PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

DINAS KESEHATAN KAB. FLORES TIMUR

UPT PUSKESMAS NAGI
Jln.

INSTRUMEN KAJI BANDING

I. INSTRUMEN KAJI BANDING TERKAIT KEBIJAKAN – KEBIJAKAN

NO. ITEM INSTRUMEN FAKTA HASIL

KAJI BANDING
A. ADMEN
B.1 KEBIJAKAN – KEBIJAKAN
1. Apakah ada SK tentang jenis – jenis √
pelayanan sesuai prioritas.
2. Apakah ada SK tim perencana tingkat √
puskesmas.
3. Apakah ada SK penetapan indikator – indikator √
dan target kinerja puskesmas (baik admin,
UKM dan UKP)
4. Apakah ada RUK dan RPK tahunan dan 5 √
tahun
B. 2 KEBIJAKAN – KEBIJAKAN
1. Apakah ada SK izin operasional puskesmas √
2. Apakah ada SK tentang penetapan √
penanggung jawab program
3. Apakah ada SK tentang persyaratan √
kompetensi tiap – tiap jabatan yang ada di
puskesmas
4. Apakah ada SK tentang struktur organisasi √
5. Apakah ada SK tentang penanggung jawab √
UKM dan UKP
6. Apakah ada SK kepala Puskesmas tentang √
komunikasi internal
7. Apakah ada SK tentang Visi, Misi, tujuan dan √
tata nilai di Puskesmas
8. Apakah ada SK tentang pengendalian √
dokumen ( tata naskah)
9. Apakah ada SK penetapan penanggung jawab √
inventaris barang di puskesmas
10. Apakah ada SK kepala puskesmas tentang √
kewajiban mengikuti program orientasi bagi
kepala puskesmas, penanggung jawab
program dan pelaksana kegiatan yang baru
11. Apakah ada SK kepala puskesmas tentang √
pendelegasian wewenang dengan kriteria yang
jelas
12. Apakah ada SK kepala puskesmas tentang √
penerapan manajemen resiko hasil
pelaksanaan resiko, analisis resiko,
indentifikasi resiko , analisis pencegahan
resiko
13. Apakah ada SK dan uraian tugas dan √
tanggumg jawab pengelola keuangan.
14. Apakah ada SK pengelola informasi dengan √
uraian tugas dan tanggung jawab.
15. Apakah ada SK kepala puskesmas tentang √
hak dan kewajiban sasaran program dan
pasien pengguna pelayanan puskesmas
16. Apakah ada SK kepala puskesmas dan √
 kesepakatan tentang peraturan internal
17. Apakah ada SK kepala puskesmas tentang √
penyelenggaraan kontrak/ perjanjian kerja
sama dengan pihak ketiga, SK penetapan
pengelola kontrak kerja.

B. 3 KEBIJAKAN – KEBIJAKAN
1. Apakah ada SK penanggung jawab √
manajemen mutu
2. Apakah ada SK kepala puskesmas tentang √
kebijakan mutu
3. Apakah ada SK kepala puskesmas tentang √
penetapan indikator mutu dan kinerja
puskesmas

B. B.4 KEBIJAKAN – KEBIJAKAN

1. Apakah ada SK tentang media komunikasi √
yang digunakan untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
2. Apakah ada SK tentang media komunikasi √
yang digunakan untuk komunikasi yang
digunakan untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau sasaran kegitan
UKM
3. Apakah ada SK kepala puskesmas tentang √
indikator dan target pencapaian kinerja UKM

