaan
obat emergensi
dapat terakses segera untuk memenuhi pada unti
kebutuhan yang bersifat emergensi pelayanan
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Kebijakan pelayanan

bagaimana obat emergensi disimpan, farmasi didalamnya
memuat ketentuan
dijaga dan dilindungi dari kehilangan tentang penyediaan dan
atau pencurian penyimpanan, monitoring
dan penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan, monitoring,
dan penggantian obat-
obat emergensi di unit
kerja. Daftar obat
emergensi di unit
pelayanan
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan bukti pelaksanaan monitoring

diganti secara tepat waktu sesuai dan penggantian obat
emergensi
kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa atau
rusak
Jumlah 0
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik Kelengkapan berkas
memenuhi standar nasional, undang- perijinan yang diminta oleh
undang dan peraturan yang berlaku. peraturan perundangan.
Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik Bukti evaluasi thd pelayanan

dilakukan secara adekuat, teratur, dan Kebijakan pelayanan radiodiagnostik, termasuk di
nyaman untuk memenuhi kebutuhan radiodiagnostik (yang dalamnya: monitoring
pasien. didalamnya memuat compliance rate prosedur
juga tentang jenis-jenis pelayanan radiodiagnostik
pelayanan yang
disediakan). SOP
pelayanan
radiodiagnostik
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi Bukti pelaksanaan program
yang mengatur risiko keamanan dan pengamanan radiasi
antisipasi bahaya yang bisa terjadi di Kerangka
dalam atau di luar unit kerja acuan/panduan program
dan SOP pengamanan
radiasi
EP 2 2. Program keamanan merupakan Cek apakah program Bukti
bagian dari program keselamatan di keamanan dan keselamatan pelaksanaan
pelayanan radiodiagnotik program
Puskesmas, dan wajib dilaporkan masuk dalam program mutu
sekurang-kurangnya sekali setahun puskesmas dan keselamatan
atau bila ada kejadian pasien
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis

Kebijakan pelayanan
yang mengatur dan memenuhi standar
radiodiagnostik dan SOP
terkait, undang-undang dan peraturan
pelayanan
yang berlaku.
radiodiagnostik yang
sesuai dengan peraturan
perundangan yang
berlaku
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis
yang mengatur penanganan dan SK dan SOP penangan
pembuangan bahan infeksius dan dan pembuangan bahan
berbahaya. infeksius dan berbahaya
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang Bukti pelaksanaan FMEA
diidentifikasi diimbangi dengan SOP manajemen risiko dan penyusunan register
prosedur atau peralatan khusus untuk pelayanan risiko pelayanan
mengurangi risiko (seperti apron radiodiagnostik, SOP radiodiagnostik
timah, badge radiasi dan yang sejenis) penggunaan peralatan
khusus untuk
mengurangi risiko
radiasi
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan bukti pelaksanaan program
Kerangka acuan orientasi
radiodiagnostik diberi orientasi tentang program orientasi
prosedur dan praktik keselamatan pelayanan
radiodiagnostik
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan bukti pelaksanaan
radiodiagnostik mendapat pendidikan pendidikan/pelatihan jika ada
prosedur baru atau bahan
untuk prosedur baru dan bahan berbahaya baru yang
berbahaya digunakan
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik SK penanggung jawab
dan petugas pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten
dan pengalaman yang memadai
melaksanakan pemeriksaan Bukti pelaksanaan
radiodiagnostik pemeriksaan oleh tenaga yang
kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan dengan
pola ketenagaan/persyaratan
petugas)
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan Bukti interpertasi oleh
pengalaman yang memadai petugas yang kompeten
menginterpretasi hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang Bukti verifikasi dan laporan
memadai, memverifikasi dan membuat oleh petugas yang kompeten
laporan hasil pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang Bukti pemenuhan kebutuhan
adekuat untuk memenuhi kebutuhan staf (cek dengan pola
ketenagaan)
pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK tentang ketetapan
tentang harapan waktu pelaporan hasil kerangka waktu
pemeriksaan. pelaporan hasil
pemeriksaan
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil hasil monitoring, dan
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan tindak lanjut monitoring thd
ditindak lanjuti ketepatan waktu pelaporan
hasil
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi sda: lihat hasil monitoring

