2.

Kasus-kasus
A. PASIEN HAMIL
Data Subjektif (S)
Identitas pasien

Nama Pasien : Ny. A Nama Suami : Tn. A

Umur : 25 Tahun Umur : 30 Tahun
Suku : Sumatra Suku : Jawa
Pendidikan : DIII Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : PNS
Alamat : Fajar Bulan Alamat : Fajar Bulanan

1. Alasan kunjungan saat ini ( Kunjungan rutin)

Ibu mengatakan hamil anak pertama, usia kehamilan 8 bulan, datang untuk
memeriksakan kehamilan

2. Riwayat Kehamilan saat ini

 Riwayat Menstruasi :
19 maret 2015, Ibu mengatakan hari sebelumnya teratur lamanya 6-7 hari, siklus 28 hari
teratur dan 2-3 kali ganti pembalut, sifat darah encer
 Tanda-tanda kehamilan :
Hasil PP test : Positif (tgl : 20 Mei 2015), TP : 26 - Desember - 2015
 Pergerakan fetus dirasakan / 24 jam terakhir:
ibu mengatakan sekitar 16 kali gerakan
 Keluhan yang dirasakan :
Ibu mengatakan Sering buang air kecil dan susah tidur
 Pola makan :
ibu mengatakan makan 3x sehari porsi sedang, dan tidak ada perubahan makan yang dialami,
minum 6-8 liter sehari.
 Pola Eliminasi :
ibu mengatakan BAB : 1x sehari BAK : 6-7 x sehari.
 Kontrasepsi yang di gunakan sebelumnya :
belum pernah KB

3. Riwayat kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu :

Tidak ada
4. Riwayat Kesehatan :
Ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit menahun, menular dan menurun
5. Riwayat sosial :
ibu mengatakan kehamilan ini direncanakan setatus pernikahan sah, dan respon
keluarga senang.
Data Objektif (O)
1. Pemeriksaan umum
BB : 50 kg TB : 152 cm TD : 110/80 mmhg Lila : 26
cm
Temperatur : 36,7 'c Nadi : 80 x/ menit RR : 23 x/menit KU : Baik
Kesadaran : Compos mentis
2. Pemeriksaan Head to toe

Kepala :
bentuk kepala : simetris
kebersihan : bersih
warna rambut : hitam

Mata :
kelopak mata : tidak odema
konjungtiva : An amenis
sklera : An ikterik

Telingga :
bentuk telingga : Simetris kanan dan kiri
kebersihan : tidak ada sekret

Mulut :
gigi : tidak ada karies

Leher :
tidak terdapat pembesaran kelendar tiroid dan kelenjar limfa
reflek menelan baik

Dada :
bentuk dada : simetris, tidak ada kelainan
payudara : tidak ada rasa nyeri dan benjolan, simetris kanan dan kiri pembesaran normal
nippel : menonjol
jantung : bunyi jantung normal (lub-dup) tidak terdengar mur-mur
paru-paru : bunyi paru-paru normal, tidak ada wheezing dan rochi

Punggung dan Pinggang : Londorsis dan tidak terdapat nyeri pinggang

Abdomen : pembesaran sesuai dengan usia kehamilan, tidak ada benjolan tanda kelainan dan
kontraksi belum ada

leopoid 1 : TFU pertengahan pusat PX (30 cm)

blm ada kontraksi, pada bagian atas fundus teraba bagian bulat, lunak dan tdak melenting (
bokong).
leopoid II :

bagian kiri perut ibu : teraba tahanan keras memanjang (punggung)

bagian kanan perut ibu : teraba bagian terkecil janin (ektremnitas janin)

leopoid III : bagian bawah perut ibu teraba bagian bulat, keras dan melenting (kepala)
leopoid IV : Konvergen
DJJ : 144x/menit
TBJ : (30-12)x155 = 2790 gram
Ekstermitas :
odema : tidak ada
ketegangan : tidak ada
kemerahan : tidak ada
varises : tidak ada
refleks patella : positif
Genetalia : Normal

3. Pemeriksaan laboratorium

 HB : 11,2 %
 protein urine : negatif
 glukosa urine : negatif
Assensmant (A)

 Diagnosa : G1P0A0, Usia kehamilan 32 minggu, janin tunngal hidup intrauterin letak
memanjang presentasi kepala.
 Masalah : tidak ada
 Kebutuhan

 Penyuluhan tentang nutrisi ibu hamil

 Penyuluhan tentang pola istirahat dan aktifitas
Planning (P)