B. 5 KEBIJAKAN – KEBIJAKAN
1. Apakah ada SK persyaratan kompetensi √
penanggung jawab UKM puskesmas
2. Apakah ada SK penetapan penanggung jawab √
UKM
3. Apakah ada SK kepala puskesmas tentang
kewajiban mengikuti program orientasi
4. Apakah ada SK kepala puskesmas tentang -
kewajiban penanggung jawab UKM
Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi
PSM
5. Apakah ada SK kepala puskesmas tentang -
kajian ulang uraian tugas.
6. Apakah ada SK kepala puskesmas tentang √
mekanisme komunikasi dan koordinasi
program
7. Apakah ada SK kepala puskesmas tentang √
peraturan kebijakan dan prosedur – prosedur
yang digunakan sebagi acuan dalam pengelola
dan pelaksana UKM
8. Apakah ada SK kepala puskesmas tentang √
monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM
puskesmas.
9. Apakah ada SK evaluasi kinerja UKM √
10. Apakah ada SK Hak dan Kewajiban sasaran √
11. Apakah ada SK aturan, tata nilai dan budaya √
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas

B. 6 KEBIJAKAN – KEBIJAKAN
1. Apakah ada SK kepala puskesmas tentang √
peningkatan kinerja
2. Apakah ada SK kepala puskesmas tentang √
tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
3. Apakah ada SK kepala puskesmas tentang √
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
C. UKP
B. 7 KEBIJAKAN – KEBIJAKAN
1. Apakah ada SK kepala puskesmas tentang √
hak dan kewajiban pasien yang didalamnya
memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan
jika dimungkinkan (informed choice)
2. Apakah ada SK kepala puskesmas tentang √
penggunaan dan pemberian obat dan cairan
intravena
3. Apakah ada SK dan SOP identifikasi dan √
penanganan keluhan
4. Apakah ada SK kepala puskesmas yang √
mewajibkan penulisan dalam rekam medis
5. Apakah ada SK tentang jenis – jenis anastesi √
lokal yang dapat dilakukan di puskemas
6. Apakah ada SK tentang tenaga kesehatan √
yang mempunyai kewenangan untuk
melakukan anastesi local
7. Apakah ada SK tentang penetapan √
penanggung jawab dalam pemulangan pasien

B. 8 KEBIJAKAN – KEBIJAKAN
1. Apakah ada SK tentang jenis – jenis √
pemeriksaan laboratorium yang tersedia SOP
pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan
laboratorium
2. Apakah ada SK tentang waktu penyampaian √
hasil pemeriksaan laboratorium
3. Apakah ada SK tentang waktu penyampaian √
hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien
urgen (cito)
4. Apakah ada SK tentang jenis reagensia √
esensial dan bahan lain yang harus tersedia
5. Apakah ada SK tentang menyatakan kapan √
reagensia tidak tersedia (batas buffer stock
untuk melakukan order)
6. Apakah ada SK tentang nilai yang menjadi √
hasil rujukan pemeriksaan laboratorium
7. Apakah ada SK tentang pengendalian mutu √
labortorium
8. Apakah ada SK dan SOP tentang penyediaan √
obat yang menjamin ketersediaan obat
9. Apakah ada SK tentang penanggung jawab √
pelayanan obat
10. Apakah ada SK tentang persyaratan tugas √
yang berhak memberi resep
11. Apakah ada SK tentang persyaratan petugas √
yang berhak menyediakan obat
12. Apakah ada SK tentang penanganan obat √
kadaluarsa atau rusak.
13. Apakah ada SK tentang penanggung jawab √
tindak lanjut pelaporan
14. Apakah ada SK dan SOP tentang penyediaan √
obat – obatan emergency di unit kerja daftar
obat emergency di unit pelayanan
15. Apakah ada SK dan SOP tentang penyimpana √
obat emergency di unit pelayanan
16. Apakah ada SK tentang standarisasi kode √
klasifikasi diagnoasis terminologi yang
digunakan
17. Apakah ada SK dan SOP tentang Akses √
terhadap rekam medis
18. Apakah ada SK tentang pelayanan rekam √
medis dan metode identifikasi
19. Apakah ada SK tentang pelayanan rekam √
medis memuat tentang sistem pengkodean
 penyimpanan dokumentasi rekam medis
20. Apakah ada SK tentang pelayanan rekam √
medis memuat kebijakan penyimpanan masa
retensi rekam medis
21. Apakah ada SK tentang isi rekam medis √
22. Apakah ada SK tentang penanggung jawab √
pengelolaan keamanan lingkungan fisik
puskesmas
23. Apakah ada SK dan SOP memisahkan alat √
yang bersih dan alat yang kotor alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak
siap pakai) serta alat – alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
24. Apakah ada SK tentang keterlibatan petugas √
pemberian pelayanan klinis dalam peningkatan
mutu klinis
25. Apakah ada SK tentang pemberian √
kewenangan jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhi persyaratan bukti
pemberian kewenangan khusus pada petugas.