dilaporkan dalam kerangka waktu apakah memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program pemeliharaan bukti pelaksanaan
Rencana program
peralatan radiologi dan dilaksanakan pemeliharan peralatan
radiologi
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
peralatan termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan cek isi program apakah bukti inspeksi dan testing
testing peralatan termasuk inspeksi dan
testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan cek isi program apakah bukti kalibrasi dan perawatan
perawatan peralatan termasuk kalibrasi dan
perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan Cek isi program apakah bukti monitoring dan tindak
tindak lanjut termasuk monitoring dan lanjut thd program
tindak lanjut pemeliharaan
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat dokumentasi pelaksanaan

untuk semua testing, perawatan dan testing, perawatan, dan
kalibrasi
kalibrasi peralatan
Jumlah 0

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua SK tentang film,
perbekalan penting ditetapkan reagensia, dan
perbekalan yang harus
disediakan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan
Hasil evaluasi terhadap
perbekalan penting lain tersedia ketersediaan X-ray film, Ketersediaan
reagensia dan perbekalan film, reagensia,
yang lain dan perbekalan
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan cek
didistribusi sesuai dengan pedoman penyimpanan
Bukti monitoring dan distribusi
penyimpanan dan distribusi perbekalan
sesuai dengan SOP
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya. hasil monitoring.evaluasi,
dan tindak lanjut
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label Pemberian label pada
secara lengkap dan akurat semua perbekalan
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah Kebijakan pelayanan
pimpinan seseorang yang kompeten radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik tentang
persyaratan. SK
penetapan penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan bukti profil kepegawaian

oleh petugas yang kompeten. petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan

radiologi mengembangkan, radiodiagnostik. monitoring pelayanan
melaksanakan, mempertahankan Pedoman pelayanan radiodiagnostik, hasil
kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan radiodiagnostik. SOP- monitoring dan tindak
dilaksanakan. SOP pelayanan lanjut
radiodiagnostik yang
disediakan
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan

radiologi melakukan pengawasan
administrasi ditetapkan dan Bukti pelaksanaan monitoring
ketertiban adminstrasi
dilaksanakan.
radiodiagnostik
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan Bukti pelaksanaan program
radiologi mempertahankan program Rencana program pengendalian mutu,
kontrol mutu ditetapkan dan pengendalian mutu pelaporan, tindak lanjut
dilaksanakan. pelayanan
radiodiagnostik (yang
terintegrasi dengan
rencana program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien)
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan Hasil pemantauan dan
memantau dan me-review pelayanan review pelayanan radiologi,
radiologi yang disediakan tindak lanjut hasil
pemantauan dan review
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk Bukti pelaksanaan program Lakukan
pelayanan radiodiagnostik, dan control mutu wawancara:
bagaimana
dilaksanakan. kontrol mutu
dilakukan dalam
pelayanan
radiodiganostik
Rencana program
pengendalian mutu
radiodiagnostik
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam rencana Bukti pelaksanaan program
validasi metode tes. program pengendalian control mutu
mutu termasuk validasi
metoda tes
pengawasan harian hasil pemeriksaan. program pengendalian control mutu
mutu termasuk
pengawasan harian hasil
pemeriksaan
perbaikan cepat bila ditemukan program pengendalian control mutu
mutu termasuk perbaikan
kekurangan. cepat bila ditemukan
kekurangan
pendokumentasian hasil dan langkah- program termasuk control mutu
pendokumentasian hasil
langkah perbaikan. dan langkah-langkah
perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode Cek dalam rekam medis (pada
klasifikasi diagnosis dan terminologi waktu telaah rekam medis,
bagaimana penggunaan kode
lain yang konsisten dan sistematis SK tentang standarisasi klasifikasi diagnosis dan
kode klasifikasi terminologi yang digunakan
diagnosis dan
terminologi yang
digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode SK tentang standarisasi
klasifikasi diagnosis dan terminologi kode klasifikasi
yang disusun oleh Puskesmas diagnosis dan
(minimal 10 besar penyakit) terminologi yang
digunakan
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan- Keputusan tentang