1. jelaskan kondisi ibu dan janin saat ini

-TD : 110/80 mmhg, Nadi : 80x/menit, RR : 23x/menit. Suhu :36,7'c, DJJ :
144x/menit
ibu mengerti kondisinya dan janin saat ini dalam keadaan baik
2. Anjurkan ibu banyak istirahat dan mengurangi aktifitas berat
-menganjurkan ibu agar ibu meristirahat dan mengurangi aktifitas yang berat
ibu bersedia mengatur pola istirahat dan aktifitasnya
3. Berikan informasi mengenai kebutuhan nutrisi yang adekuat
-memberikan informasi mengenai pemenuhan nutrisi yang adekuat seperti konsumsi
sayur2an, buah-buahan dan lauk pauk.
ibu mengerti tentang kebutuhan nutrisi yang adekuat
4. Jelaskan pada ibu pentingnya senam hamil
-menjelaskan pada ibu pentingnya senam hamil yaitu untuk melemaskan otot-otot dan
berguna saat proses persalinan
ibu mengerti akan pentingnya senam hamil
5. Jelaskan pada ibu tentang bahaya kehamilan
-menjelaskan pada ibu tentang bahaya kehamilan seperti mata rabun, nyeri kepala
hebat, pendarahan, nyeri perut nganggat hebat,kaki dan tangan bengkak, gerakan janin
berkurang.
ibu mengerti tanda bahaya kehamilan
6. Jelaskan pada ibu tanda tanda persalinan
-menjelaskan pada ibu tanda-tanda persalinan
ibu mengerti tanda-tanda persalinan
 7. Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang
-menganjurkan ibu melakukan kunjungan ulang jika ada keluhan atau satu bulan
mendatang
ibu bersedia melakukan kunjungan ulang

B. PASIEN MENYUSUI

Subjektif :
Ny. T 24 tahun datang ke BPS W pada tanggal 17 September 2012 pukul 19:30 WIB,
kebangsaan Indonesia, islam, pekerjaan IRT, dengan bersuamikan Tn. K 25 tahun, islam,
kebangsaan Indonesia, wiraswasta, Ciseureuh Rt.09/03 NO.142 Purwakarta. Ibu datang
bersama suami. Ibu nifas hari ke-2 mengeluh payudaranya terasa panas, bengkak, dan nyeri
serta ASI belum keluar sejak bayi dilahirkan.
Data menstruasi : menarche 11 tahun, 30 hari, 2-3x ganti pembalut/hari, kadang-
kadang merasa dismenore, tidak teratur, lamanya 5 hari, sifat darah flek hitam kecoklatan, bau
khas dan menggumpal. Perkawinan syah 1 kali, umur 19 tahun saat menikah dengan suami
berumur 20 tahun, lamanya menikah sudah 5 tahun dan sudah dikaruniai 1 orang anak,
keadaannya hidup, sehat. Riwayat penyakit keluarga : tidak ada riwayat penyakit keluarga yang
menyertai dan penyakit apapun pada keluarga. Riwayat social : ibu makan 2-3 kali dalam sehari
dengan porsi yang bervariasi, dan minum ± 8 gelas/ hari atau 300cc.

Objektif :
Keadaan umum : baik TD : 120/70 mmHg
Kesadaran : composmentis R : 28x/menit
Suhu : 37,8 °C Nadi : 89x/menit

Pemeriksaan fisik :
Pada saat pemeriksaan Kepala terlihat rambut hitam, bersih, sedikit rontok dan tidak
berketombe. Muka terlihat tidak ada oedem. Mata terlihat conjungtiva merah muda, sklera
anikterik. Hidung terlihat bersih, tidak ada polip. Mulut dan gigi : mulut dan lidah bersih tidak
ada scorbut, gigi bersih tidak ada caries. Telinga terlihat simetris, bersih. Pada Leher tidak ada
pembesaran vena jugularis dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Dada terlihat simetris
kanan kiri, payudara membesar, bengkak dan merah mengkilap. Tidak terdengar bunyi ronchi
atau whezing, juga tidak terdengar mur-mur.
Pemeriksaan Abdomen :
 Tidak ada luka bekas operasi, tidak ada striae dan linea. Kandung kemih kosong dan
tidak adanya mules. TFU 3 jari bawah pusat, tidak nyeri tekan pada perut bagian bawah.
Pemeriksaan Anogenital :
Inspeksi :
Adanya bekas luka parut, tidak ada tumor, tidak adanya benjolan dan tumor, tidak
adanya varises. Adanya lendir keluar dari vagina (Lokia Rubra).

