FORMULIR PENGUMPULAN DATA PERUMAHAN NON KEDINASAN

Pengembang :
Lokasi :
Type :
DATA TANAH

1. Luas Tanah : m² 2. Bentuk : 3. Lebar Depan : m

4. Lebar Jalan : m 5. Kontur : 6. Jenis Hak :

7. Fasilitas Yang Disediakan Pengembang : 8. Alternatif Aksesibilitas :

9. Unit DJP Terdekat : 10. Perkiraan Serah Terima Unit :

11. Pembelian Kavling Siap Bangun : ( Ya / Tidak ) 12. Harga Kelebihan Tanah : /m²

13. Harga : ( Jual Beli / Penawaran ) 14. Harga termasuk AJB, BPHTB dan Balik Nama : ( Ya / Tidak )

15. Informasi Lainnya :

DATA BANGUNAN

1. Luas Bangunan : m² 2. Tahun Dibangun : 3. Daya Listrik : Watt

4. Pondasi 5. Struktur 6. Dinding

Konstruksi : Material :
Sloof : Pelapis :
Kolom :
Ring Balok :
Struktur Lainnya :
Jenis :
Material :

7. Atap 8. Lantai 10. Mekanikal Elektrikal

9. Kusen 11. Sanitasi dan Plumbing

Material :
Penutup : Pintu :
Rangka : Jendela :
Langit-langit :

15. Informasi Lainnya ………………….. , …………………. 2019

Nama Petugas Tanda Tangan

1. ………………………………………. ………………..

2. ………………………………………. ………………..