singkatan yang digunakan dalam pembakuan singkatan
pelayanan sesuai dengan standar
nasional atau lokal
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan pengelolaan
akses petugas terhadap informasi rekam medis yang
medis didalamnya berisi tentang
ketentuan akses terhadap
rekam medis, Pedoman
pengelolaan rekam mdis,
dan SOP tentang akses
terhadap rekam medis
(lihat 2.3.17)
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi Ketetapan tentang
yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai pemberian hak akses
kepada praktisi kesehatan
dengan tugas dan tanggung jawab yang boleh mengakses
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi Amati siapa saja Tanyakan pada
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan yang dapat petugas rekam
mengakses medis tentang
dan prosedur rekam medis siapa saja yang
berhak
mengakses
rekam medis,
dan bagaimana
melakukan
proteksi thd
kerahasiaan isi
rekam medis
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi Cek apakah dalam sda sda

tersebut mempertimbangkan tingkat kebijakan atau pedoman
pengelolaan rekam medis
kerahasiaan dan keamanan informasi bahwa ada ketentuan
bahwa hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan
Jumlah 0

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam lakukan Tanyakan pada
medis bagi setiap pasien dengan observasi petugas rekam
bagaimana cara medis
metoda identifikasi yang baku Kebijakan pengelolaan identifikasi bagaimana
rekam medis yang rekam medis. cara/metoda
didalamnya berisi Lakukan identifikasi
observasi rekam medis
ketentuan tentang apakah setiap
keharus tiap pasien pasien
mempunyai satu rekam mempunyai
medis dan metode rekam medis
identifikasi pasien
(minimal dua cara
identifikasi yang relative
tidak berubah)
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan,
dan dokumentasi memudahkan
petugas untuk menemukan rekam Cek apakah dalam
pasien tepat waktu maupun untuk Kebijakan pengelolaan
mencatat pelayanan yang diberikan rekam medis didalamnya
kepada pasien memuat tentang sistem
pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
penyimpanan berkas rekam medis
dengan kejelasan masa retensi sesuai Cek apakah dalam
peraturan perundangan yang berlaku. Kebijakan pengelolaan
rekam medis didalamnya
berisi tentang ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup Cek pada telaah rekam medis,
diagnosis, pengobatan, hasil Cek apakah dalam kelengkapan diagnosis,
Kebijakan pengelolaan pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas asuhan pengobatan, dan kontinuitas
yang diberikan rekam medis didalamnya asuhan (SOAP)
memuat tentang
ketentuan tentang isi
rekam medis
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak bukti pelaksanaan penilaian
lanjut kelengkapan dan ketepatan isi kelengkapan dan ketepatan
rekam medis isi rekam medis, hasil dan
tindak lanjut penilaian
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga SOP untuk menjaga
kerahasiaan rekam medis kerahasiaan rekam
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Program/jadual Bukti pelaksanaan
dipantau secara rutin. pemantauan fisik pemantauan lingkungan fisik
lingkungan puskesmas. puskesmas
SOP pemantauan fisik
lingkungan puskesmas
(lihat 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, Program/jadual Bukti pelaksanaan

ventilasi, gas dan sistem lain yang pemantauan sistem pemantauan sistem
utilitas/prasarana. SOP utilitas/prasarana
digunakan dipantau secara periodik pemantauan (lihat 2.1.3,
oleh petugas yang diberi tanggung 2.1.4, 2.6.1)
jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani Program pelatihan Adanya Mintalah
masalah listrik/api apabila terjadi penanggulangan pelatihan simulasi
kebakaran. SOP penanggulangan penggunaan
kebakaran penanggulangan kebakaran. APAR
kebakaran Ketersediaan
APAR

inspeksi, pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan, perbaikan
sarana dan peralatan
(lihat 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, Program/jadual
pemeliharaan alat (lihat Pelaksanaan inspeksi,
pemeliharaan, dan perbaikan alat pemantauan, pemeliharaan,
2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)
dilakukan sesuai dengan prosedur dan dan perbaikan alat sesuai
jadwal yang ditetapkan prosedur
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut Dokumen pelaksanaan
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan pemantauan pemeliharaan
dan perbaikan yang telah dilakukan. dan perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan
inventarisasi, pengelolaan, pengelolaan bahan
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya dan SOP
berbahaya inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan, dan SOP