Pemeriksaan ekstermitas :
Tungkai simetris, reflex patella (+). Tidak oedema.

Assessment :
Diagnose : P1A0 postpartum 2 hari dengan bendungan ASI.
Masalah : Bendungan ASI
Kebutuhan : Penyuluhan tentang post natal breast care
Potensial masalah : Mastitis
Tindakan segera : untuk saat ini tidak ada tindakan segera

Planning :
1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu, yaitu: keadaan
ibu sedikit lemah, payudara terlihat bengkak dan merah mengkilap, terasa keras, panas dan
terdapat nyeri tekan pada payudara, tanda vital: TD 120/80 mmHg, nadi 89 x/menit, respirasi
24 x/menit, suhu 37,80C, TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi baik, jumlah lochea rubra normal
(± 50 cc), dan dari hasil pemeriksaan, ibu mengalami bendungan ASI. Hasil pemeriksaan sudah
diberitahukan kepada ibu dan ibu sudah mengetahui keadaannya.
2. Jelaskan tentang bendungan ASI yang ibu alami. Menjelaskan tentang bendungan ASI yang
ibu alami yaitu ASI yang tidak keluar karena adanya sumbatan saluran ASI sehingga kelenjar
ASI membesar/membengkak dan menyebabkan rasa nyeri serta ASI tidak keluar. Penjelasan
sudah disampaikan dan ibu sudah mengerti.
3. Beritahu ibu terjadinya bendungan ASI. Memberitahu ibu bahwa keluhan yang ibu rasakan
sekarang ini adalah pengaruh dari sumbatan ASI tersebut dan ibu akan diberikan pengobatan
untuk megurangi keluhan yang ibu rasakan. Penjelasan sudah diberikan dan ibu sudah
mengerti.
4. Berikan ibu pengobatan. Memberikan ibu pengobatan, yaitu:
a. Paracetamol 500 mg sebanyak 9 tablet dengan dosis 3 x sehari untuk mengurangi keluhan
demam dan nyeri pada payudara ibu
b. Amoxicilin 500 mg sebanyak 9 tablet dengan dosis 3 x sehari untuk mencegah infeksi lebih
lanjut (mastitis dan abses) pada payudara ibu
c. Vit C 3x1 untuk menjaga dan memperbaiki daya tahan tubuh ibu
d. Laktavit 500 mg sebanyak 6 tablet dengan dosis 2 x sehari untuk memperlancar produksi ASI.
Obat-obatan telah diberikan dan ibu sudah mengerti cara minum obat dan kegunaannya.
5. Beritahu ibu cara mengatasi keluhannya. Memberitahu ibu cara mengatasi keluhan yang ibu
rasakan, yaitu:
a. Sebelum menyusui, pijat payudara dengan lembut, mulailah dari luar kemudian perlahan-lahan
bergerak ke arah puting susu dan lebih berhati-hati pada area yang mengeras
b. Menyusui sesering mungkin dengan jangka waktu selama mungkin, susui bayi dengan
payudara yang sakit jika ibu kuat menahannya, karena bayi akan menyusui dengan penuh
semangat pada awal sesi menyususi, sehingga bisa mengeringkannya dengan efektif
c. Lanjutkan dengan mengeluarkan ASI dari payudara itu setiap kali selesai menyusui jika bayi
belum benar-benar menghabiskan isi payudara yang sakit tersebut.
d. Tempelkan handuk halus yang sudah dibasahi dengan air hangat pada payudara yang sakit
beberapa kali dalam sehari (atau mandi dengan air hangat beberapa kali), lakukan pemijatan
dengan lembut di sekitar area yang mengalami penyumbatan kelenjar susu dan secara perlahan-
lahan turun ke arah puting susu
e. Kompres dingin pada payudara di antara waktu menyusui.
f. Pakai bra yang dapat menyangga payudara
Ibu sudah mengerti dan berjanji akan melakukannya.
6. Ajarkan kepada ibu cara perawatan payudara. Mengajarkan kepada ibu cara perawatan/masase
payudara, yaitu:
Dengan tangan yang sudah dilicinkan dengan minyak lakukan pengurutan 3 macam cara :
a. Tempatkan kedua telapak tangan diantara ke 2 payudara kemudian urut keatas, terus
kesamping, kebawah dan melintang hingga tangan menyangga payudara, kemudian lepaskan
tangan dari payudara.
