Docshare - Tips Laporan-Kasus PDF
Docshare - Tips Laporan-Kasus PDF
Kepaniteraan Klinik
Neurologi
Pembimbing :
Disusun Oleh:
Noorgiani Lestari
07120100056
Nomor MR : SHLK.00-00-235-908
Usia : 64 tahun
Status : Menikah
Agama : Christian
Keluhan Utama :
Riwayat Keluarga :
Riwayat Sosial/Kebiasaan :
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36o C
Saturasi O2 : 98%
Kulit
o Warna sawo matang
o Tidak terdapat kelainan
o Tidak terdapat perdarahan, jaringan parut
Kepala
o Bentuk : normosefali
o Rambut bewarna hitam, tidak mudah rontok
Mata
o Konjungtiva pucat (-/-)
o Injeksi konjungtiva (-/-)
o Pupil isokor 4mm/4mm
o Refleks cahaya direk/indirek (+/+)
Hidung
o Inspeksi : bentuk hidung normal, simetris
Telinga
o Aurikulum : Ukuran normal, bentuk normal simetris kanan dan kiri,
tidak tampak hiperemis
o Liang telinga lapang, hiperemis (-/-), serumen (+/+), sekret (-/-),
korpus alienum (-/-)
Mulut
o Bibir tidak pucat, mukosa lembab
Leher
o Trakea berada di tengah dan tidak terdapat deviasi.
o Kaku kuduk (-)
o Tidak tampak adanya pembesaran KGB
Dada
o Bentuk normal, retraksi (-)
Paru
o Inspeksi : pernapasan dada simetris kanan/kiri
o Palpasi : tactile fremitus simetris kanan/kiri, ekspansi paru normal
o Perkusi : sonor di kedua lapang paru
o Auskultasi : vesikuler (+/+),wheezing (-/-), rhongki (-)/(-)
Jantung
o Iktus tidak teraba dan tidak terlihat
o Bunyi jantung S1/S2 regular
o Bising jantung gallop (-), murmur (-)
Abdomen
o Inspeksi : bentuk dinding perut cembung, supel, pergerakan dinding
perut sesuai dengan irama pernapasan, tidak terdapat kelainan pada
kulit
o Palpasi : nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
o Perkusi : timpani di ke-9 regio abdomen
o Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas
o Pergerakan aktif-bebas dalam batas normal
o CRT < 2 detik, turgor baik, edema (-)
Status Neurologis
Kaku Kuduk : -
Brudzinski I :-
Brudzinski II : -
Nervus II :
Lapang Pandang N N
Isokor Isokor
Reflex konvergensi N N
Nervus V
Motorik
Membuka mulut N N
Gerakan rahang N N
Sensorik
Sensibilitas V1 N N
Sensibilitas V2 N N
Sensibilitas V3 N N
Nervus VII
Sikap mulut istirahat : Sudut garis mulut kanan dan kiri simetris
Angkat alis N N
Kerut dahi N N
Menyeringai N N
Nervus VIII
Nervus cochlearis
Rinne + -
Schwabach N memendek
Nervus Vestibularis
Mata terbuka N N
Mata terbuka N N
Nervus IX, X
Arkus pharynx N
Uvula N
Reflex Pharynx N
Nervus XI
Sternocleidomastoid N N
Trapezius N N
Nervus XII
Motorik
Ekstremitas
Normotrofi Normotrofi
Normotonus Normotonus
Kekuatan Otot :
5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5
Refleks fisiologis
Biceps : +2/+2
Triceps : +2/+2
KPR : +2/+2
APR : +2/+2
Refleks Patologis
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Schaffer : -/-
Rossolimo : -/-
Sensorik
Eksteroseptif
Ekstremitas Atas
Raba : +/+
Nyeri : +/+
Ekstremitas Bawah
Raba : +/+
Nyeri : +/+
Propioseptif
Tes Tunjuk-Hidung :N
Tes Tumit-Lutut :N
Otonom
Miksi : Normal
Defekasi : Normal
Resume :
Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 3 hari sebelum masuk rumah
sakit. Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya sejak 4 bulan SMRS
dan makin memberat. Pasien mengaku dikeluarganya mempunyai riwayat tumor
ovarium. Pada pemeriksaan fisik diapatkan, hipertensi grade 1 menurut JNC 7,
terdapat nystgamus + horizontal, suara bisikan/ gesekan jari menurun pada telinga
kiri, test garputala menunjukan adanya tuli sensorineural, dan keseimbangan pasien
terganggu dan selalu jatuh kesebelah kiri.