pengendalian dan pembuangan limbah pengendalian dan
berbahaya pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi Bukti pelaksanaan Lakukan Mintalah
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanganan bahan observasi: simulasi
berbahaya.Bukti pemantauan peletakan/penyi bagaimana
kebijakan dan prosedur penanganan mpanan bahan penanganan jika
bahan berbahaya terhadap pelaksanaan
berbahaya terjadi
penanganan bahan berbahaya tumpahan, ada
jika terjadi
paparan thd
bahan
berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan Bukti pelaksanaan penangana
kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya. Bukti
limbah berbahaya pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah
berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana program untuk Rencana program
menjamin lingkungan fisik yang aman keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang
bertanggung jawab dalam perencanaan
dan pelaksanaan program untuk SK penanggung jawab
menjamin lingkungan fisik yang aman pengelolaan keamanan
lingkungan fisik
Puskesmas
EP 3 3. Program tersebut mencakup Cek apakah Rencana
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan program keamanan
dan pelatihan petugas, pemantauan, lingkungan fisik
dan evaluasi Puskesmas memuat:
perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan
dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan Bukti pelaksanaan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan program.Bukti monitoring,
program tersebut. evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan pengelolaan
untuk memisahkan alat yang bersih alat yang habis
dan alat yang kotor, alat yang digunakan, yang
memerlukan sterilisasi, alat yang didalamnya berisi
membutuhkan perawatan lebih lanjut ketentuan tentang
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang pemilahan alat yang
membutuhkan persyaratan khusus bersih dan kotor,
untuk peletakannya sterilisasi alat, peralatan
yang membutuhkan
penanganan khusus, dan
penempatan alat.SOP
memisahkan alat yang
bersih dan alat yang
kotor, SOP sterilisasi,
SOP penanganan alat
yang membutuhkan
perawatan khusus. SOP
penyimpanan alat. SOP
penyimpanan alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat Kebijakan, panduan, dan

yang perlu disterilkan SOP sterilisasi
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses
pelaksanaan prosedur secara berkala pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi alat
pemantauan, tindak lanjut sterilisasi alat dilakukan
pemantauan
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan SOP tentang penanganan Jika puskesmas memperoleh

peralatan, persyaratan-persyaratan bantuan peralatan bantuan alat, cek
dokumentasi apakah
fisik, tehnis, maupun petugas yang persyaratan-perayaratan yang
berkaitan dengan operasionalisasi alat diminta pada EP 4 dipenuhi
tersebut dapat dipenuhi baik persyaratan fisik, tehnis,
maupun
kompetensi/pelatihan untuk
petugasnya
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan Daftar inventaris peralatan
yang ada di Puskesmas klinis di Puskesmas (lihat
2.1.5)
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab

pengelola alat ukur dan dilakukan SK penanggung jawab
kalibrasi atau yang sejenis secara pengelolaan peralatan
teratur, dan ada buktinya dan kalibrasi
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan perawatan
secara rutin. SOP
kontrol peralatan,
testing, dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut Bukti pelaksanaan perawatan
didokumentasikan dan uji fungsi. Bukti
monitoring
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan pemeliharaan
penggantian dan perbaikan alat yang alat yang didalamnya
rusak agar tidak mengganggu berisi ketentuan sesuai
pelayanan dengan yang ada pada
pokok pikiran antara lain
termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP penggantian
alat yang rusak dan SOP
perbaikan alat yang
rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga Pola ketenagaan dan Bukti penghitungan/analisis
klinis di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi kebutuhan tenaga
persyaratan kompetensi dan tenaga yang memberi
kualifikasi. pelayanan klinis (lihat
2.2.1 dan 2.3.4)
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang Kebijakan, panduan, dan
sesuai dengan kewenangan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi Bukti pelaksanaan kredensial,
bukti bukti sertifikasi dan
lisensi tenaga klinis
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Rencana bukti pelaksanaan diklat
kompetensi tenaga klinis agar sesuai pengembangan/peningkat untuk meningkatkan
an kompetensi staf klinis
persyaratan dan kualifikasi kompetensi klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan evaluasi
kesehatan yang memberikan pelayanan tenaga klinis. Instrumen kinerja tenaga klinis
klinis secara berkala penilaian kinerja tenaga
klinis (lihat 2.3.2 EP 3)
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut Bukti analisis, bukti tindak
terhadap hasil evaluasi lanjut terhadap hasil
evaluasi kinerja tenaga
klinis
Bukti-bukti keterlibatan
Lakukan
tenaga klinis dalam wawancara,
kegiatan mutu puskesmas bagaimana
3. Tenaga kesehatan yang memberikan
EP 3 dan keselamatan pasien. peran petugas
pelayanan klinis berperan aktif dalam dalam
Bukti-bukti pelaksanaan
meningkatkan mutu pelayanan klinis peningkatan
perbaikan mutu
mutu layanan
berkesinambungan di unit klinis
masing-masing (PDCA)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai Bukti penyediaan informasi
peluang pendidikan dan pelatihan bagi tentang peluang pendidikan
tenaga kesehatan yang memberikan dan pelatihan (lihat 2.3.5)
pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Bukti-bukti dukungan
Puskesmas bagi tenaga kesehatan manajemen untuk
untuk memanfaatkan peluang tersebut pendidikan dan pelatihan:
memberi kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/workshop
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang

mengikuti pendidikan atau pelatihan,
dilakukan evaluasi penerapan hasil
pelatihan di tempat kerja. bukti pelaksanaan evaluasi
dan tindak lanjut
Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan pendidikan
4. Dilakukan pendokumentasian
dan pelatihan. Cek file
EP 4 pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
kepegawaian ttg
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kelengkapan sertifikat
kesehatan.
pelatihan,
seminar/workshop
Jumlah 0

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang Uraian tugas petugas
memberikan pelayanan klinis pemberi pelayanan klinis
mempunyai uraian tugas dan dan kewenangan klinis
wewenang yang didokumentasikan (lihat 2.2.2 EP 4)
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan SK tentang pemberian
yang memenuhi persyaratan untuk kewenangan khusus jika
menjalankan kewenangan dalam tidak tersedia tenaga
pelayanan klinis, ditetapkan petugas kesehatan yang
kesehatan dengan persyaratan tertentu memenuhai persyaratan.
untuk diberi kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut Cek dalam Bukti pelaksanaan penilaian
diberi kewenangan khusus, dilakukan kebijakan/panduan (kredensial) pengetahuan dan
kredensial apakah juga keterampilan bagi petugas
penilaian terhadap pengetahuan dan mengatur pemberian
keterampilan yang terkait dengan yang diberi kewenangan
kewenangan khusus untuk
kewenangan khusus yang diberikan tenaga kesehatan yang khusus
diberi kewenangan khusus
karena tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan,
dan bagaimana proses
penilaian thd pengetahuan
dan keterampilan yang
bersangkutan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan lanjut terhadap pelaksanaan
wewenang bagi setiap tenaga uraian tugas dan wewenagn
kesehatan setiap tenaga kesehatan
(yang terlibat dalam
pelayanan klinis)
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Regulasi Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam bagaimana peran
merencanakan dan mengevaluasi mutu anda dalam
peningkatan
layanan klinis dan upaya peningkatan Kebijakan kepala Kebijakan kepala mutu
keselamatan pasien. puskesmas yang puskesmas yang
mewajibkan semua mewajibkan semua
praktisi klinis praktisi klinis
berperan aktif berperan aktif
dalam upaya dalam upaya
peningkatan mutu peningkatan mutu
mulai dari mulai dari
perencanaan perencanaan
pelaksanaan, pelaksanaan,
monitorin dan monitorin dan
evaluasi. evaluasi.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu SK penetapan SK penetapan
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu indicator-indikator indicator-indikator
klinis. mutu/kinerja klinis mutu/kinerja klinis
(lihat 1.3.1) (lihat 1.3.1)
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis,
dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga
klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dan penilaian
mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC),
Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun
Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan SK dan SOP SK dan SOP
risiko dalam pelayanan klinis. penanganan KTD, penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC. KTC, KPC, KNC.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis
dan ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-
upaya untuk meminimalkan risiko
pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC,
upaya peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan
perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga
klinis dalam pelayanan klinis yang
Pedoman Pedoman
mencerminkan budaya keselamatan dan
pelaksanaan pelaksanaan
budaya perbaikan yang berkelanjutan.
evaluasi mandiri evaluasi mandiri
dan rekan (self dan rekan (self
evaluation, peer evaluation, peer
review) terhadap review) terhadap
perilaku petugas perilaku petugas
klinis klinis
Kebijakan yang Kebijakan yang penerapan

menetapkan tata menetapkan tata penerapan tata tata nilai
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien tata nilai dalam
nilai budaya mutu nilai budaya mutu nilai dalam pelayanan klinis
dalam
diterapkan dalam pelayanan klinis pelayanan klinis pelayanan
dan keselamatan dan keselamatan
klinis
pasien (lihat 2.3.6) pasien (lihat 2.3.6)
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam

kegiatan peningkatan mutu yang
ditunjukkan dalam penyusunan indikator
untuk menilai perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
Jumlah 0