b. Telapak tangan kiri menopang payudara kiri dan jari-jari tangan saling dirapatkan, kemudian
sisi kelingking tangan kanan mengurut payudara dari pangkal ke arah puting, demikian pula
payudara kanan.
c. Telapak tangan menopang payudara pada cara ke-2 kemudian jari tangan kanan dikepalkan
kemudian buku-buku jari tangan kanan mengurut dari pangkal ke arah puting.
Ibu sudah mengerti dan berjanji akan melakukannya.
7. Ajarkan ibu teknik dan posisi menyusui yang baik. Mengajarkan ibu teknik dan posisi
menyusui yang baik, yaitu:
a. Usahakan pada saat menyusui ibu dalam keadaan tenang. Hindari menyusui pada saat keadaan
haus dan lapar oleh karena itu dianjurkan untuk minum segelas air /secukupnya sebelum
menyusui
b. Memasukkan semua areola mamae kedalam mulut bayi
c. Ibu dapat menyusui dengan cara duduk atau berbaring dengan santai dan dapat menggunakan
sandaran pada punggung
d. Sebelum menyusui usahakan tangan dan payudara dalam keadaan bersih
e. Payudara dipegang dengan ibu jari di atas, jari yang lain menopang di bawah (bentuk C) atau
dengan menjepit payudara dengan jari telunjuk dan jari tengah (bentuk gunting) dibelakang
areola
f. Berikan ASI pada bayi secara teratur dengan selang waktu 2-3 jam atau tanpa jadwal (on
demand) selama 15 menit. Setelah salah satu payudara mulai terasa kosong, sebaiknya ganti
menyusui pada payudara yang satunya
g. Setelah selesai menyusui oleskan ASI ke payudara, biarkan kering sebelum kembali memakai
bra, langkah ini berguna untuk mencegah lecet pada puting
h. Sendawakan bayi tiap kali habis menyusui untuk mengeluarkan udara dari lambung bayi
supaya bayi tidak kembung dan muntah
Ibu sudah mengerti dan berjanji akan melakukannya.
8. Ajarkan ibu cara memeras ASI untuk mengosongkan payudara. Mengajarkan ibu cara
memeras ASI untuk mengosongkan payudara, yaitu :
a. Ibu mencuci tangan hingga bersih
b. Duduk atau berdiri dengan nyaman dan pegang cangkir atau mangkok bersih dan dekatkan
pada payudara
c. Letakan ibu jari diatas puting dan areola dan jari telunjuk pada bagian bawah puting dan areola
bersamaan dengan ibu jari dan jari lain menopang payudara
d. Tekan ibu jari dan telunjuk sedikit ke arah dada, jangan terlalu kuat agar tidak menyumbat
aliran susu
e. Kemudain tekan sampai berada di sinus laktiferus yaitu tenpat tampungan ASI dibawah areola
f. Tekan dan lepas, kemudian tekan dan lepas kembali. Kalau teraba sakit berarti tekniknya
salah. ASI akan mengalir terutama bila refleks oksitosinnya aktif.
Ibu mengerti dan berjanji akan melakukannya.
9. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi sayuran hijau dan makanan yang bergizi untuk
memperbanyak dan memperlancar ASI, misalnya daun katuk, bayam dan lain-lain. Ibu sudah
mengerti dan berjanji akan melakukannya.
10. Anjurkan ibu banyak beristirahat. Menganjurkan ibu banyak beristirahat, ibu dapat beristirahat
dan tidur pada saat bayi tidur. Selain itu ibu juga jangan terlalu bekerja berat. Serta,
 mengingatkan ibu untuk selalu menjaga kebersihan diri, terutama di daerah payudara. Ibu
mengerti dan berjanji akan melakukannya.
11. Jelaskan pada ibu manfaat menyusui dapat memperlancar produksi ASI. Menjelaskan pada ibu
manfaat menyusui dapat memperlancar produksi ASI, mendekatkan hubungan batin ibu dan
bayi serta mengurangi resiko kanker payudara. Penjelasan sudah diberikan dan ibu sudah
mengerti.
12. Dokumentasikan asuhan yang diberikan dalam bentuk SOAP. Mendokumentasikan asuhan
yang diberikan dalam bentuk SOAP. Asuhan yang diberikan telah di dokumentasikan dalam
bentuk SOAP.

C. PASIEN BAYI DAN ANAK