BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 PENGKAJIAN
a. Usia : terjadi pada semua umur.
b. Jenis kelamin : laki-laki perempuan beresiko terkena.
c. Pekerjaan : bekerja di lingkungan yang banyak bahan
kimia.
d. Keluhan utama
Demam tinggi beberapa hari
e. Riwayat penyakit sekarang
a) Sesak nafas
b) Nyeri dada
c) Demam
f. Riwayat kesehatan masa lalu
a) Pasien peminum alkohol
b) Infeksi saluran paernafasan atas
g. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga memiliki penyakit yang sama
dengan pasien.
h. Pemeriksaan fisik
a) B1 :
 Batuk tak efektif
 Bunyi nafas ronchi
 RR meningkat
 Penggunaan otot bantu napas
 SaO2 menurun

b) B2 :
 Takikardi
 TD meningkat

14
  Kulit kemerahan
 CRT > 3 detik
 Sianosis
 Akral hangat
c) B3 :
 Nyeri dada
 Raut wajah kesakitan
 Skala nyeri 7
d) B4 : tidak ada masalah
e) B5 :
 Kehilangan nafsu makan,mual/muntah
 Anoreksia
 BB menurun
f) B6 :
 Kelemahan
 Keterbatasan aktivitas
 Penurunan toleransi aktivitas

3.2 Analisa data

No. Data Etiologi Masalah
1. Ds : klien mengeluh Peningkatan sel Ketidakefektifan
tidak bisa batuk. goblet bersihan jalan
Do : nafas
- Bunyi nafas Akumulasi sekret
ronchi
- Batuk tidak Hipersekresi
efektif Ronchi
- RR meningkat Merangsang batuk

- Nadi meningkat Ketidakefektifan

- Penggunaan otot bersihan jalan

bantu nafas nafas

15
2. Ds : klien mengeluh Tekanan Gangguan
sesak. intratorakal pertukaran gas
Do : Lumen menyempit
- RR meningkat Ekspirasi terhalang
- HR >100 x/mnt Tekanan gas
- Dispnea intrapleural dan

- SaO2 menurun alveolar meningkat

- Sianosis Gangguan difusi

- Penggunaan otot O2 dan CO2

bantu nafas Sesak nafas

Gangguan
Pertukaran gas
3. Ds : klien mengeluh Kerusakan jaringan Nyeri akut
pusing Deagumulasi sel
Do : mast
- Raut wajah Merangsang
kesakitan nosireseptor
P : infeksi di parenkim Bradikinin
paru Impuls ke medula
Q : infeksi di parenkim spinalis
R : dada Thalamus
S : skala nyeri 7 Impuls ke cortex
T : hilang timbul cerebri
- RR meningkat Interpretasi nyeri
- Nadi meningkat Nyeri akut
4. DS : klien mengatakan Gangguan difusi Ketidakefektifan
nyeri di seluruh bagian O2 dan CO2 perfusi jaringan
tubuh Hipoksia perifer
DO : Sianosis
- Sianosis Ketidakefektifan
- Nadi meningkat perfusi jaringan
- CRT > 3 detik perifer

16
5. Ds : Klien mengatakan Peningkatan Nutrisi kurang dari
tidak nafsu makan produksi sputum kebutuhan tubuh
karena sesak nafas dan Batuk tak efektif
terganggu dahak yang Sekret tertelan
tertelan Sekret masuk
Do : lambung
- Mual Akumulasi sputum
- Muntah di asam lambung
A : penurunan BB 10- Kompensasi
20% dari BB lambung dengan
sebelumnya menyeimbangkan
TB = 165cm asam basa
B : Albumin= < 3,5g/dl Mual/muntah
HB= <10 Anoreksia
C : pasien Mual, muntah Nutrisi kurang
D : px menghabiskan 5 dari kebutuhan
sendok tubuh
6. Ds : klien mengeluh Obstruksi lumen Hipertermi
badannya menggil Merangsang
Do : pirogen oleh
- Suhu : suhu > 37,5˚C leukosit
- Akral teraba hangat Merangsang
- Kulit kemerahan makrofag
- Nadi meningkat Mengeluarkan as.
- Ruam menggigil Archidonat
Rangsangan sel
point
Prostaglandin
Demam dan
menggigil
Hipertermi
7. DS : klien mengeluh Gangguan difusi Intoleransi

17
 sulit untuk beraktivitas O2 dan CO2 aktivitas
sendiri Hipoksia
DO : Suplai O2 ke otot
- Tampak aktivitas menurun
klien di bantu Kelemahan otot
- Klien tampak sesak Tidak dapat
saat beraktivitas melakukan
- Klien tidak ingin aktivitas
beraktivitas Intoleransi
- Klien tmpak gelisah aktivitas
- HR tidak normal

3.3 Diagnosa keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
penumpukan sputum ditandai dengan klien mengeluh tidak bisa
batuk, bunyi nafas ronchi, batuk tidak efektif, RR meningkat, nadi
meningkat, penggunaan otot bantu nafas.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan difusi O2
dan CO2 ditandai dengan klien mengeluh sesak, SaO2 menurun,
sianosis, RR meningkat, HR > 100 x/menit, dispnea, penggunaan
otot bantu nafas.
3. Nyeri akut berhubungan dengan iinflamasi sel ditandai dengan klien
mengeluh pusing, raut wajah kesakitan, P : infeksi di parenkim
paru, Q : ditusuk-tusuk, R : dada, S : skala nyeri 7, T : hilang timbul,
RR meningkat, Nadi meningkat.
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan suplai
oksigen ke perifer menurun ditandai dengan klien mengatakan nyeri
di seluruh bagian tubuh, Sianosis, Nadi meningkat, akral, CRT > 3
detik.
5. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia,
mual muntah sekunder akibat pneumonia ditandai dengan Klien
mengatakan tidak nafsu makan karena sesak nafas dan terganggu

18
 dahak yang tertelan, Mual dan Muntah, A : penurunan BB 10-20%
dari BB sebelumnya, TB = 165cm, B : Albumin= < 3,5g/dl, HB=
<10, C : pasien Mual, muntah, D : px menghabiskan 5 sendok.
6. Hipertermi berhubungan dengan inflamasi jaringan sekunder akibat
pneumonia ditandai dengan klien mengeluh badannya menggigil ,
Suhu > 37,5˚C, akral teraba hangat, kulit kemerahan, nadi
meningkat, ruam menggigil.
7. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan suplai okesigen ke otot
menurun ditandai dengan klien mengeluh sulit untuk beraktifitas
sendiri, tampak aktivitas klien di bantu, Klien tampak sesak saat
beraktivitas, Klien tidak ingin beraktivitas, Klien tmpak gelisah, HR
tidak normal.

19