Rencana program Rencana program
peningkatan mutu peningkatan mutu
dan keselamatan dan keselamatan
1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
EP 1 pasien dengan pasien dengan
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan
kejelasan alokasi kejelasan alokasi
klinis dan upaya keselamatan pasien.
dan kepastian dan kepastian
ketersediaan ketersediaan
sumber daya sumber daya
Program Program
2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu peningkatan mutu peningkatan mutu
EP 2 layanan klinis dan keselamatan pasien yang klinis dan klinis dan
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. keselamatan keselamatan
pasien, pasien,
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak
lanjuti
Jumlah 0
Kebijakan Kebijakan
1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses penetapan area penetapan area Bagaimana
EP 1 proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki prirotias dengan prirotias dengan penetapan area
dengan kriteria yang ditetapkan mempertimbangka mempertimbangka prioritas
n3H+1P n3H+1P
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen

dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen pemahaman
memahami pentingnya peningkatan mutu pentingnya
peningkatan
dan keselamatan dalam layanan klinis mutu dan
keselamatan
pasien dalam
pelayanan klinis
4. Kepala Puskesmas bersama dengan Keputusan Kepala Keputusan Kepala

EP 4 tenaga klinis menetapkan pelayanan Puskesmas tentang Puskesmas tentang
prioritas yang akan diperbaiki area prirotias area prirotias
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan Rencana program Rencana program

tenaga klinis menyusun rencana perbaikan peningkatan mutu peningkatan mutu
klinis pada area klinis pada area
pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan prioritas prioritas
sasaran yang jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan

tenaga klinis melaksanakan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan
rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun SOP klinis (medis, SOP klinis (medis,
dan dibakukan didasarkan atas prioritas keperawatan, keperawatan,
fungsi dan proses pelayanan kebidanan, farmasi, kebidanan, farmasi,
gizi, dsb) gizi, dsb)
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan
acuan yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis SOP tentang SOP tentang
prosedur prosedur
penyusunan penyusunan
layanan klinis layanan klinis
(lihat 2.3.11) (lihat 2.3.11)
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan Proses
klinis sesuai dengan prosedur penyusunan SOP
klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu SK tentang SK tentang
layanan klinis yang telah disepakati bersama indikator mutu indikator mutu
layanan klinis layanan klinis
(lihat 1.3.1) (lihat 1.3.1)
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok SK tentang SK tentang
Pikiran. sasaran-sasaran sasaran-sasaran
keselamatan pasien keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan
klinis mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap
indikator-indikator keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai SK Penetapan SK Penetapan
target yang akan target yang akan
dicapai dari tiap dicapai dari tiap
indikator mutu indikator mutu
klinis dan klinis dan
(lihat 1.3.1) (lihat 1.3.1)
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan pertimbangan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis dalam
menetapkan
sebelumnya, pencapaian optimal pada target untuk tiap
sarana kesehatan yang serupa, dan sumber indikator
daya yang dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut
melibatkan tenaga profesi kesehatan yang
terkait
Jumlah 0