Diagnosis :
Etiologi : Neoplasma
Ranitidine IV 50mg
Betahistine 24 mg PO
Dexamethasone IV : 3 x 5 mg
PEMERIKSAAN DARAH
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Analisa Kasus:
Gangguan keseimbangan dapat diakibatkan oleh berbagai penyebab. Salah
satu penyebab dari gangguan keseimbangan seperti rasa melayang dan terkadang
vertigo adalah tumor jinak yang disebut juga neuroma akustik.1
Neuroma Akustik yang sekarang disebut Vestibular Schwannoma, adalah tumor jinak
dari nervus vestibulokoklearis yang muncul di bagian medial kanalis auditori internus
atau lateral cerebellopontine angle (CPA). Neuroma akustik merupakan 6-8% dari
semua tumor intrakranial dan sekitar 85% dari seluruh tumor yang lokasinya di sudut
serebelopontin. Di Amerika Serikat, insidensinya 1/100.000 populasi, dan setiap
tahunnya ditemukan 200-300 kasus baru. Neuroma akustik ditemukan dalam dua
bentuk yaitu sporadik atau herediter. Sebanyak 95% kasus ditemukan sporadik
unilateral dan 5% bersifat diturunkan dan berhubungan dengan Neurofibromatosis
tipe 2. 2
Sebutan yang tepat untuk tumor ini ialah vestibular schwannoma karena
berasal dari sel schwann, yang melapisi bagian vestibuler dari nervus VIII. Tetapi
karena nervus VIII mempunyai 2 bagian, yaitu bagian akustik (pendengaran) dan
bagian vestibuler (keseimbangan) serta karena tumor ini jenis jinak (neuroma), maka
sebutan neuroma akustik lebih sering digunakan.
QuickTime™ and a
decompressor
are needed to see this picture.
Neuroma akustik sebanyak 95% ditemukan unilateral dan sporadik, biasanya terjadi
pada usia pertengahan, rata-rata usia 40-50 tahun. Sedangkan neuroma akustik yang
diturunkan insidensinya jarang yaitu sekitar 5%. Neuroma akustik jenis ini
berhubungan dengan Neurofibromatosis tipe 2 dan harus dicurigai pada pasien dengan
riwayat keluarga yang memiliki tumor neural. Pada pasien ini dipikirkan
kemungkinan suatu NF tipe 2,karena ditemukan riwayat keluarga yang menderita
vertigo.4
Gejala klinis yang timbul pada neuroma akustik disebabkan karena kompresi
komponen koklear dari nervus VIII yang berlangsung progresif lambat. Terdapat trias
gejala yang khas pada neuroma akustik yaitu tuli sensorineural ipsilateral, tinitus
dangangguan keseimbangan. Pada 95% pasien menunjukkan gejala awal
berupagangguan pendengaran unilateral pada sisi lesi, terutama untuk
diskriminasipercakapan. Karena melibatkan sistem vestibularis dapat terjadi
nistagmus. Gejala serebelar seperti ataxia dan gangguan gait dapat terjadi pada ukuran
tumor yang besar yang mendorong serebelum. Juga dapat timbul gejala akibat
kompresi nervus V berupa hipestesi wajah dan menurunnya refleks kornea.
Pada bapak I, gejala klinis yang didapatkan dengan keluhan pusing berputar sejak 3
hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya sejak 4 bulan SMRS dan makin memberat. Hal ini menandakan adanya
progresivitas dari penyakitnya tapi pada pasien ini tidak didapatkan adanya parese
nervus V.
Dalam keluarganya mempunyai riwayat tumor ovarium, ini juga bisa menundukung
herediter dari genetika pertumbuhan tumor pada pasien.
Kedua, Kolesteatoma primer muncul pada dari sisa epitel kongenital pada tulang
temporal atau fossa kranial posterior. Pada pemeriksaan radiologi sering terdapat
destruksi tulang temporal.Pada CT khas tidak ada enhancement dengan kontras karena
lesinya avaskular.
Kista arachnoid pada fossa posterior dapat muncul pada CPA, berdinding tipis
dan berkembang di antara lapisan arachnoid. Schwannoma saraf fasialis. Penyakit ini
biasanya ditandai dengan gejala dan tanda saraf fasialis.Space occupying lession pada
CPA yaitu lipoma, choroid plexus papilloma, hemangioma,
hemangioperisitomaTumor basis kranii yang meluas ke CPA yaitu tumor glomus
jugulare, karsinoma telinga luar dan tengah, post nasal space.8 Sindroma CPA yang
disebabkan vaskular yaitu basilar artery ectasia, aneurisma dan kompresi nervus VIII
oleh lengkungan arteri serebelar anterior inferior.7
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan WBC dan ESR meningkat karena tumor
mensupresi tubuh pasien serta peningkatan inflamasi oleh sel tumor itu sendiri.
Theurapetic reasoning :
Daftar Pustaka