B. 9 KEBIJAKAN – KEBIJAKAN
1. Apakah ada SK tentang kewajiban tenaga
klinis dalam peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
2. Apakah ada SK tentang indikator mutu layanan
klinis
3. Apakah ada SK tentang sasaran – sasaran
keselamatan pasien
4. Apakah ada peningkatan mutu puskesmas
dalam keselamatan pasien memuat kewajiban
semua pihak yang terlibat dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien dengan uraian tugas
berdasarkan peran dan fungsi masing –
masing dalam tim
5. Apakah ada SK tentang pembentukan tim
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, uraian tugas program tim
6. Apakah ada SK dan SOP tentang
penyampaian informasi hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

II. INSTRUMEN KAJI BANDING TERKAIT PEDOMAN EKSTERNAL YANG

DIGUNAKAN

NO. ITEM INSTRUMEN FAKTA KAJI BANDING

ADMEN
Pedoman Mini Lokakarya Puskesmas (
Kemenkes RI)
Permenkes RI Nomor 75 tentang Puskesmas √
Lampiran Permenkes RI Nomor 75 tentang √
Puskesmas
Pedoman standar dan kompetensi tenaga
kesehatan
Pedoman Pengelolaan Keuangan Program Dari
Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
Peraturan tentang pengelolaan barang dan
bahan berbahaya
SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
tentang SPM
 Pedoman (Manual) Mutu
Pedoman Pengelolaan Mutu
Pedoman Pelayanan Klinis Puskesmas
Pedoman Pendidikan Pasien
Pedoman Pelayanan Laboratorium
Pedoman Pelayanan Obat
Pedoman Pelayanan Rekam Medis
Pedoman Kerja untuk setiap pelayanan UKM dan
UKP Puskesmas

III. INSTRUMEN KAJI BANDING TERKAIT KERANGKA ACUAN YANG

DISYARATKAN

NO. ITEM INSTRUMEN FAKTA KAJI BANDING

ADMEN/ UKM/ UKP

Kerangka acuan identifikasi kebutuhan √
masyarakat akan upaya/ pelayanan puskesmas
Kerangka acuan upan balik masyarakat √
Kerangka acuan penilaian kinerja puskesmas √
Kerangka acuan penilaian kinerja penanggung √
jawab dan pelaksana berdasarkan uraian tugas
Kerangka acuan kegiatan orientasi karyawan √
Kerangka acuan penilaian akuntabilitas/ kinerja √
pimpinan
Kerangka acuan rencana kaji banding √
Kerangka acuan pemberdayaan masyarakat
Kerangka acuan peran lintas program dan lintas -
sector dalam program/ upaya puskesmas
Kerangka acuan program keselamatan √
laboratorium
Kerangka acuan program keselamatan pasien √
Kerangka acuan tiap program/ UKM √

IV. INSTRUMEN KAJI BANDING TERKAIT ARSIP IMPLEMENTASI YANG

DIPERSYARATAN

V. INSTRUMEN KAJI BANDING TERKAIT SOP YANG DIPERSYARATAN

Larantuka,
Kepala UPT Puskesmas Nagi

Apolonia Layu,AMd.Kep
NIP. 19670209 198803 2 011