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan simulasi
pasien dikumpulkan secara periodik identifikasi
pasien,
simulasi cuci
tangan,
simulasi
asesmen
jatuh,
EP 2 simulasi
2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pemasangan
pasien didokumentasikan gelang, dsb
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan Penetapan Penetapan
klinis dan keselamatan pasien penanggung jawab penanggung jawab
SK
mutupembentukan
klinis dan SK
mutupembentukan
klinis dan
tim peningkatan
keselamatan pasien tim peningkatan
keselamatan pasien
mutu
dengan layanan
kejelasan mutu
dengan layanan
kejelasan
klinis
uraiandan
tugas klinis
uraiandan
tugas
keselamatan keselamatan
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan pasien. Uraian pasien. Uraian
klinis dan keselamatan pasien yang tugas, program tugas, program
berfungsi dengan baik kerja tim. kerja tim.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Uraian tugas dan Uraian tugas dan
jawab tim tanggungdanjawab tanggungdanjawab
Rencana Rencana
masing-masing
program tim masing-masing
program tim
anggota tim mutu
peningkatan anggota tim mutu
peningkatan
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan layanan klinis dan layanan klinis dan simulasi
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan keselamatan identifikasi
pasien,
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana pasien, bukti pasien, bukti simulasi cuci
yang disusun pelaksanaan pelaksanaan tangan,
program kerja, program kerja, simulasi
monitoring, dan monitoring, dan asesmen
evaluasi evaluasi jatuh,
simulasi
Jumlah 0 pemasangan
gelang, dsb
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil
kesimpulan untuk menetapkan masalah
mutu layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
4. Ditetapkan program-program perbaikan rencana program rencana program

EP 4 perbaikan mutu perbaikan mutu
mutu yang dituangkan dalam rencana klinis dan klinis dan
perbaikan mutu keselamatan pasien keselamatan pasien
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis pertimbangan-

dan keselamatan pasien disusun dengan perteimbangan
dalam menyusun
mempertimbangkan peluang keberhasilan, program mutu
dan ketersediaan sumber daya klinis dan
keselamatan
pasien
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
SK penanggung SK penanggung
jawab untuk jawab untuk
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau memantau
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan pelaksanaan pelaksanaan
kegiatan perbaikan kegiatan perbaikan
(auditor internal) (auditor internal)
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut hasil Tindak lanjut hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu audit internal audit internal
terhadap pelayanan terhadap pelayanan
layanan klinis dan keselamatan pasien klinis klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil
penilaian dengan menggunakan indikator-
indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk menilai adanya
perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, panduan, SOP SK, panduan, SOP
distribusi informasi dan komunikasi hasil- pendisribusian pendisribusian
informasi hasil-hasil informasi hasil-hasil
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu peningkatan mutu
keselamatan pasien klinis dan klinis dan
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan
kepada semua petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tdak perlu diisi / diketk. Skor dan Nilai akan muncul otomats.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomats.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

Rdows Ukm

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rdows Ukm

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis Brosur, flyer. poster, web, papan

EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil identifikasi

EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang Rencana Lima Hasil analisis kebutuhan

Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi Hasil-hasil perbaikan

Kriteria 1.1.4. SKOR

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan RPK Puskesmas Cocokan dengan

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan apakah RUK

EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian

Kriteria 1.1.5. SKOR

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Bukti pelaksanaan

EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis- Bukti-bukti adanya Wawancara pada

Kriteria 1.2.2. SKOR

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi ketepatan

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut dalam

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk Kebijakan, panduan,

Kriteria 1.2.4. SKOR

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Mengambil sampel

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan Pedoman/panduan Bukti pendokumentasian

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah- Bukti pelaksanaan kajian

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah- Hasil kajian dan tindak

EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja Bukti-bukti perbaikan

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana Bukti pelaksanaan bagaimana proses

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan

Kriteria 1.2.6. SKOR

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Hasil analisis dan rencana

Kriteria 1.3.1. SKOR

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja

Kriteria 1.3.2. SKOR

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang Bukti izin

KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung

KRITERIA 2.1.3. SKOR

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, Pengamatan

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi Hasil identifikasi orang Pengamatan

KRITERIA 2.1.4. SKOR

KRITERIA 2.1.5. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang Bukti pelaksanaan

KRITERIA 2.2.1. SKOR

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Kebijakan

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan Dokumen profil

KRITERIA 2.2.2. SKOR

KRITERIA 2.3.1. SKOR

KRITERIA 2.3.2. SKOR

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan

KRITERIA 2.3.4. SKOR

KRITERIA 2.3.5. SKOR

KRITERIA 2.3.6. SKOR

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau SOP tentang pernahkan

KRITERIA 2.3.7. SKOR

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan Bukti pencatatan

KRITERIA 2..3.8 SKOR

KRITERIA 2.3.9. SKOR

KRITERIA 2.3.10. SKOR

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi bagaimana

KRITERIA 2.3.11. SKOR

KRITERIA 2.3.12. SKOR

KRITERIA 2.3.13. SKOR